5-vuotias poika, jolla on vatsakipuja ja kuumetta

Issue:

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Vastaanota sähköpostiviesti, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa

Anna sähköpostiosoitteesi saadaksesi sähköpostiviestin, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa .

Tilaa

LISÄTTY SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

Lisäsit onnistuneesti hälytyksiin. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts

Olet onnistuneesti lisännyt hälytyksiin. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä osoitteeseen [email protected].
Takaisin Healioon

Aiemmin terve 5-vuotias poika esiteltiin päivystyspoliklinikalle kahden tunnin vatsakivun ja 103°F kuumeen vuoksi. Herätessään samana aamuna hän vaikutti voivan hyvin ja oli vaivaton. Hänelle nousi kuume koulussa ja hänet lähetettiin kotiin. Tämän jälkeen hänellä oli useita ripulijaksoja ja veretön, ei-verinen, ei-verinen ulostaminen.

Potilaalla ei ollut merkittävää aikaisempaa sairaushistoriaa, eikä hänellä ollut aiempia sairaalahoitoja tai leikkauksia. Hän ei käyttänyt lääkkeitä eikä hänellä ole ollut allergioita. Potilaalla ei ollut tiedossa sairaita kontakteja. Hän asui kotona vanhempiensa ja kuuden sisaruksensa kanssa, jotka kaikki olivat terveitä. Hän ei ollut altistunut eläimille eikä ollut matkustanut. Perhehistoria ei ollut myötävaikuttava. Hänen rokotuksensa olivat ajan tasalla, ja hänen kehitystasonsa oli asianmukainen ilman viivästymiä. Järjestelmätarkastuksessa ei löytynyt muita valituksia.

Potilaalle kehittyi vartaloon petekioita.

Lähde: Dawn Muench

Potilaan saapuessa päivystyspoliklinikalle hänen fyysinen tutkimustuloksensa oli seuraava: lämpötila 103,5 °F, syke 151 lyöntiä minuutissa, hengitystaajuus 20 hengitystä minuutissa ja happisaturaatio 98 % huoneilmalla. Hän oli aluksi valpas eikä hänellä ollut akuuttia hätää. Hänen pupillinsa olivat pyöreät ja reaktiiviset, sidekalvot olivat kirkkaat, ja hänen kaulansa oli notkea ilman merkkejä meningismistä. Keuhkot olivat puhtaat molemmin puolin. Sydämen tutkimuksessa havaittiin takykardiaa, mutta sivuääntä, hankausta tai galloppeja ei ollut havaittavissa, ja kapillaarien täyttyminen oli alle kaksi sekuntia. Vatsa ei ollut aristamaton, eikä siinä ollut reboundia tai vartiointia. Ihottumaa tai ihomuutoksia ei havaittu, eikä neurologisessa tutkimuksessa ilmennyt puutteita.

Laboratorion alkuarvot olivat seuraavat: valkosolujen määrä oli 24 200/mm3 (erotusdiagnoosissa 80 % segmentoituja neutrofiilejä, 10 % bändejä, 7 % lymfosyyttejä ja 3 % monosyyttejä). Hemoglobiini oli 13,3 g/dl, ja verihiutaleiden määrä oli 286 000/mm3. Aspartaattiaminotransferaasi oli lievästi koholla 45 U/L (0-37), mutta muut maksaentsyymit, bilirubiini, seerumikemiat, munuaisten toimintakokeet ja hyytymistestit olivat normaalin rajoissa. Virtsa-analyysi oli merkityksetön.

Potilasta tarkkailtiin päivystyksessä useita tunteja. Hänellä oli aluksi kaksi jaksoa veretöntä, ei-veristä oksennusta ja hänelle nousi kuume, joka oli 104,8°F. Seuraavien tuntien aikana potilas vaikutti edelleen valppaalta, ja elintoiminnot pysyivät vakaina. Kuume kuitenkin jatkui, ja hän valitti edelleen vatsakipua. Hän sai useita isotonisia nesteboluksia ja ondansetronia pahoinvointiin. Vatsan tietokonetomografia otettiin umpilisäkkeen poissulkemiseksi, mutta se oli negatiivinen.

Pian tämän jälkeen potilaan äiti ilmoitti akuutisti päivystyspoliklinikan henkilökunnalle, että hänen pojallaan oli äkillinen ulosteinkontinenssikohtaus ja hän reagoi minimaalisesti sanallisiin ärsykkeisiin. Hänellä todettiin nyt olevan rintakehäänsä petekioita, joita ei ollut esiintynyt muutamaa tuntia aikaisemmin. Lyhyen lisähapen antamisen jälkeen hän reagoi paremmin ja valitti päänsärkyä. Hänelle annettiin suonensisäisesti keftriaksonia, deksametasonia ja ylimääräisiä nesteboluksia. Lumbaalipunktio tehtiin, jolloin aivo-selkäydinnesteen glukoosipitoisuus oli 54 mg/dl, proteiinipitoisuus 29 mg/dl, tumanukleaattoreita 112 (97 % PMNS) ja punasoluja 220/mm3. Aivo-selkäydinnesteen Gram-värjäyksessä ei havaittu organismeja. Hänen antibioottihoitoonsa lisättiin vankomysiiniä, ja hänet siirrettiin lasten teho-osastolle. Hänen verenpaineensa laski tämän jälkeen 69 mmHg/33 mmHg:iin, ja hän reagoi minimaalisesti. Potilas intuboitiin, hänelle asetettiin keskuslaskimokatetri ja hänelle annettiin inotrooppisia aineita.

Todennäköisin tähän vakavaan kehittyvään sairauteen liittyvä patogeeni on:

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Gram-negatiivinen sepsis, jossa on enterobakteeri
4. Rickettsia rickettsii

Vastaus

Verestä otetussa Gram-värjäyksessä todettiin gramnegatiivisia diplokokkeja, ja sekä veren että aivo-selkäydinnesteen viljelyssä kasvoi Neisseria meningitidis seroryhmä B 24 tunnin kuluessa.

Potilas tarvitsi sairaalahoidon ensimmäisten viiden päivän ajan mekaanista hengityskonehoitoa, ja hänelle kehittyi vaikea koagulopatia ja jatkuva hypotensio. Häntä tuettiin aggressiivisesti useilla inotrooppisilla aineilla, tuoreella pakasteplasmalla ja verensiirroilla sekä aktivoidulla C-proteiinilla 96 tunnin ajan. Hän sai edelleen suonensisäistä antibioottihoitoa keftriaksonilla ja vankomysiinillä. Noin viiden päivän kuluttua hänet ekstuboitiin, ja hänet kotiutettiin erinomaisessa kunnossa 10 päivän sairaalahoidon jälkeen. Hän palasi pian sen jälkeen kouluun, eikä hänellä ole ollut merkkejä neurologisista tai muista seurauksista.

Terveydenhuoltoon otettiin yhteyttä diagnoosin varmistuttua, ja hänen perhettään ja luokkatovereitaan hoidettiin ennaltaehkäisevillä mikrobilääkkeillä.

N. meningitidis on erittäin patogeeninen organismi, joka voi aiheuttaa aivokalvontulehduksen, meningokokin aiheuttaman fulminantin sepsiksen tai molemmat. Huolimatta erinomaisesta herkkyydestä monille antibiooteille varhainen diagnoosi ja hoito ovat kriittisiä, koska isännän systeeminen vaste voi johtaa nopeaan etenemiseen mahdollisesti peruuttamattomiin seurauksiin tai kuolemaan. N. meningitidis, Haemophilus influenzae tyyppi b ja Streptococcus pneumoniae ovat perinteisesti olleet lasten yleisimpiä bakteerien aiheuttamia aivokalvontulehduksen aiheuttajia, vaikka kehittyneissä maissa näiden kahden jälkimmäisen taudinaiheuttajan esiintyvyys on vähentynyt tehokkaiden lapsuusrokotteiden ansiosta. Kuten potilaallamme, oireet eivät aina aluksi viittaa diagnoosiin, mutta lasten tila voi huonontua nopeasti ja he tarvitsevat välittömiä toimenpiteitä.

N. meningitidis kolonisoi nenänielun hengitysteiden epiteelin noin 3 prosentilla ihmisistä. Tartunta tapahtuu suorassa kosketuksessa ihmisestä toiseen tai hengityspisara-altistuksessa. Oireettomien kantajien uskotaan olevan tartuntatapausten ensisijainen lähde. Nasofaryngeaalinen kolonisaatio on yleistä ja edistää isännän immuniteetin kehittymistä. Harvoissa tapauksissa kolonisaatio johtaa invasiiviseen tautiin. N. meningitidis -bakteerin itämisaika on yleensä alle neljä päivää, mutta se vaihtelee yhdestä kymmeneen päivään.

Meningokokkitautien määrä on yhdestä kolmeen 100 000:sta kehittyneissä maissa ja 10-25 100 000:sta kehitysmaissa. Yhdysvalloissa esiintyy vuosittain noin 1 500-3 000 tapausta. Tapauksia esiintyy yleisimmin alle 2-vuotiailla lapsilla ja 15-18-vuotiailla nuorilla. Asuntoloissa asuvilla korkeakoulujen ensikertalaisilla ja armeijan alokkailla on huomattavasti suurempi riski sairastua invasiiviseen meningokokkitautiin. Muita riskitekijöitä ovat altistuminen tartunnan saaneelle henkilölle (jopa 500-kertainen riski), terminaalinen komplementin (C5-C9) tai properdiinin puutos ja asplenia.

On olemassa ainakin 13 seroryhmää, joista A-, B-, C-, Y- ja W135-seroryhmät aiheuttavat noin 90 prosenttia ihmisten sairastumisista. Epidemiologinen jakauma on tällä hetkellä Yhdysvalloissa arviolta: B 30 prosenttia, C 28 prosenttia ja Y 37 prosenttia. Seroryhmä B, jota vastaan ei ole olemassa tehokasta rokotetta, vallitsee pikkulapsilla, ja se aiheuttaa yli 50 prosenttia tautitapauksista alle 2-vuotiailla lapsilla.

Veren gramvärjäyksessä todettiin gramnegatiivisia diplokokkeja, ja sekä veren että aivo-selkäydinnesteen viljelyssä kasvoi Neisseria meningitidis -seroryhmä B 24 tunnin kuluessa.

Lähde: Katie Charnock

Kliiniset ilmenemismuodot

Lapsilla on yleensä epäspesifisiä oireita, kuten kuumetta, oksentelua, myalgiaa, letargiaa, ripulia ja vatsakipua.

Meningokokki-infektion klassiset oireet, kuten petekiaalinen tai hemorraginen ihottuma, mielentilan muutokset ja aivokalvontulehduksen merkit (oksentelu, päänsärky, valonarkuus, niskan jäykkyys, positiivinen Kernigin tai Brudzinskyn merkki), eivät välttämättä esiinny aluksi, vaan ne kehittyvät usein äkillisesti 12 tai useamman tunnin kuluttua. Aivokalvoärsytyksen oireiden puuttuminen ei sulje pois diagnoosia. Sokin merkkejä voivat olla jalkakipu, raajojen viileys, syanoosi, viivästynyt kapillaarien täyttyminen ja oliguria. Verisuonten läpäisevyys voi lisääntyä myös keuhkoissa, mikä johtaa keuhkoödeeman aiheuttamaan hengitysvajaukseen. Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio voi näkyä ihonalaisina verenvuotoina, mahalaukun ja/tai ienten verenvuotona ja vuotona laskimopistokohdista.

Purpura fulminans esiintyy 15-25 %:lla meningokokki-potilaista. Varhainen antibioottihoito ja riittävän perfuusion varmistaminen voivat estää tämän komplikaation. Aktivoidun proteiini C:n on osoitettu ratkaisevan hyytymishäiriön, ja se voi auttaa vähentämään vaurion vakavuutta. Vakavissa tapauksissa voi olla tarpeen tehdä poisto ja/tai amputaatio.

N. meningitidis on liikkumaton, aerobinen, gramnegatiivinen diplokokki, joka on katalaasi- ja oksidaasipositiivinen. Se kasvaa parhaiten suklaa-agarmaljalla, jossa on 5-7 % hiilidioksidia. Veriviljelyt ovat positiivisia 40-75 prosentissa tapauksista, ja aivo-selkäydinnesteviljelyt ovat positiivisia 50-90 prosentissa potilaista, jotka eivät ole saaneet mikrobilääkehoitoa. Aiempi antibioottihoito steriloi nopeasti aivo-selkäydinnesteen ja veren, ja viljelyt voivat olla negatiivisia jo tunnin kuluttua antibioottihoidosta. Antibioottien antamista ei kuitenkaan pidä lykätä odottamaan lumbaalipunktiota näistä muutoksista huolimatta. Muut steriilit nesteet voidaan viljellä.

Latex-agglutinaatiotestejä, joissa käytetään vasta-aineita meningokokin kapseliantigeeneille, voidaan käyttää nopeina diagnostisina testeinä aivo-selkäydinnestenäytteille, vaikka herkkyys ja spesifisyys on huomattavasti alhaisempi seroryhmä B:n kuin A- ja C-näytteiden herkkyys ja spesifisyys on huomattavasti alhaisempi seroryhmän B kuin A- ja C-näytteiden herkkyys ja spesifisyys on alhaisempi seroryhmän B kuin A- ja C-näytteiden herkkyys ja spesifisyys on huomattavasti alhaisempi kuin A- ja C-näytteiden herkkyys ja spesifisyys on huomattavasti alhaisempi.

Hoidon ensimmäinen vaihe on varhainen tunnistaminen, sillä aggressiivisesta varhaisesta tukihoidosta huolimatta sokki ja disseminoitunut intravaskulaarinen hyytyminen voivat kehittyä nopeasti. Suonensisäisiä antibiootteja on annettava; tseftriaksoni on yleisin. Kunnes N. meningitidis -diagnoosi on tehty lopullisesti, siihen lisätään yleisesti vankomysiiniä, koska kyseessä voi olla erittäin vastustuskykyinen S. pneumoniae. Laboratoriokokeet, joihin kuuluvat täydellinen verenkuva, seerumin kemiat ja maksaentsyymit, hyytymistutkimukset, aivo-selkäydinnesteen solujen lukumäärä ja kemiat sekä veri- ja aivo-selkäydinnesteviljelyt, olisi otettava. Valtaosa pohjoisamerikkalaisista N. meningitidis -isolaateista on penisilliinille herkkiä, joten se on hyväksyttävä hoitovaihtoehto; useimmissa tapauksissa annetaan kuitenkin kolmannen sukupolven kefalosporiinia. Viiden päivän hoitojakso on riittävä.

Sokin ja disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation varhainen tunnistaminen ja hoito ovat myös ratkaisevan tärkeitä meningokokemian hoidossa. Jos sokin merkkejä esiintyy, voidaan tarvita aggressiivista nesteenpuhdistusta ja inotrooppista hoitoa. Steroidien käyttö lasten septisen sokin tai meningokokkimeningiitin hoidossa on kiistanalaista, eikä niiden tehoa ole osoitettu. Vaikeaa sepsistä sairastavilla potilailla tehdyt kokeet, joissa on käytetty aktivoitua C-proteiinia tai drotrekogiini alfaa (Xigris, Eli Lilly), ovat olleet lupaavia. Aktivoidulla C-proteiinilla on antikoagulanttisia ja tulehdusta ehkäiseviä vaikutuksia. Yhden tutkimuksen tulokset osoittivat, että lapsilla 28 päivän kokonaiskuolleisuus väheni ja vakavia verenvuototapahtumia, kuten kallonsisäistä verenvuotoa, esiintyi vähemmän.

Kuolleisuus ja seurannaisvaikutukset

Tämän potilaan parantuneista toimenpiteistä huolimatta kuolleisuus on edelleen 8-10 %. Kuolleisuus on suurinta nuorilla, jopa 20 %. Seurausoireita esiintyy noin 11-19 %:lla potilaista, tyypillisesti neljästä kymmeneen vuorokautta systeemisen sairauden puhkeamisen jälkeen. Immuunikompleksivälitteisiä oireita, yleisimmin niveltulehdusta, esiintyy noin 15 prosentilla lapsista. Muita komplikaatioita ovat sormenpäiden tai raajojen menetys, sydänpussitulehdus, joka voi edetä tamponaatioksi, kallohermon VI, VII ja/tai VIII toimintahäiriö, pysyvä kuulon heikkeneminen, henkinen jälkeenjääneisyys, disseminoitunut tuki- ja liikuntaelimistön meningokokki (ihovauriot, nivelten vaurioituminen ja jännetuppitulehdus) ja keuhkokuume. Neurologisia seurauksia esiintyy harvemmin meningokokkimeningiitissä kuin H. influenzae- ja S. pneumoniae -tartunnoissa.

CDC:n rokotuskäytäntöjä käsittelevä neuvoa-antava komitea (Advisory Committee on Immunization Practices) suosittelee meningokokkirokotetta korkean riskin henkilöille, mukaan lukien asuntoloissa asuvat korkeakoulujen ensikertalaiset, armeijan alokkaat, mikrobiologit ja terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka altistuvat säännöllisesti N. meningitidis -tartunnalle, sekä henkilöille, joilla on terminaalipäätteinen komplementtipuutos tai joilla on varsinainen tai funktionaalinen asplenia. Kaikkien, jotka matkustavat alueelle, jolla esiintyy runsaasti meningokokkitauteja, erityisesti Saharan eteläpuoliseen Afrikkaan, olisi otettava rokote.

Tetravalentti polysakkaridirokote N. meningitidis -tyyppejä A, C, Y, W135 vastaan, joka tunnetaan nimellä MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur), hyväksyttiin vuonna 1981, ja sitä on suositeltu yli 2-vuotiaille korkean riskin potilaille. Uudempi konjugoitu rokote, joka tunnetaan nimellä MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur), hyväksyttiin vuonna 2005, ja se tarjoaa paremman ja pitkäaikaisemman immuniteetin samoja neljää serotyyppiä vastaan. Tällä hetkellä Menactra on hyväksytty käytettäväksi vain 11-55-vuotiaille potilaille. Vuodesta 2006 lähtien ACIP:n suosittelema kaikkien 11-12-vuotiaiden lasten yleinen rokottaminen on osa rutiinirokotusohjelmaa.

Kemoprofylaksia on annettava 24 tunnin kuluessa tätä sairautta sairastavan henkilön läheisille kontakteille. Koulu- tai päivähoitoympäristössä samassa luokkahuoneessa tai päivähoitohuoneessa oleville lapsille, hoitajille ja opettajille olisi annettava profylaksia. Profylaktisia antibiootteja suositellaan suusta suuhun -elvytystä, endotrakeaalista intubaatiota ja imua suorittaville terveydenhuollon työntekijöille. Hyväksyttyyn hoitoon kuuluu rifampiini tai keftriaksoni lapsilla ja siprofloksasiini aikuisilla.

Lisätietoja:

• Katie Charnock, MSIV on Yhdysvaltain ilmavoimien sotilasluutnantti Georgetownin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa ja Deena E. Sutter, MD on Yhdysvaltain ilmavoimien majuri, sotilasluutnantti ja kuuluu Wilford Hall Medical Centerin henkilökuntaan Lackland AFB:ssä Teksasissa.
• Meningokokkitautien ehkäiseminen ja torjunta: suositukset meningokokkirokotteiden käytöstä lapsipotilailla. . Pediatrics. 2005;116:496-505.
• Vincent J, Nadel S. Drotrecogin alpha (aktivoitu) vaikeasta sepsiksestä kärsivillä potilailla, joilla esiintyy purpura fulminans, aivokalvontulehdus tai meningokokkitauti: viimeaikaisiin kliinisiin tutkimuksiin osallistuneiden potilaiden retrospektiivinen analyysi. Critical Care. 2005;9:R331-R343.
• Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Patofysiology, treatment, and outcome of meningococcemia: a review and recent experience. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
• Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
• Gold R. Neisseria meningitidis. In: Long S, ed. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.
• Javid MH. Meningokokki. Emedicine-sivusto. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Päivitetty 26. marraskuuta 2007. Käytetty 11. tammikuuta 2008.
• Hart C, Thomson A. Meningokokkitauti ja sen hoito lapsilla. BMJ. 2006;333:685-690.