Näihin yleisiin dementiaan liittyviin neuropsykiatrisiin oireisiin liittyy riski heikentyneestä elämänlaadusta, lisääntyneistä hoitokustannuksista, nopeammasta kognitiivisesta heikkenemisestä ja valtavasta hoitajataakasta. Hoitajat laiminlyövät usein omia fyysisiä ja emotionaalisia tarpeitaan, mikä voi johtaa masennukseen, ahdistuneisuuteen, ärtyneisyyteen ja unettomuuteen.1-4 Kun hoitajat ovat itsekin loppuun palaneita ja oireilevia, potilaan huonon hoidon riski, puhumattakaan laiminlyönnistä ja kaltoinkohtelusta, kasvaa huomattavasti.
Erityisesti lisääntyneellä hoitajataakalla on huomattavia vaikutuksia potilaisiin ja heidän perheisiinsä, koska hoitajien stressi liittyy selvästi potilaiden nopeampaan laitoshoitoon. Sen lisäksi, että läheisen saattaminen hoitokotiin aiheuttaa usein vaikeita emotionaalisia seurauksia, varhaisella laitoshoitoon joutumisella on selviä taloudellisia vaikutuksia koko terveydenhuoltojärjestelmälle. Neuropsykiatriset oireet voivat lyhentää aikaa hoitokotiin sijoittamiseen jopa kahdella vuodella. Vaikka tiedot ovat ristiriitaisia, jotkin tutkimukset ovat osoittaneet yhteyden neuropsykiatristen oireiden ja lisääntyneen kuolleisuuden välillä.5
Niin yleisiä ja invalidisoivia kuin nämä oireet ovatkin, lääkäreillä on vain vähän keinoja puuttua niihin asianmukaisesti. Dementiaan liittyvästä levottomuudesta tai psykoosista kärsiville potilaille ei ole FDA:n hyväksymiä hoitoja. Lisäksi tällaisista mielenterveyshäiriöistä (mukaan lukien dementiaan liittyvät neuropsykiatriset oireet) kärsivien hoitokotipotilaiden hoidon historialliset kuvaukset ja viimeaikaiset tiedot antipsykoottisten lääkkeiden käytön riskeistä tässä väestöryhmässä ovat tehneet toimintatapojen valinnasta vieläkin monimutkaisempaa.
Historiallisia näkökohtia
Hyvin viime aikoihin asti hoitokotien asukkaiden psykiatriset tilat diagnosoitiin usein väärin tai jätettiin huomiotta. Tämä johti siihen liittyviin laiminlyönnin tai epäasianmukaisen hoidon ongelmiin, usein fyysisten ja niin sanottujen kemiallisten rajoitusten avulla. Varhaiset tiedot osoittivat, että 25 prosenttia 1,3 miljoonasta hoitokodin asukkaasta käytti fyysisiä rajoituksia käytösongelmien hallitsemiseksi huolimatta mahdollisista haitallisista vaikutuksista, kuten vammoista, ihon rikkoutumisesta ja demoralisaatiosta, sekä siitä, että fyysiset rajoitukset eivät vähennä käytöshäiriöitä6.
1970- ja 1980-luvuilla tehdyt tutkimukset osoittivat, että 20-50 prosenttia hoitokodin asukkaista sai psykotrooppisia lääkkeitä.7-12 Valitettavasti asukkaiden psykiatristen diagnoosien dokumentoinnista, mielentilatutkimusten tulosten kirjaamisesta ja psykiatrisen konsultaation hankkimisesta ei juurikaan huolehdittu. Erityistä huolta ilmaistiin siitä, että neuroleptilääkkeitä käytettiin kemiallisen rajoittamisen muotona ottamatta huomioon vähemmän raskaita ja riskialttiita hoitomuotoja, kuten vaihtoehtoisia lääkeryhmiä tai käyttäytymisinterventioita. Lisäksi, kun neurolepsialääkitys oli aloitettu, potilaat jatkoivat usein hoitoa pitkään ilman selkeää indikaatiota tai yritystä pienentää annostusta tai lopettaa käyttö, kun akuutit oireet olivat vakiintuneet.
Tällaisten rajoitusmuotojen väärinkäyttö ja väärinkäytökset olivat keskeisiä edeltäjiä vuonna 1987 säädetylle laajamittaiselle vanhainkotien uudistukselle. Omnibus Budget Reconciliation Act’s (OBRA) Nursing Home Reform Act johti liittovaltion säädöksiin, joissa vaadittiin mielenterveyshäiriöiden seulontaa ennen sairaalaan tuloa, kiellettiin rajoittimien epäasianmukainen (esim. kurinpitotarkoituksessa tapahtuva) käyttö ja luotiin erityiset käyttöaiheet ja -ohjeet psykoosilääkkeiden käytölle.13-15. Yleisesti ottaen tutkimukset ovat osoittaneet, että OBRA-säädöksillä oli toivottu vaikutus antipsykoottisten lääkkeiden käyttöön: niiden käyttö väheni huomattavasti ilman, että muiden lääkkeiden käyttö lisääntyi merkittävästi.13,16
Antipsykootit dementian neuropsykiatristen oireiden hoidossa?
Pitkään uskottiin, että epätyypilliset antipsykootit olivat valintalääkkeitä dementian käyttäytymishäiriöiden hoidossa. Niinpä kliinikot, jotka kohtasivat potilaita, joilla oli vaikeita käytösongelmia ja joilla ei ollut FDA:n hyväksymää hoitoa, käyttivät usein näitä lääkkeitä ensilinjan hoitona.
Kokonaisuutena epätyypillisillä psykoosilääkkeillä näyttäisi olevan kohtalainen teho Alzheimerin dementian neuropsykiatristen oireiden hoidossa, vaikkakaan useissa tutkimuksissa ei ole todettu niiden vaikutusten eroavan merkittävästi lumelääkkeen vaikutuksista.17-19. Epätyypillisiä antipsykootteja koskevassa 15 satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen meta-analyysissä, jossa psykoosin ja/tai dementian aiheuttaman levottomuuden mittareina käytettiin psykoosin ja/tai levottomuuden lopputulosta, neuropsykiatristen oireiden tilan kokonaisarvioinnit paranivat vain risperidonin ja aripipratsolin yhdistetyssä analyysissä.17 Erityisesti psykoosiin liittyvät tulokset paranivat vain risperidonia käyttävissä tutkimuksissa.17 Näiden tietojen täydellinen tulkinta on vaikeaa, koska nämä tutkimukset tehtiin erilaisissa ympäristöissä ja niissä käytettiin erilaisia lopputulosmittareita.
Äskettäin tehdyssä Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness-Alzheimer Disease (CATIE-AD) -tutkimuksessa (CATIE-AD = Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness-Alzheimer Disease, kliiniset antipsykoottiset tutkimukset interventioiden vaikuttavuudesta Alzheimerin taudissa) pyrittiin arvioimaan epätyypillisten psykoosilääkkeiden vaikuttavuutta psykoosin tai levottomuuden hoidossa dementiapotilaiden hoidon kannalta. Potilaat satunnaistettiin olantsapiiniin, ketiapiiniin, risperidoniin tai lumelääkkeeseen. Mielenkiintoista on, että epätyypilliset psykoosilääkkeet eivät osoittautuneet lumelääkettä paremmiksi ensisijaisen (aika mistä tahansa syystä tapahtuvaan lopettamiseen) tai toissijaisen (Clinical Global Impression scale) lopputulosmittarin perusteella 12 viikon kuluttua.20
Vaikka tutkimus oli suunniteltu vastaamaan kysymykseen tehosta, siihen liittyy useita mielenkiintoisia kysymyksiä. Esimerkiksi plasebohaaran potilaat vaihtoivat useimmiten hoitoa tehon puutteen vuoksi, kun taas eri hoitohaarojen potilaat vaihtoivat useammin hoitoa haittavaikutusten vuoksi. Lääkkeillä, joihin potilaat siirtyivät ja joita he usein jatkoivat, oli kuitenkin samankaltaisia haittavaikutuksia. Tämä viittaa siihen, että joillakin lääkkeillä on tehoa joidenkin potilaiden kohdalla ja että heidän kohdallaan haittavaikutuksia pidettiin siedettävinä tehon valossa. Lisäksi ensisijainen tulosmittari oli aika, joka kului lääkityksen lopettamiseen (mukaan luettuna lääkkeen vaihtaminen), ja lääkärit tiesivät, että vain tutkimuksen ensimmäiseen vaiheeseen sisältyi plasebo-osio. Näin ollen ensimmäisessä vaiheessa lääkkeen vaihtamisen osuus saattoi olla suurempi kuin annoksen säätämisen osuus.
Tutkimustulokset viittaavat erilaisiin vasteisiin antipsykooteille. Schneider ja kollegat17 havaitsivat paremman yleisen neuropsykiatrisen vasteen potilailla, joilla ei ollut psykoosia, mikä viittaa siihen, että epätyypilliset antipsykootit saattavat olla tehokkaampia potilailla, joilla on pelkkää levottomuutta. Vaikka joissakin satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa vaikutti siltä, että aggressiivisen käyttäytymisen ja kiihtyneisyyden hoidolla oli vaatimaton vaikutus, toisissa ei. Epätyypillisiä antipsykootteja, joilla raportoitiin olevan jonkin verran tehoa, olivat risperidoni, olantsapiini ja aripipratsoli.17
Vaikka vanhempien, tavanomaisten (tyypillisten) antipsykoottien haittavaikutusprofiili on lannistanut monia lääkäreitä käyttämästä niitä, niitä käytetään edelleen laajalti iäkkäillä dementiapotilailla. Kun tyypillisiä antipsykootteja verrattiin epätyypillisiin antipsykootteihin neljässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, ei kuitenkaan saatu näyttöä siitä, että tavanomaiset antipsykootit olisivat parempia Alzheimerin taudin psykoottisten oireiden tai käytösoireiden hoidossa.21-24 Näistä tutkimuksista kolmessa verrattiin risperidonia haloperidoliin, ja yhdessä tutkimuksessa verrattiin kvetiapiinia haloperidoliin. Vaikka epätyypillisten lääkkeiden tehossa ei ole todistettua etua, tavanomaisten antipsykoottien tiedetään aiheuttavan suuremman riskin ekstrapyramidaalioireisiin, kuten vapinaan ja jäykkyyteen, akatisiaan ja tardiiviseen dyskinesiaan, erityisesti iäkkäissä väestöryhmissä.
Iäkkäät potilaat ovat yleensä herkempiä lääkkeiden haittavaikutuksille, mikä johtuu osittain iän aiheuttamista muutoksista farmakokinetiikassa.25 Viime vuosina on tullut esiin haittatapahtumia, jotka liittyvät erityisesti antipsykoottisten lääkkeiden käyttöön iäkkäillä dementiapotilailla. Eräät näihin lääkkeisiin liittyvistä huolestuttavimmista haittavaikutuksista ovat aivoverisuonitapahtumia.26 FDA:n vuonna 2003 antamassa varoituksessa viitattiin aivoverisuonitapahtumiin (aivohalvaus, ohimenevä iskeeminen infarkti), joista osa oli kuolemaan johtaneita, iäkkäillä potilailla, joilla oli dementiaan liittyvä psykoosi ja/tai levottomuus ja jotka osallistuivat risperidonia koskeviin tutkimuksiin. Risperidonin valmistaja lisäsi lääkemääräyksiin varoituksen aivohalvausriskistä iäkkäillä dementiapotilailla. Samanlaisia varoituksia sovellettiin myöhemmin muihin epätyypillisiin antipsykootteihin, ja vuodesta 2005 FDA on vaatinut mustan laatikon varoituksen kaikille toisen sukupolven antipsykoottisille lääkkeille.
Meta-analyysissä aivoverisuonitapahtumien yhteenlaskettu määrä oli 1,9 % epätyypillisillä antipsykooteilla hoidetuilla potilailla verrattuna 0,9 %:iin potilailla, jotka saivat lumelääkettä, ja kaikenlaisen kuoleman vaara oli hoitoa saaneilla potilailla suunnilleen 1,6-kertainen.17 Ensimmäisen sukupolven (tyypillisiin) antipsykootteihin näyttää liittyvän vähintään yhtä suuri riski, ja vuonna 2008 FDA vaati näille lääkkeille samanlaisen varoituksen.
Rationaalinen lähestymistapa hoitoon
Alzheimerin taudin neuropsykiatrisia oireita sairastavien potilaiden hoidon ongelma on edelleen olemassa: erittäin yleiset oireet yhdistettynä niihin liittyviin sairastuvuuksiin, joihin ei ole tehokasta ja turvallista hoitostrategiaa.
Monet kliiniset tilanteet eivät ole vaarallisia, joten ”ensin ei saa tehdä vahinkoa” -ajattelun mukaisesti ennen epätyypillisten psykoosilääkkeiden harkitsemista tulisi kokeilla muita interventioita. Ensin on suljettava pois potilaan käyttäytymisongelmien mahdolliset orgaaniset etiologiat. Esimerkiksi hoitamaton kipu tai virtsatieinfektiot ovat yleisiä syitä käyttäytymisen muutoksiin. Lääkkeettömät interventiot, kuten kognitiivinen stimulaatio, sekä käyttäytymisen hallinnan paradigmat, kuten rauhoittaminen, toistaminen ja uudelleen ohjaaminen, käyttäytymisen esiasteiden etsiminen ja sen selvittäminen, miten niitä voidaan muokata, sekä tehtävien jakaminen yksinkertaisempiin osiin tai valintojen rajoittaminen, voivat kaikki olla hyvin hyödyllisiä. Muita interventioita, joita on kokeiltu, vaikkakaan niitä ei ole tutkittu tarkasti, ovat huoneen valaistuksen ja ympäristön melutason muokkaaminen, aromaterapia, musiikkiterapia, lemmikkiterapia, taideterapia ja strukturoidut liikuntaohjelmat.
Dementian käytösoireisiin on yritetty puuttua antipsykoottisten lääkkeiden lisäksi monilla muilla lääkeryhmillä. Masennuslääkkeitä, kuten SSRI-lääkkeitä ja tratsodonia, kouristuslääkkeitä, kuten gabapentiinia, lamotrigiinia ja valproiinihappoa, ja jopa koliiniesteraasin estäjiä ja memantiinia on käytetty vaihtelevalla menestyksellä.27-30 Vaikka ei ole olemassa todellista näyttöä siitä, mikä interventio on hyödyllisin millekin potilaalle, olisi käytettävä rationaalista lähestymistapaa, johon kuuluu kohde-oireiden tunnistaminen ja tehon ja haittavaikutusten tarkka seuranta. Yleensä lieviä tai harvinaisia oireita, jotka ovat ennakoitavissa (esim. ”sundowning”) tai joita voidaan hoitaa ”prn”, voidaan usein hoitaa matala-annoksisella tratsodonilla tai gabapentiinilla. Muihin, lieviin tai keskivaikeisiin oireisiin, erityisesti niihin liittyviin ahdistuneisuus- tai masennusoireisiin, voidaan kohdistaa SSRI-lääkityksen aloituskokeilu.
Jos oireet ovat vakavia, antipsykoottisen hoidon kokeilu on aiheellista, jos muut hoitomenetelmät on käytetty loppuun. Päätös antipsykootin käytöstä tehdään yleensä silloin, kun tällaisesta kokeilusta odotettavissa oleva hyöty on suurempi kuin mahdolliset riskit. Päätöstä tehtäessä olisi aina keskusteltava perheen tai hoitajien kanssa hoidon tavoitteiden arvioimiseksi (esim. sairaalahoidon tai hoitokotiin sijoittamisen välttäminen, vakavan aggressiivisuuden hallinta). On tärkeää, että perheen tai hoitajien kanssa käydään herkkä ja tietoon perustuva keskustelu, jossa käsitellään tämän toimenpiteen palliatiivista luonnetta ja mahdollisia riskejä. Kohdeoireet on tunnistettava, kvantifioitava (tiheys ja vakavuus) ja seurattava, ja potilasta on seurattava tiiviisti mahdollisten haittavaikutusten varalta (esim. säännöllisillä EKG-kuvauksilla QT-välin tarkistamiseksi ja suositelluilla aineenvaihduntatesteillä).
Kun ahdistavat oireet ovat niin yleisiä ja hoidot ovat vain vaatimattoman tehokkaita ja silti mahdollisesti haitallisia, pulma siitä, miten potilaita ja perheitä voidaan parhaiten auttaa, on edelleen vaikeasti ratkaistavissa.
Kaufer DI, Cummings JL, Christine D, et al. Assessing the impact of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease: the Neuropsychiatric Inventory Caregiver Distress Scale.
J Am Geriatr Soc.
1998;46:210-215.
Fuh JL, Liu CK, Mega MS, et al. Behavioral disorders and caregivers’ reaction in Taiwanese patients with Alzheimer’s disease.
Int Psychogeriatr.
2001;13:121-128.
Donaldson C, Tarrier N, Burns A. Determinants of carer stress in Alzheimer’s disease.
Int J Geriatr Psychiatry.
1998;13:248-256.
Cuijpers P. Depressive disorders in caregivers of dementia patients: a systematic review.
Aging Ment Health.
2005;9:325-330.
Wilson RS, Tang Y, Aggarwal NT, et al. Hallusinaatiot, kognitiivinen heikkeneminen ja kuolema Alzheimerin taudissa.
Neuroepidemiology.
2006;26:68-75.
The National Nursing Home Survey
. Hyattsville, MD: US Dept of Health, Education, and Welfare, National Center for Health Statistics; heinäkuu 1979. DHEW:n julkaisu PHS 79-1794.
Avorn J, Dreyer P, Connelly K, Soumerai SB. Psykoaktiivisten lääkkeiden käyttö ja hoidon laatu vanhainkodeissa. Valtakunnallisen tutkimuksen tulokset ja poliittiset vaikutukset.
N Engl J Med.
1989;320:227-232.
Beers M, Avorn J, Soumerai SB, et al. Psychoactive medication use in intermediate-care facility residents.
JAMA.
1988;260:3016-3020.
Burns EM, Buckwalter KC. Alzheimerin taudin patofysiologia ja etiologia.
Nurs Clin North Am.
1988;23:11-29.
Cohen-Mansfield J. Agitated behaviors in the elderly. II. Alustavia tuloksia kognitiivisesti heikentyneillä.
J Am Geriatr Soc.
1986;34:722-727.
Teeter RB, Garetz FK, Miller WR, Heiland WF. Ikääntyneiden potilaiden psykiatriset häiriöt ammattitaitoisissa hoitokodeissa.
Am J Psychiatry.
1976;133:1430-1434.
Zimmer JG, Watson N, Treat A. Behavioral problems among patients in skilled nursing facilities.
Am J Public Health.
1984;74:1118-1121.
Health Care Financing Administration. Medicare ja Medicaid: pitkäaikaishoitolaitoksia koskevat vaatimukset, lopulliset määräykset.
Federal Register.
26. syyskuuta 1991;56:48865-48921.
Health Care Financing Administration. Medicare- ja Medicaid-ohjelmat: sisäänpääsyä edeltävä seulonta ja vuosittainen asukastarkastus.
Federal Register.
November 30, 1992;57:56450-56504.
Health Care Financing Administration. Medicare ja Medicaid: asukkaiden arviointi pitkäaikaishoitolaitoksissa.
Federal Register
. December 28, 1992;57:61614-61733.
Shorr RI, Fought RL, Ray WA. Antipsykoottisten lääkkeiden käytön muutokset hoitokodeissa OBRA-87-asetusten täytäntöönpanon aikana.
JAMA.
1994;271:358-362.
Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Epätyypillisten antipsykoottien teho ja haittavaikutukset dementian hoidossa: satunnaistettujen, lumekontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi.
Am J Geriatr Psychiatry.
2006;14:191-210.
Maher AR, Maglione M, Bagley S, et al. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis .
JAMA.
2011;306:1359-1369.
Kindermann SS, Dolder CR, Bailey A, ym. iäkkäiden dementiapotilaiden psykoosin ja levottomuuden farmakologinen hoito: neljän vuosikymmenen kokemus.
Drugs Aging.
2002;19:257-276.
Sultzer DL, Davis SM, Tariot PN, et al; CATIE-AD Study Group. Kliiniset oirevasteet epätyypillisiin antipsykoottisiin lääkkeisiin Alzheimerin taudissa: vaiheen 1 tulokset CATIE-AD-tehokkuustutkimuksesta.
Am J Psychiatry.
2008;165:844-854.
Chan WC, Lam LC, Choy CN, et al. A double-blind randomised comparison of risperidone and haloperidol in the treatment of behavioraalisten ja psykologisten oireiden hoidossa kiinalaisilla dementiapotilailla.
Int J Geriatr Psychiatry.
2001;16:1156-1162.
De Deyn PP, Rabheru K, Rasmussen A, et al. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia.
Neurologia.
1999;53:946-955.
Tariot PN, Schneider L, Katz IR, et al. Dementiaan liittyvän psykoosin kvetiapiinihoito: kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, lumekontrolloitu kliininen tutkimus .
Am J Geriatr Psychiatry.
2006;14:767-776.
Suh GH, Son HG, Ju YS, et al. A randomized, double-blind, crossover comparison of risperidone and haloperidol in Korean dementia patients with behavioral disturbances .
Am J Geriatr Psychiatry.
2004;12:509-516.
Leon C, Gerretsen P, Uchida H, ym. iäkkäiden aikuisten herkkyys psykoosilääkkeille.
Curr Psychiatry Rep.
2010;12:28-33.
Mittal V, Kurup L, Williamson D, ym. Aivoverenkiertohäiriöiden ja kuoleman riski iäkkäillä dementiapotilailla, kun heitä hoidetaan antipsykoottisilla lääkkeillä: kirjallisuuskatsaus näyttöön.
Am J Alzheimers Dis Other Demen.
2011;26:10-28.
Kim Y, Wilkins KM, Tampi RR. Gabapentiinin käyttö dementian käytösoireiden ja psyykkisten oireiden hoidossa: katsaus näyttöön.
Drugs Aging.
2008;25:187-196.
De León OA. Psykoottisten oireiden hoito lamotrigiinilla Alzheimerin taudissa.
J Clin Psychopharmacol.
2004;24:232-233.
Tariot PN, Raman R, Jakimovich L, et al; Alzheimer’s Disease Cooperative Study; Valproate Nursing Home Study Group. Divalproeksinatrium hoitokodin asukkailla, joilla on mahdollinen tai todennäköinen Alzheimerin tauti, johon liittyy levottomuutta: satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus.
Am J Geriatr Psychiatry.