Allerginen kosketusihottuma anogenitaalialueella on harvinainen, mutta se on merkittävä epämukavuuden aiheuttaja sairastuneille, joten asianmukainen diagnoosi on äärimmäisen tärkeää.
Allerginen kosketusihottuma (ACD) on tärkeä sairaus, joka koskettaa vuosittain 14,5 miljoonaa amerikkalaista.1 Tämän taudin taloudelliset vaikutukset ovat suuret sekä potilaiden sairastavuuden että tulojen, koulunkäynnin ja työn menetyksen osalta, puhumattakaan terveydenhuollon tarjoajien luona käynneistä ja lääkkeistä aiheutuvista huomattavista menoista,1 mikä johtaa taloudellisiin kustannuksiin, jotka voivat olla jopa 3 miljardia dollaria vuodessa.2 ACD:n oikea diagnoosi parantaa, ehkäisee tai ”parantaa” ihottumaa ja vähentää terveydenhuoltojärjestelmälle aiheutuvia kokonaiskustannuksia.2 Kun laastarikokeet on suoritettu ja syyllinen on tunnistettu, valistuksesta tulee kriittinen interventio, jonka avulla voidaan taata, että vältettäviä oireita vältetään. Kun allergeeneja vältetään, ihottuma lievittyy. Elämänlaatu paranee, kun aiheuttava allergeeni tai aiheuttavat allergeenit tunnistetaan oikein, erityisesti silloin, kun ihottumaa on esiintynyt alle kolme vuotta.2 Jos potilaat eivät pysty noudattamaan välttämisohjelmaa, heillä on riski toistuvaan tai jatkuvaan ihottumaan tai systemaattisen ihottuman kehittymiseen.3,4
Kosketusihottuma jaetaan yleisesti kahteen luokkaan altistumisen tyypin perusteella – joko ärsyttävään tai allergiseen. Ärsyttävä kosketusdermatiitti (ICD) on yleisin CD:n aiheuttaja, ja sitä voi esiintyä kenellä tahansa, joka altistuu ärsyttävälle aineelle huomattavan pitkään tai merkittävinä pitoisuuksina. Yleisiä ärsyttäviä aineita ovat krooninen tai usein toistuva vesialtistus, hankaavat puhdistusaineet, pesuaineet ja saippuat. Toisinaan ICD voi edeltää ACD:tä tai olla samanaikainen diagnoosi ACD:n kanssa.5,6 Toisin kuin ACD, ICD ei ole immuunivälitteinen, vaan se syntyy toissijaisesti kontaktin seurauksena ärsyttävän tai hankaavan aineen kanssa. Toisaalta kontaktiurtikaria (ihottuma- ja puhkeamisreaktio) on CD:n harvinaisin muoto. On tärkeää huomata, että se on immuunivälitteinen ilmiö, jonka tunnusmerkkinä on IgE:n ja syöttösolujen välityksellä syntyvä välittömän tyyppinen yliherkkyysreaktio. Tunnustamme tämän yliherkkyysmuodon mahdollisten haitallisten anafylaktisten reaktioiden vakavuuden vuoksi ja ohjaamme lukijan tärkeimpiin lähteisiin.7-9
Yleisimmät ACD:n esiintymisalueet ovat myös ne, joissa ollaan useimmin kosketuksissa allergeenia sisältävään ajankohtaiseen tuotteeseen tai lähteeseen, kuten kädet, kasvot ja päänahka, vaikka millä tahansa vartalon alueella voi kehittyä ACD- tai ICD-reaktio. Anogenitaalialueen allerginen kosketusdermatiitti on harvinaista, mutta se on merkittävä vaivan aiheuttaja sairastuneille. Usein kyseessä on jokin muu ensisijainen ihottuma, ja ACD on toissijainen ilmiö, joka johtuu oireenmukaisesta hoidosta lukemattomilla paikallisilla valmisteilla.
Varmennettu ACD-diagnoosi tehdään epikutaanisen laastarikokeen avulla. Kun potilaan allergian kirjo on määritelty, on erittäin tärkeää antaa koulutusta siitä, mitä kemikaaleja ja tuotteita on vältettävä. ACD ei ole ”parannettavissa”, mutta monilla henkilöillä tilanne paranee täysin, kun he välttelevät allergioita ahkerasti. ICD:llä taas ei ole erityistä diagnostista menetelmää, mutta se on ”parannettavissa” välttämällä aiheuttajan (aiheuttajien) täydellistä käyttöä. ACD:n ja/tai ICD:n oikea tunnistaminen on olennaista dermatiitin onnistuneen pitkäaikaishoidon kannalta.
Tässä kolumnissa korostamme ACD:tä ja tutkimme tärkeimpiä merkityksellisiä allergeeneja, aluepohjaisia dermatiitin esiintymismuotoja, aihekohtaisia dermatiitin esiintymismuotoja sekä kliinisiä vinkkejä ja helmiä diagnoosia ja hoitoa varten.
Allerginen kosketusperäinen ihottuma anogenitaalialueella
Anogenitaalialueen allerginen kosketusihottuma
Genitaalialueen allerginen kosketusihottuma
on monimutkainen ja usein monitekijäinen. Voi olla useita ACD:hen liittymättömiä diagnooseja, ja ihottuma on sekundaarinen sekä reseptilääkkeiden että reseptivapaiden paikallislääkkeiden käytön seurauksena. Näissä tilanteissa allergeenin asianmukainen tunnistaminen on äärimmäisen tärkeää, jotta perussairauden myöhempi arviointi ja hoito on mahdollista. Vaikka muut diagnoosit kuin primaarinen ACD ovat yleisempiä sukupuolielinten alueella10 , tässä katsauksessa keskitytään anogenitaalialueen allergiseen kosketusdermatiittiin. Yleiset genitaalialueen dermatoosit on esitetty tiivistetysti edellä olevassa taulukossa 1.
Vulvojen iho on erittäin altis ärsytysreaktioille verrattuna muihin ihokohtiin johtuen lisääntyneestä hydratoitumisesta ja kitkasta.11 Vertailu kyynärvarren ihon ja vulvojen ihon välillä altistuttaessa bentsalkoniumkloridille ja maleiinihapolle lukemien ollessa 24 tuntia levittämisen jälkeen osoitti, että vulvojen iho oli reaktiivisempi.12 Nämä tulokset eivät kuitenkaan ulottuneet muihin ärsyttäviin aineisiin, kuten osoitettiin tutkimuksessa, jossa käytettiin natriumlauryylisulfaattia.13 Vulva- ja perianaalialueet ovat rakenteellisesti ja kehityksellisesti hyvin samankaltaisia, mutta altistuksista johtuvat sopeutumismuutokset saavat ne käyttäytymään aivan eri tavalla, minkä vuoksi vulvan iho on alttiimpi ICD:lle14 mutta vastustuskykyisempi herkistymiselle ja ACD:lle. Mahdollinen syy tähän voi olla se, että vulva altistuu useammin vieraille proteiineille sukupuoliyhteyden aikana.15
Välittömiä reaktioita genitaalialtistuksista voi esiintyä. Tyypin I välittömän tyypin reaktioita voi esiintyä herkistyneillä henkilöillä lateksin kumiproteiineille, joita sisältävät välineet, kuten kondomit ja kalvot. Ihmisen siemennesteelle altistuminen voi myös aiheuttaa välittömiä reaktioita sekä todellisen viivästyneen tyypin yliherkkyysreaktion. Ei-immunologinen kosketusurtikaria (NICU) voi aiheuttaa turvotusta ja kirvelyä monien ajankohtaisten, usein hygieniassa käytettävien tuotteiden lisäaineista. Muut aineet aiheuttavat kirvelyä suorasta ärsytyksestä. Joitakin lisäaineita, joiden välttämistä on harkittava sukupuolielinten kirvelyä tai kirvelyä aiheuttavissa tapauksissa, on koottu taulukkoon 2 yllä.
Viivästyneen tyypin yliherkkyyttä aiheuttavia allergeeneja on monissa esineissä, jotka joutuvat kosketuksiin sukupuolielinten ihon kanssa. Allergiaa voivat aiheuttaa reseptilääkkeet ja reseptivapaat lääkkeet, hygieniatuotteet ja seksuaalituotteet, kuten liukuvoiteet, ehkäisyvälineet, lelut ja herkistävät aineet. Altistuminen allergeenille jossakin muussa ruumiinosassa ja sen jälkeinen siirtyminen sukupuolielimiin voi myös aiheuttaa ACD:n.16,17 Allergeenin siirtymistä toiselta henkilöltä kutsutaan ”aviolliseksi” kosketusdermatiitiksi. Tämä tila voi esiintyä missä tahansa kehon kohdassa, myös sukupuolielimissä. Harvinaisissa tapauksissa paikallinen tai yleistynyt ihottuma voi olla seurausta ACD:stä kaukaisessa kehon kohdassa. Alkamisaika vaihtelee muutamasta tunnista, jos potilas on aiemmin herkistynyt allergeenille, 1-2 viikkoon, jos aiemmin herkistymätön potilas kohtaa allergeenin ensimmäistä kertaa ja/tai reagoi siihen. Yleisimmät anogenitaalista ACD:tä aiheuttavat allergeenit on koottu taulukkoon 3, yllä vasemmalla, ja eniten testattavat allergeeniryhmät on koottu taulukkoon 4, yllä oikealla.
Työskentely
Ennen laastarikokeen tekemistä potilasta on neuvottava lopettamaan kaikki reseptivapaat valmisteet ja lopettamaan muiden kuin toimistokäynnin yhteydessä määrättyjen lääkkeiden käyttö. Valkoinen vaseliini ei periaatteessa koskaan ole allergeeni, ja sitä voidaan käyttää runsaasti sekä ihoa suojaavana aineena että vaurioituneen ihon paranemisen edistämiseksi. Sopivan vahvuisia kortikosteroidivalmisteita voidepohjalla voidaan harkita, jos steroidiallergia on epätodennäköinen. Desoksimetasonivoide voi olla hyvä valinta, koska useimmat valmisteet eivät sisällä propyleeniglykolia ja steroidi on harvinainen allergeeni.
Patch-testi on tärkeä osa genitaali-ihottumaa sairastavan potilaan työstämistä. Käyttämällä laajennettua sarjaa sopivia allergeeneja saadaan kattavimmat ja merkityksellisimmät tulokset. Laastaritestituloksia tulkittaessa on olennaista yhdistää positiiviset reaktiot kliiniseen merkitykseen. Allerginen kosketusherkistyminen voi johtua aiemmasta kohtaamisesta allergeenin kanssa, joka herkisti potilaan ja johti positiiviseen laastaritestiin. Potilas ei välttämättä ole myöhemmin kosketuksissa kyseisen allergeenin kanssa, eikä reaktio näin ollen ole todellinen, merkityksellinen allerginen kosketusihottuma. Todella merkityksellisiä allergeeneja ovat ne, joiden on todettu joutuvan kosketuksiin sukupuolielinten ihon kanssa ja aiheuttavan todennäköisesti primaarisen tai sekundaarisen ACD:n. Tuotteet, jotka ovat kosketuksissa anogenitaalisen ihon kanssa, on tarkistettava, jotta merkityksellisyys voidaan määrittää tarkasti. Potilaan on tuotava todelliset tuotepakkaukset tai -laitteet, jotka ovat kosketuksissa sukupuolielinten ihoon, jotta voidaan varmistaa täydellinen arviointi. Vaikka suurimmalla osalla potilaista on muitakin diagnooseja kuin allerginen kosketusihottuma, laastaritestaus laajennetulla allergeenisarjalla, joka kattaa tärkeimmät allergeenit, on välttämätöntä.
Johtopäätös
Sukupuolielinten ihottumalla on laaja erotusdiagnostiikka, johon kuuluu monia yleisiä ja harvinaisia sairauksia. Genitaalialueen anatomia ja fysiologia tekevät siitä alttiin ärsyttävälle ja allergiselle kosketusihottumalle. Asianmukainen anamneesi, tutkimus ja tutkiminen edellä suositellulla tavalla ovat välttämättömiä oikean diagnoosin tekemiseksi. Allergeenien välttäminen on ainoa tapa ratkaista ACD täysin.
Tohtorit Huang ja Schalock työskentelevät Massachusetts General Hospitalin ihotautien osastolla Harvardin lääketieteellisessä tiedekunnassa Bostonissa, Massachusetts, MA.
Paljastukset: Tohtorit Huang ja Schalock eivät ole ilmoittaneet eturistiriitoja.
Tohtori Jacob, Allergen Focus -lehden osaston päätoimittaja, on lääketieteen ja lastentautien WOS:n (ihotautien) kliininen apulaisprofessori Kalifornian yliopistossa San Diegossa.
Paljastaminen: Jacob on Smartchoice USA:n PREA-2-tutkimuksen tutkija.
Huomautus: Tohtori Jacob on tutkija Smartchoice USA:n PREA-2-tutkimuksessa.