Endovaskulaarinen repeytymättömien aneurysmien hoito: Evidence
Oireettomien repeytymättömien aneurysmien hoito on edelleen kiistanalaista.42-44 Perustuen ensisijaisesti International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) -tutkijoiden keräämiin luonnollista historiaa koskeviin tietoihin45,46 kliinisissä päätöksissä otetaan yleensä huomioon potilaan ikä, aneurysman koko ja sijainti, potilaan mieltymykset sekä paikallisten neurokirurgien ja neuroendovaskulaaristen toimenpidekouluttajien taidot.47 Suurentuneen repeämisriskin on raportoitu olevan myös potilailla, joilla on suvussa esiintynyt kallonsisäisiä aneurysmoja ja joilla on ollut tupakointia ja/tai verenpainetautia.48 ISUIA-tutkimus suunniteltiin niin, että siinä oli sekä retrospektiivinen (1449 potilasta) että prospektiivinen osa (4060 potilasta). Retrospektiivisen osion ensisijaisena tavoitteena oli verrata repeytymättömien aneurysmien luonnollista kulkua potilailla, joilla oli ja joilla ei ollut aiemmin ollut SAH:ta, jotta voitaisiin määrittää repeämisriski ja hoitovaihtoehdot. Prospektiivisessa haarassa pyrittiin määrittämään niiden potilaiden sairastuvuus- ja kuolleisuusluvut, jotka saivat hoitoa repeytymättömän aneurysman vuoksi. Seurannan keskimääräinen kesto oli 8,3 vuotta. Kirjoittajat päättelivät, että potilailla, joilla ei ollut aiemmin ollut SAH:ta, ≤7 mm:n kokoiset aneurysmat olivat erittäin epätodennäköisiä repeämään, ja repeämisriski oli 0,05 % vuodessa (kuva 66-3). Potilailla, joilla oli kooltaan ja sijainniltaan samankokoisia aneurysmia, mutta joilla oli aiemmin ollut SAH, oli 11 kertaa suurempi todennäköisyys repeytyä (0,5 % vuodessa). Aneurysman koko oli tärkeä repeämän ennustaja potilailla, joilla ei ollut aiemmin ollut SAH:ta, ja suurilla (suhteellinen riski 11,6) ja jättiläismäisillä (suhteellinen riski 59) aneurysmilla oli suurempi repeämisriski. Posteriorisen verenkierron (vertebrobasilaarinen) ja basilaarisen apexin aneurysmat olivat myös suuremmassa repeämisriskissä, ja niiden suhteellinen riski oli 13,6 ja 13,8. Endovaskulaarisessa kohortissa 2 % potilaista kärsi verenvuodosta ja 5 % aivoinfarktista toimenpiteen aikana. Aneurysman täydellinen tukkeutuminen saavutettiin 55 prosentissa aneurysmista, osittainen tukkeutuminen 24 prosentissa ja tukkeutumattomuus 18 prosentissa. 3 prosentissa endovaskulaarisista tapauksista aneurysman tukkeutumisen tilaa ei raportoitu. Aneurysman repeäminen kirurgisen leikkauksen aikana havaittiin 6 prosentilla potilaista, kallonsisäinen verenvuoto 4 prosentilla ja aivoinfarkti 11 prosentilla potilaista. Kokonaissairaus ja -kuolleisuus leikkaushaarassa yhden vuoden kuluttua oli 10,1 % ja 12,6 % potilailla, joilla oli ja joilla ei ollut aiemmin ollut SAH:ta. Endovaskulaarisessa kohortissa sairastuvuus ja kuolleisuus yhden vuoden kuluttua olivat 7,1 % ja 9,8 % potilailla, joilla oli aiemmin ollut SAH, ja potilailla, joilla ei ollut aiemmin ollut SAH:ta. Kognitiivisten häiriöiden kokonaismäärät 1 vuoden kuluttua endovaskulaarisesta tai kirurgisesta hoidosta olivat 3,5 % tai 5,7 %.
Kohtana ISUIA-tutkimuksen julkaisemisen jälkeen vuonna 1998 American Heart Associationin aivohalvausneuvosto hyväksyi ”Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms.”49 Suosituksia kritisoitiin, koska ISUIA-potilaat eivät edustaneet hyvin yleistä väestöä,50 potilaiden seuranta oli vähäistä verrattuna muihin laajoihin tutkimuksiin, jotka koskivat repeytymättömiä kallonsisäisiä aneurysmoja,51,52 ja etukiertoaneurysmat olivat aliedustettuina. Koska potilaat, joilla on puhkeamaton kallonsisäinen aneurysma, eivät ole koskaan olleet satunnaistetun tutkimuksen kohteena, Trial on Endovascular Aneurysm Management (TEAM) -tutkimukseen alettiin kerätä potilaita, joilla on puhkeamaton kallonsisäinen aneurysma, jotta voitaisiin verrata endovaskulaarisen hoidon ja konservatiivisen hoidon yhteenlaskettua sairastuvuutta ja kuolleisuutta ennakoidun 10-vuotisen seurantajakson aikana.53 Valitettavasti vähäisen osallistujamäärän vuoksi TEAM-tutkimus ilmoitettiin peruuntuneeksi vuonna 2009 pidetyssä toimenpidekirurgisen ja -terapeuttisen neuroradiologian maailmanlaajuisen liiton kongressissa. Hiljattain Japanissa toteutettu Unruptured Cerebral Aneurysm Study (UCAS) -tutkimus, johon osallistui 6697 aneurysmaa, vahvisti aneurysman repeämisriskin kasvaneen koon mukaan, ja repeämisriski kasvoi merkittävästi yli 7 mm:n kokoisena54 . Lisäksi UCAS:n tutkijat raportoivat lisääntyneestä repeämisriskistä etu- tai takimmaisen viestivaltimon sijainnissa sekä epäsäännöllisistä ulokkeista tai läpilyönneistä aneurysmapussissa.
Erityisen kiistanalaista on pienten repeytymättömien kallonsisäisten aneurysmien hoito, joiden luontainen taudinkulku on ISUIA:n mukaan verrattain hyvänlaatuinen, eikä se välttämättä parane hoidon avulla; uudemmat tuoreet tutkimukset pienten repeytymättömien aneurysmahalvausten luontaisesta taudinkulusta ja endovaskulaarisen hoidon lopputuloksista osoittautuvat kuitenkin arvokkaiksi.55-57 Tärkeää on, että ISUIA-tutkimuksen tekemisen jälkeen saataville tulleet endovaskulaarisen tekniikan edistysaskeleet mahdollistavat pienten repeytymättömien aneurysmien täydellisen tukkeutumisen ja paranemisen suurella osuudella, ja sairastuvuus- ja kuolleisuusriski on pieni. Kuusisataa neljäkymmentäyhdeksän potilasta, joilla oli yhteensä 1100 aneurysmaa, hoidettiin endovaskulaarisesti 27 kanadalaisessa ja ranskalaisessa neurointerventiokeskuksessa (Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA).55 Aneurysmat hoidettiin pelkillä kierukoilla 54,5 prosentissa tapauksista, ja 37,3 prosentissa tapauksista tarvittiin väliaikaista ilmapallohoitoa tai 7,8 prosentissa tarvittiin stenttiä. Endovaskulaarinen hoito epäonnistui 4,3 prosentissa tapauksista. Tromboembolisia komplikaatioita esiintyi 7,1 prosentissa, intraoperatiivinen repeämä 2,6 prosentissa ja laitteeseen liittyviä ongelmia havaittiin 2,9 prosentissa toimenpiteistä. Haittatapahtumia, joihin liittyi ohimeneviä tai pysyviä neurologisia puutteita tai kuolemantapauksia, esiintyi 5,4 prosentissa tapauksista. Kolmenkymmenen päivän sairastavuus oli 1,7 % ja kuolleisuus 1,4 %. Pienten puhkeamattomien kallonsisäisten aneurysmien suhteellisen hyvänlaatuinen luonnollinen taudinkuva sekä näiden vaurioiden hoidon riski-hyötysuhteen tarkka arviointi on arvioitava tapauskohtaisesti aivoverisuonitautien erikoislääkäreistä koostuvan moniammatillisen työryhmän ja potilaan kesken. Tärkeää on, että muutettavissa olevia riskitekijöitä (ks. Andreasen ym.),58 erityisesti tupakoinnin lopettamista ja verenpainetaudin hallintaa, olisi hoidettava aggressiivisesti joko myöhemmällä hoidolla tai ilman. Seurannassa olevien pienten repeytymättömien aneurysmien kohdalla tarvitaan säännöllisin väliajoin ei-invasiivista sarjakuvantamista, jotta voidaan arvioida morfologisia muutoksia tai kasvua, jotka voivat olla osoitus hoidosta.59,60
Tärkeää kehitystä repeytymättömien aneurysmien alalla on näiden vaurioiden repeämisriskin tunnistaminen. Aneurysman seinämän tulehdus on korreloinut repeytyneiden aneurysmien kanssa.61 Aneurysman seinämän biologian kokonaisvaltaisempi ymmärtäminen antaa viitteitä repeytymättömän aneurysman etenemisestä repeämään. Samoin kuin haavoittuva plakki, tulehdus on keskeisessä asemassa verisuonten uudelleenmuotoiluprosessissa, joka voi johtaa repeämään62 – tämä on olennaisesti synnyttänyt käsitteen ”haavoittuva aneurysma”. Ihmisen kallonsisäisen aneurysman repeämisen solu- ja molekyylimekanismien tunnistaminen (ks. artikkeli63) lupaa parantaa päätöksentekoa hoidon hyödyn ja aneurysman repeämisriskin suhteuttamisesta. Ihmisen aneurysmanäytteistä analysoitiin äskettäin myeloperoksidaasia, joka on pääasiassa neutrofiilien erittämä oksidoreduktaasi. Havaittiin, että tämän tulehdusmerkkiaineen esiintyminen korreloi merkitsevästi aneurysman viiden vuoden repeämisriskiä kuvaavan Population, Hypertension, Age, Size of Aneurysm, Earlier Subarachnoid Hemorrhage From Another Aneurysm and Site of Aneurysm (PHASES) -mallin (väestö, verenpainetauti, ikä, aneurysman koko, aikaisempi subarachnoideaalinen verenvuoto toisesta aneurysmasta ja aneurysman sijaintipaikka) kanssa.62 Hiljattain raportoitiin, että oksidatiivinen stressi voi olla syynä ohjelmoituun kuolemiseen, joka on vallitsevaa repeytyneissä ja repeytymättömissä ihmisen aneurysmoissa64,65 .
Perustaen aikaisempaan ihmisen aneurysmakudoksella tehtyyn työhön, jossa havaittiin muraalisolujen häviämisen yhteys repeämiseen, kehitettiin rotan malli, jossa allogeeninen valtimosiirrännäinen dekellularisoitiin ennen sen anastomoosin tekemistä koe-eläimen aorttaan.66 Lähes puolet näistä dekellularisoiduista aneurysmista kasvoivat, ja kolme niistä lopulta repeytyi tarkkailujakson aikana, kun taas kontrollianeurysmat pysyivät vakaina. Patologinen analyysi osoitti, että trombien muodostuminen dekellularisoidun aneurysman sisällä ei pystynyt järjestäytymään, mikä johti rekanalisaatioon, tulehdukseen, seinämän rappeutumiseen ja lopulta repeämiseen. Samanlaiset johtopäätökset epätäydellisen tromboosin ja sitä seuraavan tulehdussolujen infiltraation merkityksestä aneurysman seinämään, johon liittyi merkittävää rappeutumista, vahvistettiin sian laskimopussin aneurysmamallissa.67 Viime kädessä aneurysman patofysiologian perusteellinen ymmärtäminen voi mahdollistaa diagnostiset kuvantamislähestymistavat, joiden avulla voidaan tunnistaa ne potilaat, jotka ovat vaarassa repeytyä68,69 , tai jotka soveltuvat farmakologiseen hoitoon, jolla pyritään vakiinnuttamaan nämä vauriot.70,71 .
Kustannustehokkaiden laskennallisten resurssien kehittymisen ansiosta aneurysman sisäisen hemodynamiikan CFD-analyysi (computational fluid dynamic) hallitsee suurta osaa aneurysman hoitoa72-80 ja mahdollisia repeämismekanismeja koskevasta tutkimuksesta.81-89 Keskustelu siitä, miten CFD:stä saatava tieto voidaan sisällyttää kliiniseen työnkulkuun, on edelleen aktiivista.90-93 Potilaskohtaisten simulaatioiden tarkkuuden määrittämiseksi on tutkittu lukuisia mallinnusoletuksia.94 Virtuaalisen mallin luomista,95-97 sisään- ja ulostulon reunaehtojen merkitystä,98,99 ja newtonilaisen nesteen olettamuksen100 tarkoituksenmukaisuutta koskevia tutkimuksia on tehty tekniikan hienosäätöä varten, jotta siitä olisi lopulta kliinistä hyötyä. Hiljattain julkaistiin korkealaatuinen CFD-analyysi käsittelemättömistä, repeytymättömistä pienistä aneurysmista.101 Neljä seuratuista aneurysmista eteni repeämään, ja kussakin tapauksessa oli viisi sijainniltaan ja kooltaan vastaavaa vertailutapausta. Yleisesti käytetyissä parametreissa, kuten sivusuhteessa, seinämän leikkausjännityksessä (keskiarvo, maksimi tai minimi) ja painehäviökertoimessa, ei ollut merkittäviä eroja repeytyneiden aneurysmien ja kontrollien välillä. Tutkijat löysivät uuden parametrin, seinämän leikkausjännityksen kumulatiivisen jakauman funktion, joka ennusti vireillä olevan repeämän herkkyydellä 0,9 ja spesifisyydellä 0,93. Vaikka kyseessä on pieni kohortti, nämä tulokset ovat varsin lupaavia. Viime kädessä yksityiskohtaisen biomekaanisen analyysin yhdistäminen seinämäbiologiaa ja genetiikkaa koskeviin tietoihin voi palvella sellaisten nesteen ja kiinteän aineen kasvumallien kehittämistä, jotka ennustavat aivojen aneurysmien kehitystä.102