Perforoitu umpilisäke
Appendektomia perforoidun umpilisäkkeen kohdalla on tällä hetkellä keskustelun aihe. Tässä tilanteessa on kolme mahdollista yleistä strategiaa: pelkkä antibioottihoito, antibioottihoito, jota seuraa intervallinen umpilisäkkeen poisto, ja umpilisäkkeen poisto esittelyhetkellä.
Logiikalla, jonka mukaan hoidetaan aluksi antibiooteilla, pyritään välttämään vaikea leikkaus vaikean tulehduksen vallitessa, joka hävittää normaalin anatomian ja luo tiheän kiinnittymisen ympäröiviin rakenteisiin. Kun infektio on saatu hallintaan antibiooteilla, jolloin leikkaus on yksinkertaisempi ja turvallisempi, päätetään, tehdäänkö umpilisäkkeen poisto. Ne, jotka eivät tee umpilisäkkeen poistoa, uskovat, että umpilisäkkeen uusiutumisriski on pieni, ja lyhyen aikavälin tietojen mukaan se on 8-14 prosenttia.99,100 Näissä tutkimuksissa on kuitenkin lyhytaikaista seurantaa, ja lisäksi kyse on retrospektiivisistä katsauksista, jotka koskevat jo hoidettuja potilaita, mikä tarkoittaa, että heidät on valittu nimenomaan tähän hoitoon. Olisi odotettavissa, että pelkkien antibioottien prospektiivinen käyttö kaikille potilaille, joilla on todettu perforaatio CT:ssä, johtaisi paljon suurempaan epäonnistumisprosenttiin. Lisäksi kaikki pediatriset seurantatiedot, jopa 18 ikävuoteen asti, ovat suhteellisen lyhytaikaisia, kun otetaan huomioon nykyinen elinajanodote, joka on lähes 80 vuotta. Näin ollen on mahdotonta arvioida elinikäistä riskiä, joka liittyy umpilisäkkeen jättämiseen paikoilleen näiden potilaiden kypsyessä aikuisikään, koska emme tiedä, miltä uusintakäyrät näyttäisivät vuosikymmenestä toiseen. Jos kuitenkin oletetaan, että uusiutumisnopeus pysyy vakaana, ja jos oletetaan, että nykyiset tutkimussarjat ovat tarkkoja arvioidessaan lyhyen aikavälin uusiutumisriskiä 1-3 prosentiksi vuodessa, tämä on epäsuotuisa ennuste, kun tyypillisellä lapsipotilaalla on jäljellä 60-80 vuotta odotettavissa olevaa elinaikaa.
Jotkut kirjoittajat ovat havainneet patologisten löydösten korkean osuuden intervallissa tehdyissä umpilisäkkeen poistonäytteissä.101,102 Tällaiset tapaukset lisäävät huolta elinaikaisesta riskistä, joka aiheutuu siitä, että umpilisäkettä ei ole poistettu. Lisäksi useimmat lastenkirurgit suorittavat intervallisen umpilisäkkeen poiston potilaille, joita on alun perin hoidettu lääkkeellisesti. American Pediatric Surgical Associationin (APSA) kyselytutkimuksessa todettiin, että 86 prosenttia vastaajista suorittaa rutiininomaisesti intervallisen umpilisäkkeen poiston perforoituneen umpilisäkkeen ei-operatiivisen hoidon jälkeen.103
Perforoituneen umpilisäkkeen ei-operatiivisen hoidon osalta eräs ryhmä havaitsi, että epäonnistumisprosentti oli korkea potilailla, joiden valkosolujen erotusarvossa oli yli 15 prosenttia kaistamaisia muotoja esittelyvaiheessa.104 Eräs toinen ryhmä havaitsi, että epäonnistuminen oli tavallisempaa silloin, kun kuvantamiskuvauksissa oli nähtävillä umpilisäkkeen kiviaineksia.105 Toiset ryhmät ovat havainneet, että todisteet taudista tai kontaminaatiosta oikeaa alempaa kvadranttia laajemmalla alueella kuvantamisessa ennustavat epäonnistumista.106 Lopuksi, kun kirurgin on valittava hoitovaihtoehtojen välillä, hänen on muistettava, että joitakin tapauksia on vaikea luokitella tarkasti perforoituneiksi tai ei-perforoituneiksi preoperatiivisesti.
Vaikka antibioottihoidon logiikalla pyritään ensin välttämään hankala ja potentiaalisesti vaarallinen operaatio, kokeneemmat kirurgit pystyvät suorittamaan operaation turvallisesti minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan avulla. Laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto on osoittautunut luotettavasti toteutettavaksi ja turvalliseksi sekä lapsilla että aikuisilla, joilla on flegmonaalinen massa oikeassa alemmassa kvadrantissa.107,108
Keskustelussa leikkauksen tekemisestä tärkein tekijä on sen päättäminen, onko potilaalla perforaatio. Perforaation olemassaoloa tai puuttumista ei voida tarkasti ennustaa preoperatiivisella kuvantamisella, mutta kaikille potilaille ei tehdä preoperatiivista kuvantamista. Näissä tapauksissa perforaatio diagnosoidaan intraoperatiivisesti. Tämä on toinen kiistanaihe. Valokuvakyselyyn osallistuneilla kirurgeilla on äärimmäinen epäjohdonmukaisuus sen suhteen, minkä potilaiden katsotaan saaneen perforaation.109 Lisäksi APSA:n jäsenille tehty kyselytutkimus osoitti, että suurin osa jäsenistä ilmoitti perustavansa toimintatapansa yksilöllisiin mieltymyksiinsä.110 Koska kirurgit eivät ole yksimielisiä siitä, mikä on perforaatio, ja koska kullakin kirurgilla on oma mielipiteensä, tämä tarkoittaa sitä, että melkein kaikkeen perforoituneesta umpilisäkkeen tulehduksesta julkaistuun aineistoon on suhtauduttava varovaisuutta edellyttävällä varovaisuudella, koska emme tiedä tutkimuspopulaatioiden koostumusta. Todellisuudessa perforaation määritelmä ei ole yhtä tärkeä kuin kyky tunnistaa, millä potilailla on suuri riski saada postoperatiivinen paise. Kehitteillä oleva prospektiivinen näyttö viittaa siihen, että määrittelemällä perforaatio tunnistettavaksi reiäksi umpilisäkkeessä tai ulostekiveksi vatsaontelossa erotetaan selkeästi korkean riskin potilaat matalan riskin potilaista.111 Lisäksi tämä erottelu estää sellaisten potilaiden ylihoidon, joilla on märkivä tauti ja joilla on itse asiassa hyvä ennuste alusta alkaen.