Added Sugar Labeling

Artikkeli, ks. s. 2613

Sydän- ja verisuonitautikuolleisuus on vähentynyt merkittävästi 1900-luvun jälkimmäisellä puoliskolla; lasku on kuitenkin hidastunut vuodesta 2000 lähtien.1 Vaikka aiempi jyrkkä lasku johtui riskitekijöiden paremmasta hallinnasta sekä sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen hoidossa tapahtuneesta farmakologisesta ja teknologisesta kehityksestä, lasku on pysähtynyt viime vuosina, koska ennaltaehkäisyssä ja hoidossa on edistytty vain asteittain ja lihavuuden ja tyypin 2 diabetes mellituksen yleistyminen on lisääntynyt.2

Sokerin saannin lisääntyminen on ollut samansuuntainen kuin lihavuuden ja tyypin 2 diabetes mellituksen yleistyminen viime aikoina. Kansallisessa terveys- ja ravitsemustutkimuksessa (National Health and Nutrition Examination Survey) aikuisten lihavuuden esiintyvyys kasvoi 22,9 prosentista vuosina 1988-1994 34,9 prosenttiin vuosina 2011-2012,3,4 ja diabetes mellituksen esiintyvyys lähes kolminkertaistui 2,5 prosentista vuonna 1990 7,2 prosenttiin vuonna 2013.1 Vuosien 1970 ja 2000 välillä kalorien kokonaissaanti lisääntyi keskimäärin 150-300 kalorilla vuorokaudessa, ja noin 50 prosenttia lisäyksestä tuli nestemäisistä kaloreista, pääasiassa sokerilla makeutetuista juomista.5,6 SSB-juomat edistävät painonnousua, koska ne eivät laukaise fysiologista kylläisyysmekanismia, ja lisäävät tyypin 2 diabetes mellituksen riskiä painonnousun kautta ja siitä riippumatta suurten, nopeasti imeytyvien sokerimäärien nauttimisen aiheuttamien glykeemisten vaikutusten kautta. Sekä aikuisilla että lapsilla lisättyä sokeria sisältävien juomien saanti on yhdistetty painonnousuun ja lihavuuteen, ja satunnaistetut tutkimukset lapsilla osoittavat, että lihavuus vähenee, kun lisättyä sokeria sisältävät juomat korvataan kalorittomilla juomilla.7 Tämän vuoksi American Heart Association suositteli vuonna 2006, että lisättyä sokeria sisältävien juomien ja elintarvikkeiden saanti ruokavaliossa olisi minimoitava, ja vuonna 2009 se suositteli, että lisättyä sokeria sisältäviä juomia ja elintarvikkeita käytettäisiin enintään 100 ja 150 kaloria päivässä5,8 . Näiden suositusten vaikutuksesta elintarvikkeiden keskimääräinen lisätyn sokerin pitoisuus on vähentynyt vuosina 2009-2010 ja 2011-2012 verrattuna vuosiin 2007-2008.9

Vuonna 1990 Nutrition Labeling and Education Act -säädöksessä säädettiin, että pakattuihin elintarvikkeisiin on sijoitettava ravintoarvotietopaneeli. Hiljattain julkaistussa 60:n vuosina 1990-2014 julkaistun tutkimuksen meta-analyysissä todettiin, että elintarvikkeiden merkinnät olivat vähentäneet merkittävästi kuluttajien kokonaiskalorien ja kokonaisrasvan saantia ruokavaliossa, lisänneet vihannesten kulutusta ja vähentäneet elintarvikkeiden natrium- ja transrasvapitoisuutta10 , mikä korostaa julkisen politiikan vaikutusta ruokaan ja ruokavalioon. Elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) ilmoitti 20. toukokuuta 2016 uudesta pakattujen elintarvikkeiden ravintoarvomerkintöjä koskevasta asetuksesta, jossa keskitytään erityisesti lisättyihin sokereihin grammoina ja prosentteina päivittäisestä arvosta. Uudessa pakkausmerkintöjä koskevassa säännöstössä edellytetään myös, että kalorien määrä ja annosten määrä sekä annoskoko on esitettävä rohkeammalla kirjasintyypillä ja että annoskoot on ilmoitettava siten, että ne vastaavat tarkasti tosiasiallisesti syötyjä määriä. Tämän politiikan oli alun perin määrä tulla voimaan heinäkuussa 2018, mutta alan teollisuudelta ja kuluttajaryhmiltä saadun palautteen perusteella valmistajien määräaikaa on pidennetty 1. tammikuuta 2020 asti niiden valmistajien osalta, joiden vuotuinen myynti on vähintään 10 miljoonaa dollaria, ja 1. tammikuuta 2021 asti niiden valmistajien osalta, joiden vuotuinen elintarvikemyynti on alle 10 miljoonaa dollaria.

Tässä Circulation-lehden numerossa Huang ym.11 esittelevät mikrosimulointimalliin perustuvan arvioinnin tulokset FDA:n politiikasta, joka edellyttää, että ravintoarvotietoilmoitukseen on tehtävä muutokset, jotta se sisältäisi myös ”lisätyt sokerit”. Kirjoittajat tarkastelevat analyysissään ainoastaan uuden, lisättyä sokeria koskevan ravintoarvomerkintäkäytännön vaikutusta, ja he tarkastelevat kahta skenaariota, joissa ”lisättyjä sokereita” koskevan politiikan vaikutus toteutuisi. Ensimmäisessä skenaariossa tarkastellaan ravintoarvomerkintämuutoksen vaikutusta ainoastaan lisätyn sokerin kulutukseen. Toisessa skenaariossa tarkastellaan lisäksi FDA:n merkintäpolitiikan vaikutusta elintarviketuotteiden mahdolliseen teollisuuden uudelleenmuotoiluun.

Analyysin perustana oleva Yhdysvaltain sokeripolitiikan malli on mukautettu Yhdysvaltain IMPACT-ruokapolitiikan malliin ja sepelvaltimotautien (CHD) IMPACT-malliin, jotka on validoitu ja joita on käytetty selittämään CHD-kuolleisuuden kehityssuuntauksia ja kvantifioimaan ruokavaliopolitiikasta saatavia mahdollisia terveyshyötyjä monissa muissa maissa Yhdysvaltojen lisäksi.2 Malli on varsin monimutkainen, ja kirjoittajat antavat käsikirjoituksessa hyvän yleiskatsauksen sen keskeisistä osista ja esittävät mallin ”väestö”-, ”tauti”-, ”terveystaloustiede”- ja ”politiikka”-moduulien taustalla olevat yksityiskohdat lisäliitteessä. Mallin tuotokset sisältävät CHD-, aivohalvaus- ja diabetes mellitus -tapaukset, jotka on ehkäisty tai joita on lykätty, niihin liittyvät ehkäistyt kuolemantapaukset, saavutetut laatukorjatut elinvuodet ja kustannukset, mukaan lukien kustannukset, jotka liittyvät CHD:hen, aivohalvaukseen tai tyypin 2 diabetes mellitukseen liittyvään välittömään sairaanhoitoon, menetettyyn (tai saavutettuun) tuottavuuteen ja epäviralliseen hoitoon. Terveydenhuoltoon liittyvien ja välillisten kustannusten lisäksi mallissa on otettu huomioon hallinnolliset kustannukset valtion näkökulmasta ja teollisuuden kustannukset, jotka liittyvät sääntöjen noudattamiseen ja uudelleenmuotoiluun, jotka perustuvat aiempien tutkimusten yksityiskohtaisiin kustannusanalyyseihin.

Mallissa oletetaan, että lisätyn sokerin saannin viimeaikainen väheneminen Yhdysvalloissa, joka johtuu suurelta osin SSB:n kulutuksen vähenemisestä, jatkuu samalla suuntauksella koko 20-vuotisen arviointijakson ajan politiikan muutoksesta riippumatta, mikä tekee tuloksista tosiaankin konservatiivisen olettamuksen. Mallin keskeinen oletus on merkintämuutospolitiikan oletetun vaikutuksen suuruusluokka lisätyn sokerin saantiin. Koska mallissa ei ole suoraa empiiristä tietoa, kirjoittajat käyttävät edellä mainitusta meta-analyysistä, joka koskee merkintöjen vaikutusta kuluttajien käyttäytymiseen, saatua arvioitua 6,8 prosentin vähennystä kalorien saannissa uskottavana prosentuaalisena muutoksena lisätyn sokerin kulutuksessa, joka aiheutuu lisätyn sokerin merkintäpolitiikasta. Tämä oletettu vaikutus on pienempi ja siten varovaisempi kuin samasta meta-analyysistä saadut arviot natriumin (15,3 %) tai rasvan (10,6 %) kulutuksen vähenemisestä.10 Mallin keskeiset syöttötiedot, jotka liittyvät lisätyn sokerin vaikutukseen painoindeksiin sekä CHD:n, aivohalvauksen ja diabetes mellituksen riskiin, on johdettu aiemmasta työstä, jossa arvioitiin 10 ravitsemuksellisen tekijän vaikutusta sydänsairauksiin, aivohalvaukseen ja tyypin 2 diabetes mellitukseen liittyvään kuolemantapaukseen Yhdysvalloissa12 .

Mallinnetun 20-vuotisen ajanjakson aikana saadut tulokset viittaavat siihen, että lisättyä sokeria koskevalla merkinnällä voitaisiin saavuttaa huomattavia terveyshyötyjä ja kustannussäästöjä Yhdysvaltojen väestölle sekä terveydenhuoltojärjestelmän että yhteiskunnan näkökulmasta. Kun otetaan huomioon skenaario, jossa lisätyn sokerin kulutuksen oletetaan vähenevän ainoastaan siksi, että kuluttajat reagoivat lisättyä sokeria koskevaan merkintään, malli ennustaa >700 000 laatuun oikaistua elinvuotta voitetuksi, ja voitto on lähes kaksinkertainen, kun otetaan huomioon myös teollisuuden mahdollisen uudistamisen vaikutus. Molemmat skenaariot aiheuttavat kustannussäästöjä: arvioitu säästö terveydenhuollossa on 30 miljardia dollaria ja yhteiskunnallisissa kustannuksissa 60 miljardia dollaria siinä skenaariossa, jossa käytetään vain lisättyä sokeria koskevaa merkintää, ja kaksi kertaa suuremmat säästöt, kun otetaan huomioon mahdollinen teollinen uudelleenmuotoilu.

Tämänkaltaiset mallintamistutkimukset voivat olla korvaamattoman arvokkaita, kun selvitetään uusien toimintalinjojen potentiaalisia vaikutuksia käytettävissä olevien tietojen puuttuessa; tulosten tulkinta on kuitenkin tehtävä varovaisuutta ottaen huomioon mallin syöttötietojen epävarmuus sekä mallin varsinainen mallirakenne, joka on perustana olevia prosesseja kuvaava pelkkä yksinkertaistettu simulaatio. Circulation-lehdessä hiljattain julkaistussa julkaisussa, joka perustui Nurses’ Health Study- ja Health Professionals Follow-Up Study -tutkimuksista saatuihin 34 vuoden aineistoihin, raportoitiin positiivisesta asteittaisesta yhteydestä SSB-juomien saannin ja kaikkien syiden aiheuttaman kuolleisuuden välillä, ja yhteys oli erityisen voimakas sydän- ja verisuonikuolleisuuden osalta.13 SSB-juomien arvioitu vaikutus kuolleisuuteen kyseisessä analyysissä heikkeni osittain sen jälkeen, kun siihen oli otettu huomioon krooniset välivaiheen sairaudet, mukaan luettuina diabetes, aivohalvaus ja sepelvaltimotauti, ja tämä on tulos, joka on johdonmukainen tässä nykyisessä analyysissä simuloidun syy-yhteysreitin rakenteen kanssa. Epidemiologisesta näkökulmasta katsottuna malli vaikuttaa järkevästi jäsennellylle, ja mallin syöttötiedot perustuvat asianmukaisiin tietoihin (jos niitä on saatavilla), ja jos oletuksia on tehty tietojen puutteen vuoksi, ne mainitaan ja perustellaan. Todennäköisyysperusteisessa herkkyysanalyysissä on ilmeisesti otettu huomioon mallin syöttötietojen epävarmuustekijät, ja tuloksista käy ilmi, että lähes 100 prosentin todennäköisyydellä toimintapolitiikasta tulisi kustannustehokasta, kun maksuhalukkuus on 100 000 dollaria saavutettua laatukorjattua elinvuotta kohti, 5 vuoden kuluessa molemmissa skenaarioissa ja kustannussäästöä 7 vuoden kuluessa. Tulokset olivat vankkoja, kun oletettiin, että lisätyn sokerin kulutus vähenee 6,8 prosenttia lisätyn sokerin merkintöjä koskevan politiikan seurauksena. Sokerimerkintä + muotoilun uudistaminen -skenaariossa politiikka säilyi kustannussäästöisenä, vaikka lisätyn sokerin saannin väheneminen olisi vain 1 prosentti.

Ylihavuuden ja diabetes mellituksen yleistyminen on merkittävä este American Heart Associationin Million Hearts Initiative -aloitteen tavoitteen saavuttamiselle eli miljoonan sydän- ja verisuonitautitapahtuman ennaltaehkäisemiselle viiden vuoden aikana.1 Ensisijaisen ennaltaehkäisyn edistämällä terveellistä ruokavaliota olisi oltava ensisijainen tavoite julkiselle politiikalle, jotta voidaan hillitä liikalihavuus- ja diabetes mellitus-epidemian leviämistä. Tämän malliin perustuvan arvioinnin tulokset viittaavat siihen, että FDA:n uuden Nutrition Facts -merkintöjä koskevan asetuksen täytäntöönpano johtaa kaikkia osapuolia hyödyttävään tilanteeseen. Valtavat kustannussäästöt johtuvat politiikan suhteellisen alhaisista täytäntöönpanokustannuksista ja erittäin suurista jatkokustannuksista, jotka johtuvat sydän- ja verisuonitautien ehkäisystä, mikä puolestaan johtaa valtaviin voittoihin laatukorjattujen elinvuosien määrässä. Kaiken kaikkiaan näiden tulosten pitäisi antaa selkeä sysäys sille, että tämän politiikan täytäntöönpanon viivästyminen minimoidaan.

Kuluttajien tehokkaalle reagoinnille pakkausmerkintöihin on monia mahdollisia esteitä, kuten tietoisuuden, huomion, ymmärryksen, asenteiden, hyväksynnän, käytön, hinnan, maun ja kulttuurin rajoittuneisuus.10 Kansallisen terveys- ja ravitsemustutkimuksen (National Health and Nutrition Examination Survey) vuosien 2005-2006 tietojen mukaan 61,6 prosenttia osallistujista käytti ravitsemustietoikkunaa.14 . Marraskuussa 2018 American Medical Association meni askeleen pidemmälle ja kehotti FDA:ta kehittämään pakkauksen etupuolella olevia varoitusmerkintöjä elintarvikkeille, jotka sisältävät runsaasti lisättyä sokeria vahvistetun päivittäisen suositusarvon perusteella, ja rajoittamaan lisätyn sokerin määrää, joka saa sisältyä elintarvikkeisiin, joiden pakkauksen etupuolella esitetään myös väitteitä terveydellisestä tai ravintoainesisällöstä.15

Laajennettuja toimia on suunnattava lisätyn sokerin kulutuksen vähentämiseen väestötasolla, ja näyttöön perustuva politiikka, kuten FDA:n vuonna 2016 antama ravintoarvomerkintöjä koskeva asetus, on tärkeä ensimmäinen askel. Teollisuuden vastarintaa lukuun ottamatta tämänkaltaiset pakkausmerkintäpolitiikat ovat nykyaikainen matalalla roikkuva hedelmä jatkuvissa ponnisteluissa, joilla pyritään varmistamaan ja maksimoimaan kansallinen suuntaus sydän- ja verisuonikuolleisuuden vähenemisestä.

Alaviitteet

.