Keskustelu
Lovitus on jo pitkään pidetty kliinisenä merkkinä melualtistuksesta, ja vaikka klassinen yhteys on jatkuvan melualtistuksen ja 4 kHz:n lovin välillä, lovia on havaittu myös 6 kHz:n kohdalla impulssimelulle altistuneilla henkilöillä ja 3 kHz:n kohdalla matalataajuisessa melussa. Tällaiselle altistumiselle altistuminen oli yleistä tässä otoksessa, ja suurin osa (310 (86 %)) altistui ilmapuhalluspiirin katkaisijan impulssimelulle ja huomattava osa (128 (36 %)) altistui tuliaseille. Odotimme perustellusti, että nämä altistukset selittäisivät audiometristen lovien suhteellisen suuren esiintyvyyden tässä näytteessä, mutta emme havainneet yhteyttä näiden kahden välillä. Lisätutkimus osoitti, että tämä johtui siitä, että melualtistustekijöiden ja 6 kHz:n loven välillä ei ollut yhteyttä: 4 kHz:n lovien erillinen analyysi osoitti odotetut tulokset, joissa ampuma-aseiden OR oli merkitsevä ja muiden tekijöiden OR:t poikkesivat, joskaan eivät merkitsevästi. Etsimme mahdollisia selityksiä. Koska audiometrinen vaihtelu on suurempaa 6 kHz:n kuin 4 kHz:n taajuudella11 , oli mahdollista, että 6 kHz:n lovet olivat ohimeneviä ja johtuivat sattumasta. Otokseen kuuluneista 102 miehestä oli saatavilla kaksi audiogrammia, joiden avulla voitiin tarkistaa, että lovet olivat pysyviä. Neljän kHz:n lovet havaittiin toisessa testissä 15:ssä 29:stä (52 %), kun taas 50:ssä 73:sta (68 %) kuuden kHz:n lovet säilyivät. Suurin syy muutokseen oli se, että 6 kHz:n lovet olivat muuttuneet 4 kHz:n loviksi ja päinvastoin. Audiometrinen vaihtelu oli siis läsnä, mutta sillä ei näytä olevan suhteetonta vaikutusta 6 kHz:n taajuudella.
Toinen selitys oli, että altistus oli riittämätön aiheuttamaan loven; molemmat impulssialtistustyypit näyttivät kuitenkin olevan kliinisesti merkittäviä. Ilmaräjähdyskatkaisijoita käytetään manuaalisesti rutiinikytkennän aikana, ja tyypillisillä noin 10 metrin käyttöetäisyyksillä 200 Pa:n huippualtistustasoa suuremmat altistukset ovat varsin todennäköisiä, ja mediaanihuipputasot ovat 632 Pa:n (150 dB) luokkaa. Satunnaista odottamatonta toimintaa voi tapahtua myös vikojen aikana, mahdollisesti lähellä työntekijöitä, mikä johtaisi voimakkaampaan altistumiseen. Kuten monissa muissakin organisaatioissa, kuulonsuojainten käyttö tuli pakolliseksi vasta melua työssä koskevien säännösten12 voimaantulon jälkeen, joten suurin osa otoksesta altistui suojaamattomalle melulle. Vaikka altistumisen modaaliarvo oli alhainen, kahdeksan altistumista, pitkä ylempi arvo merkitsi sitä, että 25 prosentilla otoksesta oli 20 tai useampia altistumisia. Jos nämä altistukset olisivat riittäneet aiheuttamaan akustisen trauman, olisi odotettavissa ollut vaikutusta, erityisesti ehkä matalilla audiometrisillä taajuuksilla.
Tässä otoksessa yleisimmin käytetyt ampuma-aseet olivat brittiläisiä palvelusaseita, mukaan lukien .303 Lee Enfield -kivääri ja 7,62 mm:n itselataava kivääri, joiden molempien huippualtistukset olivat suuruusluokkaa 2 kPa (160 dB). Itseraportointi ammuttujen laukausten määrästä näytti olevan linjassa odotettavissa olevien altistusten kanssa. Aluejoukkojen palveluksen keskimääräinen kesto oli yksi vuosi, ja tänä aikana alokkailla saattoi olla yksi tai kaksi harjoitusta ampumaradalla, jolloin he ampuivat viisi tai kymmenen 10 patruunan lippaita kullakin kerralla. Siviilipalvelusmiesten altistuminen oli jonkin verran suurempaa, mikä saattaa johtua altistumisen pidemmästä kestosta. Vaikka laukausmäärät eivät vaikuta suurilta, arvot ovat luultavasti realistisia ja vastaavat itse asiassa operatiivisia tietoja; esimerkiksi Falklandin sodan aikana henkilökohtaisen aseille altistumisen modaaliarvo oli 100 laukausta.13
Tulokset viittaavat siihen, että näillä kliinisesti merkittävillä altistumisilla ei todellisuudessa ollut haitallisia vaikutuksia. Vaikka 200 Pa:n huippualtistumisstandardin ylittävää altistumista pidetään usein haitallisena, näin ei välttämättä ole. Colesin ja Ricen14 ehdottamat impulssimelustandardit viittaavat siihen, että jos altistumisen kesto otetaan huomioon, jopa 3,5 kPa:n (165 dB) altistuminen voi olla turvallista. Vaikka altistuminen paineilmaräjähdyskatkaisijoiden aiheuttamalle melulle oli hyvin vaihtelevaa, olemassa olevien altistumistietojen tarkastelu viittasi siihen, että monet altistumistapahtumat olisivat turvallisia tai riskin rajamailla. Ampuma-aseiden osalta brittiläisen puolustusstandardin15 mukaan altistuminen enintään 60 laukaukselle 24 tunnin aikana on hyväksyttävä vaara. Tämä voisi todennäköisesti tapahtua useita kertoja vuodessa ilman haitallisia vaikutuksia, joten 100-1000 laukauksen suuruinen kokonaisaltistuminen ei välttämättä aiheuta liiallista kuulon heikkenemisen riskiä.
Koska 4 kHz:n taajuudella esiintyviä kuulon heikkenemisen tapauksia oli vain 14, tämä viittaa siihen, että tarkasteltavina olevista tekijöistä johtuva altistumisriski ei todennäköisesti ollut suuri. Tämän tutkimiseksi tehtiin varmistava analyysi, jossa käytettiin Health and Safety Executive -järjestön luokittelua, jossa miehet luokitellaan kuulon heikkenemisen varoitus- tai suositusluokkiin, jos kuulokynnystasot matalien (0,5, 1 ja 2 kHz) tai korkeiden (3, 4 ja 6 kHz) audiometristen taajuuksien keskiarvossa ylittävät tietyt ikäkorjatut raja-arvot.3 Näin 121 miestä luokiteltiin kuulon heikkenemisen varoitus- tai suositusluokkiin. Tulokset on raportoitu16: ilmapuhalluskatkaisijalle altistumisen OR oli 2,27 (95 % CI 1,01-5,08) ja 2,10 (95 % CI 0,97-4,54) suojatuissa ja suojaamattomissa ryhmissä, mikä ei viittaa suureen riskiin. Ampuma-aseiden osalta OR oli 1,76 (95 % CI 1,12-2,77), mutta kun ikä mukautettiin neljään ryhmään (18-30, 31-40, 41-50 ja >50), tämä OR muuttui merkityksettömäksi. Koska ikä, altistuminen melulle ja kuulokynnystaso korreloivat niin voimakkaasti, tälle tulokselle on vaikea antaa varmaa tulkintaa, mutta se puhuu laukauksille altistumisen merkitystä vastaan.
Melun vaikutus tässä tutkimuksessa ei näytä olleen erityisen voimakas, mikä antaa tukea impulssimelun standardeille, mutta siitä huolimatta jotkut miehet olivat epäilemättä altistuneet huomattavalle melulle, kuten yhteys 4 khz:n loven kanssa osoitti: oli siis kohtuullista odottaa jonkinlaista yhteyttä 6 khz:n loven kanssa, joko varhaisena merkkinä tai merkkinä altistumisesta impulssimelulle. Edellä mainitut kliiniset havainnot saivat tukea tiedoistamme. Vuonna 1959 Gravendeel ja Plomp17 raportoivat, että he käyttivät jatkuvan taajuuden testausmenetelmää monien satojen kevyille tuliaseille altistuneiden sotilaiden kuulon tutkimiseen. He havaitsivat, että ”keskimääräisen syvennyksen paikka” oli 5,9 kHz, ja korostivat, että vaikka C5-äänen (4 kHz) lovi saatettiin löytää, enimmäisvaimennus saattoi olla missä tahansa 6-8 kHz:n välillä. Tämä vahvistettiin analysoimalla muita sotilaallisesta ympäristöstä saatuja tietoja – esimerkiksi Salmivallin raportti, jonka mukaan akustiselle traumalle altistuttaessa kuulo heikkeni eniten 5,5 kHz:n taajuudella.18
Koska näissä tutkimuksissa ei ollut mukana kontrolliryhmää, niiden tulkinta vaatii varovaisuutta, mutta ampuma-aseiden melua koskevat havainnot pyrkivät yleensä vahvistumaan iskumelututkimuksessa, joka suoritettiin otoksella, johon osallistui 511 pudotussepäntehtaalla työskentelevää työntekijää19 ja jossa altistuneessa ryhmässä todettiin merkittävä 6 kHz:n kuunteluäänen kynnystasojen keskiarvoinen 6 kHz:n notkahdus kontrolliryhmään nähden. Tämä tulos on ristiriidassa eräässä toisessa telakalla tehdyssä tutkimuksessa saadun tuloksen kanssa, jossa tutkittiin kontrollihenkilöiden kuuloa ja verrattiin heitä yhteen ryhmään, joka altistui jatkuvalle melulle, sekä ryhmiin, jotka altistuivat lyhytaikaiselle, keskipitkälle ja pitkälle altistumisjaksolle impulssimaiselle melulle.20 Ryhmissä, jotka altistuivat lyhytaikaiselle ja keskipitkälle impulssimaiselle melulle, esiintyi symmetrisiä 6 kHz:n lovia, samoin kuin kontrolliryhmässä. Tämä tutkimus osoitti myös, että epäsymmetrinen kuulon heikkeneminen ei ole epätavallista, sillä korkeiden impulssien ryhmässä oli 4 kHz:n lovi vasemmassa korvassa ja 6 kHz:n lovi oikeassa korvassa, kun taas jatkuvan altistuksen ryhmässä 6 kHz:n lovi oli vasemmassa korvassa ja oikeassa ei ollut yhtään lovia.
Mahdollinen yhdistävä tulkinta näille havainnoille on se, että 6 kHz:n lovi voi olla tavallinen satunnaislöydös, joka ei liity altistumiseen melulle. Tätä arvelua tukevat tiedot, joskaan eivät johtopäätökset, yhteisötutkimuksista, joissa tulokset ovat myös olleet vaihtelevia. Eräs kanadalainen ryhmä21 testasi satunnaisesti valittua otosta opiskelijaväestöstä ja havaitsi, että jommassakummassa korvassa tai molemmissa korvissa oli paljon (40 %) lovia, joista suurin osa 6 kHz:n taajuudella. Mahdollisia tutkittuja etiologisia tekijöitä olivat musiikki (stereo- ja bändimusiikin kuuntelu), koneiden käyttö (moottorikelkat, moottoripyörät ja moottorisahat) ja ampuma-aseet (metsästys ja ammunta), mutta ainoat merkittävät korrelaatiot olivat lovien ja musiikkiin liittyvien tekijöiden välillä. Axelssonet al22 raportoivat yli 20 dB:n kuulokynnystason kuulonaleneman esiintyvyyden 15 prosentissa teini-ikäisistä pojista millä tahansa taajuudella, ja näiden lovien osuus oli suurin 6 kHz:n taajuudella. Vaikka syyksi epäiltiin vapaa-ajan altistumista melulle, ainoa havaittu selvä yhteys oli:
”yhtäältä suvussa esiintyneelle kuulon heikkenemiselle ja toisaalta vasemman korvan kuulon heikkenemiselle 4, 6 ja 8 kHz:n taajuudella.”
Tärkeä, mutta usein huomiotta jätetty syy siihen, miksi 6 kHz:n lovi on yleinen, liittyy kuulon standardointiin. Ihmisen kuuloherkkyys ei ole sama kaikilla audiogrammissa esitetyillä audiometrisillä taajuuksilla. Otologisesti normaalien nuorten aikuisten kuulon mukaan se on (20 μPa:n vertailutasoon nähden) 27 dB 250 Hz:n taajuudella, 11,5 dB keskialueella (3 kHz), 16 dB 6 kHz:n taajuudella ja 15,5 dB 8 kHz:n taajuudella.23 Vaikka tämän pitäisi normalisoida audiogrammin muoto niin, että se näyttäisi suoralta linjalta, jos vertailustandardi 6 kHz:n taajuudella asetetaan useita dB:iä liian matalaksi, kuten Robinson ehdottaa,24 normaalissa audiogrammissa on lovi. Tämän vahvistavat kansallisesta kuulotutkimuksesta25 saadut tiedot, joissa ennustetut kuulokynnystasot osoittavat juuri tällaista vaikutusta.
Vaikuttaa siltä, että 6 kHz:n lovi ei ehkä ole hyvä merkki korkean intensiteetin melualtistukselle altistumiselle, ja koska audiometriset muodot vaihtelevat suuresti, lovien tunnistamisen luotettavuus herättää myös huomattavaa huolta. Suurin ongelma näyttää olevan se, että audiometriselle lovelle ei ole vakiomääritelmää, joten ihmiset pyrkivät kehittämään omia kriteerejään.10 Tähän prosessiin kuuluu kuvioiden tunnistaminen ja visuaalisten vihjeiden valinta, mutta melko yksinkertaisella tasolla prosessiin kuuluu syvyyskriteerin valinta. Tämä on osa selitystä tutkimuksessa esiintyneelle epäyhtenäisyydelle: yksi arvioijista valitsi vain syvemmät lovet.
Syystä riippumatta tämän epäluotettavuuden olemassaolo on valitettavaa, koska melulle altistumisesta johtuvan kuulon heikkenemisen diagnosointi on ensisijaisesti audiometrinen diagnoosi. Kliinisen merkkiaineen puuttuessa diagnoosin on perustuttava arvioon siitä, ylittääkö kyseinen kuulon heikkeneminen iän perusteella odotettavissa olevan tason vai ei. Koska kuulo jakaantuu normaalisti (positiivisella vinoutumalla), tämä on puhtaasti mielivaltainen päätös, ellei sen tueksi ole tehty asianmukaista arviointia meluannoksesta, jossa otetaan huomioon henkilön altistumisen taso ja kesto. Jos nämä tiedot ovat saatavilla, jossakin viitestandardissa, kuten Kansainvälisessä standardointijärjestössä (ISO) 199026 , esitetään kaavoja, joiden avulla voidaan laskea odotettavissa oleva kuulon heikkeneminen mille tahansa valitulle väestöprosenttiosalle. Tällöinkin, kuten Hinchcliff sanoo:
”Enimmillään voidaan sanoa, että audiometriset löydökset ovat yhteensopivia tai eivät ole yhteensopivia kyseisen henkilön antaman työperäisen melualtistushistorian kanssa. ”27
Melualtistuminen tässä näytteessä oli kliinisesti merkittävää, mutta vertailu altistumisstandardeihin osoitti riskin olevan rajallinen. Johtopäätöksenä voimme todeta, että NIHL-diagnoosin tekeminen edellyttää yksityiskohtaisen ja tarkan melualtistushistorian selvittämistä: vaikka 4 kHz:n lovi on vakiintunut kliininen merkki ja voi olla arvokas diagnoosin vahvistamisessa, 6 kHz:n lovi on vaihteleva ja sen merkitys on vähäinen.