Extracción de cataratas con facoemulsificación y lente intraocular de cámara posterior

Abstract

La catarata es una de las principales causas de ceguera tratable en el mundo. Aunque hay una diferencia significativa en el acceso a la atención quirúrgica en los países en desarrollo frente a los países industrializados, la catarata es un factor importante que contribuye a la discapacidad visual en ambos. El diagnóstico de la catarata se realiza mediante la evaluación de la agudeza visual, la discapacidad visual y la biomicroscopía con lámpara de hendidura. Las indicaciones comunes para la cirugía incluyen la dificultad con el deslumbramiento, la conducción nocturna, la disminución de la mejor visión corregida que afecta a la visión de lejos y/o de cerca, y el deterioro de la visión de la retina que impide el tratamiento necesario. En Estados Unidos, el estándar para la extracción de cataratas se ha convertido en la facoemulsificación. El artículo demuestra y revisa la técnica de extracción de cataratas mediante facoemulsificación con implantación de lente intraocular utilizando la técnica de «divide y vencerás».

Resumen de casos

Historia enfocada

Los pacientes con cataratas visualmente significativas informarán de algún tipo de deterioro visual o funcional debido a una pérdida de agudeza visual. Esto puede ser tan simple como una disminución de la agudeza visual mejor corregida de lejos y/o de cerca, o puede ser una pérdida más sutil de la función, como la necesidad de más luz para la lectura, la dificultad con la conducción nocturna, el aumento del deslumbramiento con los faros que se aproximan, o el deslumbramiento solar cuando se conduce cuando el sol está bajo en el horizonte. La información crítica aquí reside en documentar una disminución o pérdida del funcionamiento diario. Esta es la indicación para la intervención quirúrgica.

Examen

Agudeza visual

• Comprobar la agudeza visual del paciente con la corrección actual.
• La punción puede dar una referencia rápida sobre si la refracción puede ser beneficiosa o no.
• Manifestar la refracción para conseguir la mejor agudeza visual corregida.

Prueba de deslumbramiento

• La prueba de agudeza de brillo (BAT) se utiliza para demostrar el deslumbramiento.
• Esta prueba es útil para documentar el deterioro visual con deslumbramiento en pacientes que tienen una buena agudeza visual mejor corregida.

Agudímetro potencial (PAM)

• Es una prueba útil en pacientes con enfermedades oculares comórbidas para ayudar a aconsejar a los pacientes con respecto al resultado potencial de la visión después de la operación.

Percepciones de la lámpara

• Los párpados y los anexos deben examinarse para detectar cualquier signo de blefaritis, que debe tratarse antes de la operación. Esto también dará pistas sobre cualquier problema anatómico que pueda afectar a la exposición quirúrgica.
• Se debe evaluar la conjuntiva. Esto puede afectar a la posición de la incisión corneal, ya que puede haber cambios posquirúrgicos de la cirugía de glaucoma, o pterigión que puede limitar el acceso al limbo corneal.
• El examen de la córnea debe centrarse en la evidencia de cirugía corneal previa (cirugía refractiva o procedimientos de trasplante). Busque cualquier cicatriz u opacidad de la cirugía, traumatismo o infección que pueda dificultar la visión quirúrgica. Además, busque cualquier signo de distrofia que pueda afectar al resultado refractivo, así como predisponer a la descompensación endotelial en el postoperatorio.
• La profundidad de la cámara anterior puede darle una idea de cuánto espacio tendrá para trabajar. Los ojos cortos con cámaras poco profundas tendrán una facoemulsificación ligeramente más posterior para limitar el daño endotelial.
• El iris debe ser evaluado para la dilatación de la pupila, los defectos de transiluminación y el material de pseudoexfoliación. Estos son importantes para la evaluación de la exposición quirúrgica, así como la posible pérdida de estabilidad del complejo de la lente capsular. La observación de cualquier signo de traumatismo, compromiso zonular y/o mala dilatación ayudará a la planificación quirúrgica. El cirujano puede decidir disponer de dispositivos especiales para facilitar la cirugía, incluyendo ganchos de iris, anillos de malyugin, ganchos capsulares, anillos de tensión capsular y segmentos.
• Se debe evaluar la opacidad del cristalino. También se debe evaluar la cápsula y el soporte zonular. Buscar el centrado del cristalino. Evaluar la estabilidad del cristalino. Hay que centrarse en cualquier signo de violación o compromiso capsular. Esto puede ser congénito, traumático o iatrogénico. Lo mismo ocurre con la pérdida zonular. La presencia de cualquiera de estos factores puede afectar al enfoque quirúrgico. En pacientes con una alteración significativa, la lensectomía de la pars plana puede ser el enfoque más seguro.
• Se debe realizar un examen dilatado. Esto ayudará a facilitar la evaluación del cristalino. También es importante la evaluación de la retina y el nervio óptico. Esto ayudará a determinar si hay otras enfermedades que están afectando a la visión, y si la cirugía de cataratas sería beneficiosa o si puede ser necesario otro tratamiento.

Estudios de imagen

• Topografía corneal- Esto es útil para la evaluación del astigmatismo corneal preoperatorio. La planificación quirúrgica del tratamiento del astigmatismo se basa en estas imágenes.
• Biometría (IOL master)- Se miden la queratometría, la profundidad de la cámara anterior, la relación blanco-blanco y la longitud axial, y se calculan las potencias de las lentes intraoculares.
• B-scan- En los casos de cataratas maduras que dificultan la visión de la retina. Esto permite una evaluación general de la anatomía de la retina. ¿Hay un desprendimiento de retina o una masa presente?
• Microscopía especular- Se puede realizar en casos de disfunción endotelial para evaluar el endotelio antes de la cirugía.

En este caso, hay menos de 1 dioptría de astigmatismo corneal oblicuo en ambos ojos. Esto corrobora bien con la queratometría de la biometría. En este caso, se podrían utilizar incisiones relajantes de la córnea para controlar el astigmatismo. El paciente ha optado por renunciar al tratamiento del astigmatismo.

Historia natural

• Si no se trata, la catarata conducirá a la pérdida progresiva de la visión y a la ceguera.

Opciones de tratamiento

• Si la catarata es visualmente significativa, las opciones de tratamiento son limitadas. La intervención quirúrgica es necesaria para restablecer la visión.

Razón del tratamiento en este caso

• La facoemulsificación mediante divide y vencerás tiene la ventaja de ser una técnica universal que puede utilizarse para todos los grados y tipos de catarata.
• Se debe tener especial consideración en los casos de esclerosis nuclear densa y madura, zonulopatía, subluxación del cristalino o cualquier caso con una visión limitada del segmento anterior.

Topografía corneal

(Haga clic para ampliar)

Complicaciones postoperatorias potenciales

Las complicaciones postoperatorias potenciales incluyen las siguientes condiciones:

• Edema corneal
• Desprendimiento de la membrana de Descemet
• Astigmatismo inducido
• Quemadura de la herida corneal
• Fuga de la herida
• Epitelio
• Síndrome del segmento anterior tóxico (TASS)
• Síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS)
• Iridodiálisis
• Ciclodiálisis
• Síndrome de Urrets-Síndrome de Zavalia
• Presión intraocular elevada
• Glaucoma maligno
• Material del cristalino retenido
• Ruptura capsular
• Prolapso vítreo
• Complicaciones de la LIO (descentración y dislocación, captura pupilar, síndrome de bloqueo capsular, síndrome de uveítis-glaucoma-hifema, queratopatía bullosa pseudofáquica, potencia incorrecta de la LIO, deslumbramiento de la LIO, opacificación de la LIO)
• Fibrosis capsular anterior y fimosis
• Opacificación capsular posterior
• Hemorragia (hemorragia retrobulbar-complicación por anestesia retrobulbar, derrame supracoroidal, hemorragia supracoroidal expulsiva, hifema)
• Uveítis crónica postoperatoria
• Endoftalmitis
• Edema macular cistoide
• Toxicidad lumínica retiniana
• Infarto macular
• Desprendimiento desprendimiento de retina

Discusión

La cirugía de la catarata ha experimentado un avance considerable en las últimas décadas que ha mejorado la seguridad y la eficacia del procedimiento. Esto ha sido impulsado por un movimiento progresivo hacia la disminución del trauma quirúrgico en el ojo. La cirugía moderna de la catarata ha pasado de las técnicas de gran incisión, como la extracción intracapsular de la catarata, a la extracción extracapsular de la catarata y, actualmente, a la facoemulsificación de pequeña incisión.1 La cirugía de la catarata se ha convertido en un procedimiento quirúrgico excepcionalmente seguro y exitoso. Múltiples estudios de gran envergadura han demostrado una agudeza visual postoperatoria mejor corregida de 20/40 o superior en el 85,5-89% de todos los pacientes, y en el 94,7-96% de los pacientes sin comorbilidades oculares preoperatorias. El 95% de los pacientes estaban satisfechos con el resultado de su cirugía.2-4 Sin embargo, siguen existiendo retos en cuanto a la reproducibilidad de la capsulotomía, el uso de ultrasonidos y sus efectos en el endotelio corneal, así como las complicaciones capsulares. A medida que se ha reducido el riesgo de complicaciones intraoperatorias significativas, las expectativas de resultados visuales han seguido aumentando. La cirugía de cataratas y la cirugía refractiva están cada vez más vinculadas, ya que los resultados se basan en la expectativa de emetropía.

La cirugía de cataratas sigue evolucionando, pasando de la cirugía manual a las técnicas impulsadas por la tecnología. Un salto importante fue la llegada de la facoemulsificación por el doctor Charles Kelman en la década de 1960. En la década de 1990, la facoemulsificación se había convertido en el estándar de la cirugía de cataratas en los países desarrollados. Los perfeccionamientos de la facoemulsificación han seguido mejorando los resultados y reduciendo las complicaciones. La cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo es la tecnología más reciente que se ha incorporado al uso de la cirugía de cataratas. Los beneficios potenciales de la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo incluyen la capsulotomía reproducible, la reducción del tiempo de ultrasonido y las incisiones corneales reproducibles. Se ha demostrado una reducción significativa del tiempo de ecografía. También se ha demostrado que el láser de femtosegundo ha mejorado la precisión y la reproducibilidad de la capsulotomía y las incisiones corneales. La reproducibilidad de las incisiones corneales es especialmente valiosa en el contexto del control del astigmatismo.5-8 Los beneficios previstos de estas características son mejorar el tiempo de recuperación del paciente, reducir las complicaciones y ayudar a conseguir mejores resultados refractivos.

A medida que las técnicas de cataratas han mejorado, también lo han hecho las expectativas de una rápida recuperación postoperatoria, así como los resultados refractivos inmediatos. La mejora de la biometría ha aumentado la previsibilidad de los resultados de la cirugía de cataratas. La aberrometría intraoperatoria ha sido una gran ayuda para la precisión de la selección de la LIO, especialmente en ojos con cirugía queratorrefractiva previa.9 Esta predictibilidad es fundamental cuando se consideran las expectativas refractivas tanto de los pacientes de cataratas tras la cirugía refractiva como de los pacientes de cirugía combinada de cataratas y refractiva que esperan resultados inmediatos.

El ojo emétrope con adaptación a la presbicia se ha convertido en el objetivo de muchos pacientes. Aunque todavía hay espacio para que esta tecnología madure, la tecnología actual es capaz de conseguirlo para muchos pacientes. El astigmatismo puede tratarse en el momento de la cirugía con cirugía en el eje, incisiones relajantes en la córnea o lentes intraoculares tóricas.10-13 La presbicia puede tratarse con LIOs de monovisión, multifocales o acomodativas.14-15 Estas lentes intraoculares avanzadas han proporcionado a los pacientes la capacidad de funcionar con mayor libertad del uso de la corrección de gafas para la mayoría de sus tareas diarias. Los avances en la tecnología de las LIO seguirán impulsando el deseo de independencia de las gafas en el postoperatorio.

Equipo

• Topógrafo corneal- Zeiss Atlas 9000
• Biometría- Zeiss IOL Master
• Facoemulsificador- Alcon Infiniti Vision System

Configuración

• Escultura: Irrigación: 95 cm, Torsión: 100 (Lineal), Vacío: 90 mmHg (Lineal), Aspiración: 22 cc/min (Fijo)
• Cuadrante: Irrigación: 100 cm, Torsión: 100 (Lineal), Vacío: 350 mmHg (Fijo), Aspiración: 40 cc/min (Lineal)
• Epinúcleo: Irrigación: 95 cm, Torsional: 95 (Lineal), Vacío: 300 mmHg (Lineal), Aspiración 30 cc/min (Lineal)
• Cortex: Irrigación: 100 cm, Vacío 500 mmHg (Lineal), Aspiración: 35 cc/min (Lineal)
• Pulido: Irrigación: 95 cm, Vacío 10 mmHg (Lineal), Aspiración: 6 cc/min (Lineal)
• Viscoelástica: Irrigación: 95 cm, Vacío 600 mmHg (Lineal), Aspiración: 40 cc/min (Fijo)

• Microscopio quirúrgico- Leica
• Lente intraocular- Lente intraocular AMO Tecnis ZCB00

Disclosures

El autor no tiene relaciones financieras con ninguno de los productos o equipos mencionados en este artículo.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citaciones