Ruskon erakko hämähäkin (Loxosceles reclusa) purema on meillä harvinainen tapaus, mutta se on tärkeää sisällyttää selluliitin erotusdiagnoosiin, koska sen kehittyminen voi olla kohtalokasta. Esittelemme tapauksen, jossa alaraajan septinen nekroosi oli seurausta ruskean erakkohämähäkin puremasta.
Mies, 43-vuotias, jolla ei ollut aiempaa sairaushistoriaa, saapui ensiapupoliklinikalle, koska hänellä oli kipua oikeassa jalassa ja Celsusin oireita edellisen 48 tunnin aikana tapahtuneen arachnidipureman jälkeen, johon liittyi kuumetta, pahoinvointia, oksentelua, niveltulehdusta, päänsärkyä ja tummaa virtsaa. Fyysinen tutkimus: 38 °C, virtsan sappipitoisuus, muut elintoiminnot normaalit. Oikean jalkaterän 4. ja 5. varpaan välissä oleva papulaarinen leesio, johon liittyy alkava selluliitti jalkaterän selkäpuolella (kuva 1). Verenkuva: 29 720 leukosyyttiä/μl (85 % polymorfonukleaarisia); CRP: 14,7; laktaatti: 1,1; CPK: 138; urea: 32; kreatiniini: 0,98; kaikki muut parametrit normaalit. Rintakehän röntgenkuvaus normaali. Alaraajojen kaikukuvaus normaali. Hänet otettiin hoitoon antibioottihoitoa (amoksisilliini-klavulaanihappo) ja paikallishoitoa (kohotettu raaja, paikallinen kylmähoito, kompressio) varten. Vuorokauden kuluttua selluliitti etenee etupuolelle ja ympäröi jalan kokonaan neljäntenä päivänä. Tämän jälkeen jalkaterän selkäpuoli peittää suuren, noin 15 × 5 senttimetrin kokoisen flykteenin, jossa iho ja ihonalainen solukudos ovat nekroosissa ja johon liittyy imusolmuketulehdus (kuva 2). Hoitoa laajennettiin vankomysiinillä, ja analyyttinen ja kliininen kehitys oli hidasta mutta suotuisaa, selluliitti väheni asteittain ja potilas pääsi kotiutumaan 12. päivänä. Myöhemmissä tutkimuksissa hän oli oireeton, ja hänen voimansa ja liikuntakykynsä olivat säilyneet.
Ruskohämähäkki (Loxosceles reclusa) on myrkyllinen hämähäkki, jota sanotaan myös viuluhämähäkiksi tai fiddler-hämähäkiksi, koska ne ovat valonarkoja, ja niiden pää on muotoiltu viulupään muotoiseksi. Vaikka se on alun perin Yhdysvalloista kotoisin oleva hämähäkki1,2, se näyttää sopeutuneen ympäristöömme, kuten on tapahtunut Sevillassa, jossa on ollut useita purematapauksia3 , jossa potilaamme työskenteli.
Kliininen kuva on laaja-alainen, ja potilas voi olla oireeton, tai hänellä voi olla paikallisia oireita purema-alueella, tai hänellä voi olla systeemisiä vaikutuksia, joihin liittyy munuaisten vajaatoiminta1,2. Kipua esiintyy ensimmäisten tuntien aikana ja sen voimakkuus lisääntyy vähitellen, ja siihen liittyy kutinaa ja eryteemaa. 24 tunnin kuluessa pistosta pistokohdan ympärille ilmestyy punoittava, purppuranpunainen ”rengas”-vyöhyke4 , joka muuttuu iskeemiseksi haavaumaksi 48-72 tunnin kuluessa2 , kuten potilaallamme tapahtui. Nämä iskeemiset haavaumat voivat olla hyvin pitkiä, halkaisijaltaan jopa 30 senttimetriä, ja ne vaativat yleensä kirurgista puhdistusta ja joskus ihonsiirtoa5. On huomattava, että ihovaurioiden vakavuus ei korreloi systeemisen toksisuuden kehittymisen kanssa.
Myrkyn aiheuttamaa anafylaktista kuvaa kutsutaan loksoselismiksi, joka voi hallitsemattomana johtaa systeemiseen vajaatoimintaan (14 % tapauksista)6. Yleisimmät systeemiset oireet ovat vilunväristykset, kutina, huonovointisuus, kuume ja pahoinvointi, joihin liittyy leukosytoosi ja joskus hemolyysi7. Harvinaisempia ovat keltaisuus, munuaisten vajaatoiminta, kouristukset, hematuria, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, septinen sokki ja harvoin kuolema, joka on yleisempi lasten ikäryhmässä7.
Diagnoosi on puhtaasti kliininen, joka perustuu merkkien ja oireiden yhdistelmään sekä hyvään anamneesiin, sillä sairauden tunnistamiseen ei ole laboratoriokokeita.
Haavan hoito koostuu paikallisista sidoksista, raajan pitämisestä koholla, kipulääkehoidosta, antihistamiinista, jäykkäkouristusrokotuksesta, jos sitä ei ole rokotettu asianmukaisesti, ja antibioottihoidosta1. Kortikosteroidien käyttö on kiistanalaista, sillä jotkut ryhmät suosittelevat sitä, toiset taas katsovat, että se voi edistää nekroottisten vaurioiden etenemistä tai kehittymistä. Systeemisen toksisuuden yhteydessä niitä on käytetty munuaisten vajaatoiminnan8 ja hemolyysin estämiseen. Meidän tapauksessamme emme käytä kortikosteroideja kliinisen vakauden vuoksi9-11. Nekroottisten haavaumien kirurginen hoito tehdään vakaassa vaiheessa ilman selluliittia eikä koskaan alkuvaiheessa, koska nekroottisten haavaumien varhaiseen kirurgiseen poistoon voi liittyä haavaumien paheneminen ja sairastuneen raajan toimintakyvyn rajoittuminen12.
Muita paikallisia toimenpiteitä ovat ylipainehapen9,13-15, nitroglyseriinilaastareiden16 ja alipainehoidon5 käyttö, koska sen on osoitettu pienentävän nekroottisten haavaumien kokoa lisäämällä kollageenin ja fibroblastien muodostumista haavaumassa.
Systeemisten oireiden hoidossa suositellaan tiivistä seurantaa tehohoitoyksikössä sarjoittaisten verikokeiden avulla trombosytopenian, hemolyysin, leukosytoosin ja hemoglobinurian riskin vuoksi; jos näitä tietoja esiintyy, voimakas tilavuuden täydennys on aiheellista munuaisten vajaatoiminnan estämiseksi. Molekyylibiologiset hoidot ovat vielä kokeiluvaiheessa17 , mutta ei ole poissuljettua, että tulevaisuudessa voidaan kehittää vastalääke Loxosceles reclusa -myrkylle.
Johtopäätöksenä toteamme, että ruskean erakko hämähäkin puremaa tulisi epäillä, jos pureman jälkeen esiintyy selluliittia, ja anamneesi on elintärkeä sen diagnosoinnissa, koska loxosceles voi olla hengenvaarallinen, koska siihen ei ole spesifistä hoitoa.
Eturistiriita
Vakuutamme, ettei meillä ole eturistiriitaa.
Vakuutamme, ettei meillä ole eturistiriitaa.