REUMAJALAN JA NILKAN DEFORMITEETIN KORJAUS
Arthrodesis on pääasiallinen toimenpide, jota käytetään reumaattisen takajalkaterän ja nilkan epämuodostuman korjaamiseen (kuvat 39-19-39-21). Komplikaatioiden määrä potilailla, joilla on tällainen epämuodostuma, on kuitenkin huomattavasti lisääntynyt immuunisuppressiosta johtuvien haavan paranemisongelmien, dysvaskulaarisuuden, ihon haurauden ja osteopeniaan liittyvän luun epävakauden vuoksi. Nämä mahdolliset komplikaatiotekijät on otettava huomioon, ja haavakomplikaatioiden, infektioiden ja lopullisen epäonnistumisen, amputaatio mukaan luettuna, ehkäisemiseksi on aina ryhdyttävä toimiin. Siksi pyrin aina kun mahdollista käyttämään yhtä toimenpidettä, jonka onnistumisprosentti on korkea. Tämä on tärkeää esimerkiksi potilailla, joilla on talonivelen niveltulehdus, koska käytän vain satunnaisesti tämän nivelen yksittäistä nivelrikkoa niveltulehduksen korjaamiseen, vaikka deformiteettia ei olisikaan. Vaikka niveltulehdus rajoittuisi vain talonavicular-niveleen, yksittäisen nivelen artrodeesin tekeminen ei ole edullista, koska subtalaari- ja calcaneus-kuboidinivelen jäljelle jäävä minimaalinen liike ei kompensoi nivelrikkoa, joka voi epäonnistua nivelrikkoon liittymättä jäämisestä johtuen.
Käytän nykyisin yhtä mediaalista, ulosvedettävää leikkausviiltoa kaksois- tai kolminkertaisen nivelrikon tekemiseen välttääkseni sivusivun kautta tehtävää viiltoa vaikean epämuodostuman kohdalla. Joillakin potilailla on syvä epämuodostuma, johon liittyy talon ja nilkan sijoiltaanmeno, taluksen anteriorinen subluksaatio ja siihen liittyvä takajalan jäykkä valgus-deformiteetti. Näillä potilailla lateraalinen viilto johtaa todennäköisemmin haavan irtoamiseen, koska lateraaliseen jalkaterään kohdistuu vetoa, kun sitä korjataan neutraaliasentoon. Kun minulla on epäilyksiä takajalkaterän artrodeesin onnistumisen todennäköisyydestä, kun siihen liittyy nilkan niveltulehdus ja epämuodostuma, aloitan hoidon mieluummin pan-talar-artrodeesilla, kuten kuvassa 39-22 on esitetty. Kuvassa esitetyssä tapauksessa käytettiin täyskierteisiä ruuveja, koska luun laatu oli erityisen huono ja kiinnityksen vakaus oli tärkeämpää kuin nivelten puristus. Tämä toimenpide on hyvin siedetty potilailla, joilla on invalidisoiva epämuodostuma.
Yksi nivelreumapotilaan aikaisemman takajalkaterän artrodeesin revisioon liittyvistä ongelmista on keskijalkaterän ja etujalkaterän kiinteä epämuodostuma, joka ilmenee samanaikaisesti. Jos nilkka on erodoitunut ja siinä on valgus-deformiteetti, etujalkaterä supinoituu selvästi, kun nilkan deformiteetti korjataan, olipa kyseessä nivelrikko tai nivelen tekonivelleikkaus. Toimenpide olisi sen vuoksi aloitettava nilkan nivelrikon poistolla, ja kun oikea linjaus on saavutettu, takajalan tai keskijalan tarkistus tai uudelleensuuntaus tehdään vastaavasti. Kuvassa 39-19 esitetyssä esimerkissä nilkan tekonivelleikkauksen jälkeen etujalkaterä oli selvästi supinoitunut, mikä edellytti korjausta poikittaisen jalkapöydän nivelen kautta ja edellisen tekonivelleikkauksen tarkistamista. Nivelreumaan liittyvän osteopenian vuoksi on huolehdittava siitä, että takajalkaterän tai nilkan tekonivelleikkauksen riittävä kiinnitys varmistetaan, minkä vuoksi täyskierteisten ruuvien käyttö voi olla eduksi. Useimmiten linjaus ja vakaus ovat näissä fuusioissa tärkeämpiä kuin puristus, kuten kuvassa 39-19. Toisinaan kiinnityksen vakauden lisäämiseksi ruuvien on ylitettävä toinen nivel, kuten kuvassa 39-20 on esitetty. Kuvassa esitetyssä tapauksessa pan-talar-artrodeesi tehtiin potilaalle, jolla oli syvä osteopenia, joten ruuvit asetettiin keskijalkaterään luun stabiliteetin lisäämiseksi.
Nämä periaatteet pätevät myös nivelreumapotilaiden takajalkaterän revisioleikkauksiin. Tärkeä seikka on, että laajennettu takajalan artrodeesi ei riitä korjaamaan kiinteää epämuodostumaa, jos lihasten epätasapaino on olemassa. Hyvä esimerkki on esitetty kuvassa 39-23. Kuvassa esitetyssä tapauksessa potilaalle oli aiemmin tehty epäonnistunut pan-talar-artrodeesi. Takajalkaterä oli karkeassa varuksessa, jalkaterän keskiosan supinaatio oli selvä ja ensimmäinen metatarsaaliluu oli kiinteästi koholla. Ensimmäisen metatarsaaliluun kiinteän kohoamisen seurauksena eturistiside laski fleksioon, mihin liittyi sääriluun etuosan jänteen kontraktuura, peroneus longuksen heikkous ja eturistisiteen lyhyiden fleksoreiden kontraktuura. Vaikka tekonivelleikkauksen linjaus ei ollut alun perin hyvä, tämä tapaus korostaa epämuodostuman uusiutumisen mahdollisuutta, kun lihakset toimivat distaalisesti tekonivelleikkauksen kohdalta. Tälle potilaalle tehtiin pan-talar-artrodeesin revisio sekä tibialis anteriorisen jänteen lateraalinen siirto ja etujalkaterän rekonstruktio (ks. kuva 39-23). Aina kun mahdollista, tibiotalocalcaneaalinen artrodeesi on suositeltavampi kuin pan-talarinen artrodeesi. Poikittaisen terskanivelen jäljellä oleva liike on aina toivottavaa. Deformiteetti voidaan korjata tibiotalocalcaneaalisella artrodeesilla, eikä pan-talar-artrodeesin tekeminen ole aina tarpeen (kuva 39-24). Tietyissä tapauksissa ei voida harkita minkään tyyppistä artrodeesia, jos luukato, epämuodostuman luonne, huono fyysinen kunto tai kyvyttömyys noudattaa leikkauksen jälkeisiä painonsiirtorajoituksia ovat vasta-aiheisia. Jos tukeminen ei onnistu tai se ei ole vaihtoehto näissä tapauksissa, sementtivälikappaleen asettaminen kokonaan kierteitetyillä Steinmann-tapeilla voi olla parempi vaihtoehto epämuodostuman hoidossa. Näin saavutetun turvallisen kiinnityksen ansiosta potilas voi kuormittaa jalkaa välittömästi (kuva 39-25).
Vaikka nilkan totaalinen tekonivelleikkaus on tehty menestyksekkäästi potilailla, joilla on nivelreuma, tätä toimenpidettä käytettäessä on syytä noudattaa varovaisuutta, koska osteopenian yhteydessä nilkan laskeutuminen, murtuminen ja asentovirheiden esiintyvyys on lisääntynyt (kuva 39-26). Potilaille, joilla raajan linjaus on hyvä ja jotka ovat säilyttäneet jalkaterän kokonaisakselin sääriluun suhteen, nilkan totaaliproteesi on järkevä toimenpide. Nilkan totaalista tekonivelleikkausta ei kuitenkaan pitäisi tehdä, jos takajalan valgus deformiteetti on kiinteä. Vaikka aiemmin suoritin takajalkaterän korjauksen ja nilkan tekonivelleikkauksen vaiheittaisina toimenpiteinä, suoritan nykyään kolminkertaisen artrodeesin ja nilkan tekonivelleikkauksen samanaikaisesti. Reumapotilaan leikkauksen porrastusta koskeva päätös on tehtävä harkiten. Toistuva lääkityksen lopettaminen, joka liittyy usein toistuviin ja vaiheittaisiin leikkauksiin, joita tätä tautia sairastavat tarvitsevat, johtaa niveltulehduksen puhkeamiseen, vähentää liikkuvuutta ja lisää yleistä heikkoutta. Osteopenia pahenee myös usein toistuvien rajoitetun painon kantamisen jaksojen seurauksena.