Plasma Anion Gap
Plasman anionikuilua käytetään plasman anionikuilun erottamiseen hyperklooriperäisestä metabolisesta asidoosista (normaalista AG:sta) ja korkeasta AG:sta johtuvasta metabolisesta asidoosista.161 Puhtaassa hyperklooriperäisessä metabolisessa asidoosissa plasman plasman plasman kloridipitoisuus lisääntyy plasman bikarbonaatin vähenemistä vastaavalla määrällä niin, että näiden molempien anionien summa säilyy ennallaan. Plasman anionivälin laskeminen on osa diagnostista lähestymistapaa, sillä sen avulla häiriöt voidaan luokitella normaalin anionivälin tai kohonneen anionivälin luokkiin. Vaikka nämä luokat voivat olla päällekkäisiä, luokittelu on kuitenkin erittäin hyödyllinen kliinisille lääkäreille.160 Puhtaassa hyperklooriperäisessä metabolisessa asidoosissa plasman anioniaukko ei ole suurentunut, ja se voi jopa hieman pienentyä, koska proteiinit puskuroivat protoneja. Hyperklooriemisessä metabolisessa asidoosissa seuraa hyperklooremia, joka johtuu lisääntyneestä munuaisten kloridiretentiosta.18
Kliininen tilanne, jossa AG voi olla harhaanjohtavan alhainen, ovat hypoalbuminemiatilat.162-164 Albumin on negatiivisesti varautunut ja muodostaa merkittävän osan mittaamattomista anioneista.165 Näin ollen hypoalbuminemia johtaa AG:n koon aliarviointiin ja mahdollisesti siihen, että kliinisesti tärkeää korkean AG:n metabolista asidoosia ei tunnisteta. Tämän ongelman välttämiseksi seerumin albumiinin vaikutus plasman AG:hen on otettava huomioon happo-emästasapainohäiriöitä analysoitaessa. Figge et al. johtivat seerumin albumiinin huomioon ottavan kaavan plasman AG:lle, joka perustuu matemaattiseen malliin, joka on todennettu in vitro -kokeilla.162 Tämä kaava on seuraava:
Toisin sanoen jokaista 1 g/dl:n seerumin albumiinipitoisuuden laskua alle 4.4 g/dl kohti havaittu AG aliarvioi mittaamattomien anionien todellista pitoisuutta 2.5 mEq/L.162 Tämän arvion on osoitettu korreloivan enemmän tai vähemmän muiden kaavojen kanssa, joissa otetaan huomioon plasman albumiinin vaikutus anionivajeeseen.165 Vaihtoehtoisesti voidaan vain hyväksyä, että hypoalbuminemia johtaa alhaiseen anionivajeeseen, ja käyttää tätä ”lähtötilanteen” anionivajetta vertailun perustana nykyiseen anionivajeeseen happo-emästasapainohäiriössä. Jos esimerkiksi nefroottista oireyhtymää sairastavan potilaan albumiinipitoisuus on kroonisesti 2,5 g/dl ja näin ollen anionivaje on tyypillisesti noin 7, nykyinen anionivaje 12, vaikka se näyttäisikin olevan normaali, merkitsisi tämän potilaan kohdalla 5 yksikön suuruista kohonnutta anionivajetta, ja sen syyn etsimiseen olisi ryhdyttävä.
Alhainen plasman AG nähdään tietyissä IgG-myeloomissa, joissa paraproteiinin kationinen luonne aiheuttaa kloridianionien nousun tasapainottaakseen proteiinin kationisen varauksen.166 Sitä vastoin IgA- ja IgG-paraproteiineihin liittyvissä multippeleissa, joihin liittyy IgA- ja IgG-paraproteiineja, plasman anioniväli on normaali tai jopa suurentunut.166 IgG-paraproteiineilla on fysiologista pH:ta korkeammat isoelektriset pisteet, ja ne ovat positiivisesti varautuneita. Toisin on IgA-paraproteiineilla, joiden isoelektriset pisteet ovat fysiologisen pH:n alapuolella. Ne käyttäytyvät kuin anionit, ja kun niitä esiintyy suurina pitoisuuksina, anionivälin pitäisi kasvaa. IgA-myeloomassa AG on kuitenkin yleensä normaali, mikä johtuu samanaikaisesta hypoalbuminemiasta, joka voi alentaa muuten kohonneen AG:n normaalille tasolle. Näin ollen plasman AG:n tulkinta edellyttää kaikkien mahdollisten siihen vaikuttavien muuttujien huolellista tarkastelua.
Plasman AG:n käytön lisärajoituksena on sekamuotoisten metabolisten happo-emästasaushäiriöiden toteaminen.163 Perinteisesti mittaamattomien anionien pitoisuuden muutosten (ΔAG) ja seerumin bikarbonaattipitoisuuden muutosten (ΔHCO3-) välinen suhde auttaa paljastamaan sekamuotoisen happo-emästasapainohäiriön (tyypillisesti korkea AG:n metabolinen asidoosi, johon liittyy joko metabolinen alkaloosi tai normaali AG:n metabolinen asidoosi). Poikkeamaa tämän suhteen oletetusta 1:1-suhteesta (ΔAG/ΔHCO3-), joka esiintyy korkeassa AG:n metabolisessa asidoosissa, on käytetty näiden monitahoisten happo-emästasapainohäiriöiden diagnosoimiseen.163 Kun ΔHCO3- (käyttäen bikarbonaatin keskimääräistä normaaliarvoa 24 mEq/L) ylittää ΔAG:n, kyseessä on normaali AG:n metabolinen asidoosi. Sitä vastoin, kun ΔAG ylittää ΔHCO3-arvon, korkean AG:n metabolisen asidoosin lisäksi esiintyy metabolista alkaloosia. Useat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että tässä suhteessa on vaihtelua, niin että poikkeama suhteesta 1:1 ei välttämättä osoita samanaikaisesti esiintyvää normaalia AG-asidoosia tai metabolista alkaloosia. Tämä johtuu siitä, että tämä 1:1-suhde voi olla ohimenevä ja/tai riippua metabolisen asidoosin tyypistä.163,167-171 Tutkimuksissa, jotka koskivat ketoasidoosia tai maitohappoasidoosia sekä harvinaisempia orgaanisten happojen kertymisen syitä, kuten tolueenimyrkytystä, havaittiin, että suhdeluvut olivat joko suurempia kuin 1 tai pienempiä kuin 0,8 (jälkimmäinen oli harvinaisempi tapa), vaikka samanaikaisesti ei esiintynyt ilmeistä metabolista alkaloosia tai normaalia AG:n asetyyppistä asidoosia167,168-172 .-177 Tämä korostaa, miten tärkeää on ottaa huomioon potilaan anamneesi, lääkärintarkastus tai muut laboratoriotiedot happo-emästasapainohäiriön tarkassa määrittelyssä.163 Kuitenkin plasman AG-arvo kaikkine aiemmin mainittuine varoituksineen on kätevä ”lähtökohta” metabolisen asidoosin arvioinnissa, ja se auttaa seuraamaan ajan myötä muutoksia mittaamattomissa anioneissa, kuten laktaatissa, akuutin metabolisen asidoosin hoidon aikana.