Fascitis Necrotizante (Enfermedad de la Carne)

Definición/Descripción:

La fascitis necrotizante es una infección bacteriana potencialmente mortal que consiste en una necrosis de la fascia y la grasa subcutánea de rápida progresión que acaba provocando la necrosis de la piel y el músculo subyacentes. El tipo de fascitis necrotizante de más rápida evolución es la infección por estreptococos del grupo A, también conocidos como bacterias carnívoras. La fascitis necrotizante también puede consistir en infecciones microbianas con una sola bacteria (monomicrobiana) o una combinación de bacterias (polimicrobiana). La fascitis necrotizante puede producirse por varias razones (traumáticas y no traumáticas) y en una variedad de poblaciones de pacientes. Se ha descubierto que algunas afecciones predisponen a los pacientes al riesgo de infección. La mayoría de estas afecciones causan inmunosupresión e incluyen la diabetes, los tumores malignos, el abuso de drogas y la enfermedad renal crónica.

La progresión de la infección comienza con la introducción de bacterias en el lugar y suele ser el resultado de un traumatismo en la piel; sin embargo, el traumatismo no es un componente necesario. Una vez que la infección se ha sembrado localmente, las bacterias se extienden a través de los planos fasciales profundos causando un daño tisular generalizado e infección. La propagación de las bacterias puede causar isquemia en la zona debido a la trombosis que se produce en los vasos sanguíneos, lo que puede acabar provocando gangrena.

Epidemiología y etiología:

Epidemiología:

El número de casos notificados de fascitis necrotizante en adultos es de 0,40 casos por 100.000 personas/año, mientras que la incidencia en niños es notablemente superior, con 0,08 casos por 100.000 personas/año. La fascitis necrotizante se considera una enfermedad rara, pero la tasa de mortalidad sigue siendo elevada. Las pruebas han estimado que la tasa de mortalidad se sitúa entre el 20 y el 40%, y que aumenta con el retraso en el diagnóstico inicial. Según el Centro de Control de Enfermedades, se calcula que cada año se producen entre 9.000 y 11.500 casos de fascitis necrotizante en Estados Unidos, con un resultado de entre 1.000 y 1.800 muertes anuales. Aunque la fascitis necrotizante suele ser mortal en los adultos, su tasa de letalidad parece ser menor en los niños. Una presentación clínica muy variable hace que el diagnóstico sea difícil, lo que a menudo da lugar a un diagnóstico erróneo y a un retraso en el tratamiento.

Etiología:

La fascitis necrotizante está causada por bacterias. La bacteria más común asociada a la fascitis necrotizante después de un traumatismo menor es el estreptococo del grupo A. Cuando la fascitis necrotizante se desarrolla tras una intervención quirúrgica, es probable que se trate de una mezcla de bacterias. Al entrar en el cuerpo, se reproduce rápidamente y emite toxinas/enzimas que dañan la fascia y los tejidos blandos. La bacteria se escuda en el sistema inmunitario del cuerpo, lo que acelera la proliferación a lo largo de los planos de los tejidos.

Cualquier afección que altere las características de la piel puede dar lugar a una infección. Algunas de estas afecciones son los traumatismos cutáneos, las agujas infectadas (por ejemplo, los drogadictos por vía intravenosa), la psoriasis, las úlceras por presión, la varicela y las picaduras de insectos. Por lo general, la fascitis necrotizante se produce tras algún tipo de traumatismo en la piel, aunque también se han descrito causas no traumáticas. El factor causante puede ser tan trivial como un rasguño o una picadura de insecto. También se han notificado casos de fascitis necrotizante que se producen tras un tratamiento de acupuntura y aspiraciones articulares.

Características/presentación clínica

Signos y síntomas:

El paciente puede presentar inicialmente:

• dolor creciente,
• sensibilidad a la palpación al área local y periherida,
• púrpura, eritema, hinchazón.
• , crepitación, drenaje purulento y generalmente una historia de algún tipo de trauma.
• También son frecuentes las quejas de síntomas gripales (náuseas, vómitos, fiebre, malestar general, etc.).
• Los pacientes pueden presentar síntomas de sepsis que incluyen fiebre, taquicardia, alteración del estado mental y cetoacidosis diabética que suele acompañar a los traumatismos en la piel.
• Los síntomas progresivos incluyen hemorragia subcutánea, gangrena y necrosis, que pueden conducir al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), shock séptico e incluso la muerte.

La presentación clínica de la fascitis necrotizante varía y suele confundirse con otras patologías, como la celulitis y las infecciones cutáneas superficiales. El conocimiento de la presentación de la fascitis necrotizante desde el punto de vista clínico es fundamental debido a la rápida progresión de la enfermedad. Se ha demostrado que el diagnóstico preciso es difícil, ya que sólo entre el 15% y el 34% de los pacientes con fascitis necrotizante tienen el diagnóstico de ingreso adecuado. A menudo se produce un diagnóstico erróneo debido a los vagos síntomas que pueden estar presentes (es decir, eritema, fiebre, dolor), o a la falta de ellos.

Tipos:

La fascitis necrosante puede clasificarse en 2 tipos:

1. Tipo 1: se define como fascitis necrotizante causada por bacterias tanto aeróbicas como anaeróbicas,
2. Tipo 2 :está causada por estreptococos betahemolíticos del grupo A y Staphylococcus aureus.

Compromiso sistémico:

Hay múltiples sistemas que se ven comprometidos como resultado de la fascitis necrotizante. Si no se trata, la fascitis necrotizante puede provocar un fallo orgánico multisistémico. Los sistemas específicos implicados son:

• Sistema tegumentario: Descomposición tisular generada por la infección
• Sistema cardiovascular: Implicado por la hipotensión que se produce como signo de la fascitis necrotizante. Además, la insuficiencia cardíaca puede ser consecuencia del avance de la enfermedad.
• Sistema pulmonar: Puede verse comprometido por la eventual insuficiencia respiratoria que puede producirse en etapas posteriores
• Sistema gastrointestinal: Signo común de náuseas y vómitos
• Sistema genitourinario: Puede provocar insuficiencia renal
• Sistema inmunológico: Signo común de la fiebre

Factores de riesgo:

• Diabetes (se acusa al 70.3% de los pacientes en un estudio de 2003)
• Enfermedad crónica
• Inmunosupresión
• Uso de drogas intravenosas
• Enfermedad vascular periférica
• Insuficiencia renal
• Inmunodeficiencia subyacente

Procedimientos de diagnóstico:

• TAC: El engrosamiento de la fascia profunda, el realce, el líquido y el gas en los planos de tejido blando en la fascia superficial y alrededor de ella son indicadores de faciitis necrotizante.

• Ecografía: Se denota engrosamiento y distorsión de la fascia profunda, y colecciones de líquido a lo largo de la fascia profunda
• RMN: Engrosamiento de la fascia profunda, colecciones de líquido en la fascia profunda y señal T2W hiperintensa dentro de los músculos
  • Tema controvertido ya que algunos autores afirman que el realce de la fascia es un indicador, mientras que otros autores afirman que la falta de realce de la fascia es un hallazgo positivo.

• Pruebas de laboratorio: (las mismas que se utilizan para las infecciones graves de tejidos blandos)
  • Recuento sanguíneo completo
  • Electrolitos
  • Velocidad de eritrosedimentación
  • Proteína C reactiva

• Biopsia de sección congelada: Limitada debido a los elevados costes que conlleva

Se ideó una hoja de puntuación numérica, denominada indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrotizante (LRINEC), a partir de parámetros de laboratorio como posible herramienta indicadora para la detección de la fascitis necrotizante. La puntuación de ≥6 tiene un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 96%.

La puntuación del LRINEC de menos de 5 es indicativa de un riesgo bajo de <50%; una puntuación de 6-7 de un riesgo intermedio y una puntuación de 8 y más indica un riesgo alto de más del 75%. La puntuación se basa en los siguientes criterios:

Parámetro	Rango	Puntuación
Hb (g/dl)	>13,5 11,0 – 13.5 <11	0
Células blancas (10^9/L)	<15 15 – 25 >25	0
Sodio (mmlo/L)	<135	2
Creatinina (μmol/L)	>141	2
Glucosa	10	1
C-proteína reactiva	>150	4

Además, podrían examinarse los cultivos de sangre y pus y podría estar indicada la exploración quirúrgica para confirmar el diagnóstico de faciitis necrotizante. . Sin embargo, el sistema de puntuación LRINEC carecía de sensibilidad diagnóstica. El lactato sérico elevado se apoyó como indicador tanto diagnóstico como pronóstico

Diagnóstico diferencial :

• Celulitis
• Infecciones cutáneas superficiales
• Epididimitis aguda
• Gangrena gaseosa
• Hernias
• Orquitis
• Torsión testicular
• Síndrome de shock tóxico

Manejo médico:

Es necesaria una forma agresiva de tratamiento de la fascitis necrosante debido a la rápida progresión de la infección una vez contraída. El tratamiento típico incluye antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa y un desbridamiento quirúrgico temprano para eliminar el tejido necrótico. Hasta que se produzca el desbridamiento quirúrgico, la hipoxia tisular limita la eficacia de los antibióticos intravenosos. Un régimen de antibióticos de alta dosis es fundamental en el tratamiento de la infección para limitar la cantidad de daño tisular que puede producirse. La inflamación asociada a la infección provoca un intenso dolor y malestar que no se alivia con medicamentos analgésicos. Estos dos hallazgos clínicos presentes en la fascitis necrosante ayudan a diferenciarla de la celulitis. El reconocimiento temprano es vital para el éxito del tratamiento. Si se detecta durante las primeras fases, el desbridamiento quirúrgico puede ser menor y más localizado en la epidermis infectada y en el tejido subcutáneo y adiposo.

El cuidado de la herida es de suma importancia tras el desbridamiento quirúrgico. Dependiendo de la extensión de la patología, puede ser necesario un desbridamiento extenso, dando lugar a grandes heridas operatorias. Esto conlleva el riesgo de que se produzcan nuevas infecciones en la herida, por lo que el cuidado óptimo de la misma es de suma importancia. Para facilitar el proceso de cicatrización de la herida se pueden utilizar apósitos de vacío o terapia de presión negativa, ya que mejoran la perfusión sanguínea y promueven el tejido de granulación, especialmente en la profundidad de la herida. Esto elimina el exudado, lo que disminuye los mediadores inhibidores y las metaloproteinasas de la matriz que interfieren en el proceso de cicatrización.

En las últimas fases de la fascitis necrotizante, puede producirse un shock sistémico que provoca el fallo de muchos sistemas orgánicos. En esta fase puede producirse insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial e insuficiencia renal. La amputación de las extremidades es necesaria una vez que la infección empieza a extenderse a otros sistemas orgánicos.

Se ha propuesto la oxigenoterapia hiperbárica como terapia complementaria para el tratamiento de la fascitis necrotizante. Sin embargo, la evidencia ha encontrado resultados contradictorios sobre la eficacia de este tratamiento. Las principales ventajas de la oxigenoterapia hiperbárica, además de los regímenes estándar, son la preservación de los tejidos y la disminución de la mortalidad. En otro estudio realizado por Golger et al, se descubrió que la adición de la oxigenoterapia hiperbárica no mostraba ninguna mejora en la tasa de mortalidad. Es necesario que se realicen investigaciones de mayor nivel para obtener resultados más concluyentes.

Manejo de la fisioterapia:

El manejo de la fisioterapia tendrá lugar principalmente después del desbridamiento quirúrgico, y se centrará principalmente en el mantenimiento, la prevención y el manejo de las complicaciones secundarias. La fisioterapia no juega un papel en el manejo curativo de esta patología. Los pacientes con fascitis necrotizante tienen un mayor riesgo de pérdida de resistencia y fuerza.

• Prevención:
  • Fisioterapia torácica profiláctica para prevenir la atelectasia, ya que estos pacientes suelen pasar la mayor parte del tiempo en la cama
  • Pérdida de fuerza muscular y de la amplitud de movimiento: Mediante la incorporación de un programa de ejercicios
  • Pérdida de funcionalidad: Programa de movilidad
  • Llagas por presión: Posicionamiento y movilización
• Mantenimiento: Del tórax, la función y la amplitud de movimiento
• Manejo de las complicaciones secundarias:
  • Neumonía/infecciones torácicas/insuficiencia respiratoria con la incorporación de fisioterapia torácica
  • Efectos de la inmovilidad – Programa de ejercicios de fortalecimiento gradual; entrenamiento de transferencia; reeducación de la marcha; mejorar la independencia; abordar las limitaciones funcionales
  • Llagas por presión: Posicionamiento y movilización
  • Rehabilitación de amputaciones

1. Shupak A, Oren S, Goldenberg I, Barzilai A, Moskuna R, Bursztein S. Fascitis necrotizante: ¿una indicación para la terapia de oxigenación hiperbárica? Surgery 1995;118(5):873-8.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 Bechar J, Sepehripour S, Hardwicke J, Filobbos G. Laboratory risk indicator for necrotising fasciitis (LRINEC) score for the assessment of early necrotising fasciitis: a systematic review of the literature. The Annals of The Royal College of Surgeons of England 2017 May 27;99(5):341-6.
3. 3.0 3.1 Schroder̈ A, Gerin A, Firth GB, Hoffmann KS, Grieve A, von Sochaczewski CO. Una revisión sistemática de la fascitis necrotizante en niños desde su primera descripción en 1930 hasta 2018. BMC enfermedades infecciosas. 2019 Dic;19(1):317.
4. Hsiao C-T, Weng H-H, Yuan Y-D, Chen C-T, Chen I-C. Predictores de mortalidad en pacientes con fascitis necrotizante. American Journal of Emergency Medicine 2008; 26: 170-75.
5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 Puvanendran R, Huey JC, Pasupathy S. Necrotizing fasciitis. Canadian family physician 2009;55(10):981-7.
6. File JT, Tan JS, DiPersio JR. Fascitis necrotizante por estreptococos del grupo A. Diagnóstico y tratamiento del «síndrome de la bacteria carnívora». Cleveland Clinic journal of medicine 1998;65(5):241-9.
7. 7.0 7.1 Jallali N, Withey S, Butler PE. El oxígeno hiperbárico como terapia adyuvante en el tratamiento de la fascitis necrotizante. The American Journal of Surgery 2005;189(4):462-6.
8. La Fundación Nacional de Fascitis Necrotizante. ¿Qué es la FN? Disponible en: http://www.nnff.com/what-is-nf.html (consultado el 1 de abril de 2012).
9. 9.0 9.1 Fazeli M, Keramati M. Necrotizing fascitis: an epidemiologic study of 102 cases. Indian Journal Of Surgery 2007;69:136-139.
10. Kiat HJ, Natalie YH, Fatimah L. Necrotizing fasciitis: How reliable are the cutaneous signs? Revista de emergencias, trauma y shock. 2017 Oct;10(4):205.
11. Goodman C, Snyder T. Differential Diagnosis for Physical Therapists Screening for Referral. 4th ed. Louis: Saunders Elsevier, 2007.
12. 12.0 12.1 Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Fascitis necrotizante: presentación clínica, microbiología y factores determinantes de la mortalidad. J Bone Joint Surgery Am 2003;85-A(8):1454-60.
13. Hodgins N, Damkat-Thomas L, Shamsian N, Yew P, Lewis H, Khan K. Analysis of the increasing prevalence of necrotising fasciitis referrals to a regional plastic surgery unit: a retrospective case series. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2015 Mar 1;68(3):304-11.
14. 14.0 14.1 Bisno AL, Cockerill FR, Bermudez CT. El encuentro inicial médico-ambulatorio en la fascitis necrotizante estreptocócica del grupo A. Clinical Infectious Diseases 2000 Aug; 31:607-8.
15. El-khani U, Nehme J, Darwish A, Jamnadas-Khoda B, Scerri G, Heppell S, Bennett N. Multifocal necrotising fasciitis: an overlooked entity? Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2012 Apr 1;65(4):501-12.
16. Corona PS, Erimeiku F, Reverté-Vinaixa MM, Soldado F, Amat C, Carrera L. Fascitis necrotizante de las extremidades: implementación de nuevas tecnologías de manejo. Lesiones. 2016 Sep 1;47:S66-71.
17. Baharestani M. Terapia de presión negativa de la herida en el tratamiento adjunto de la fascitis necrotizante: examen de los resultados clínicos. Ostomy Wound Management 2008;54:44-50.
18. Golger A, Ching S, Goldsmith CH, Pennie RA, Bain JR. Mortalidad en pacientes con fascitis necrotizante. Plast Reconstr Surg 2007; 119(6): 1803-7.
19. Duffin M, Farist K, Novak M. The impact of physical therapy on necrotizing fasciitis: Un informe de caso. Universidad Regente de Georgia. 2014.
20. Vaughn A. Intervención de terapia física para en la atención aguda para un adolescente con extensa destrucción muscular follwoing fasciitis necrotizante: A case report . La Facultad del Colegio de Salud y Servicios Humanos Marieb Florida Gulf Coast University. 2017.