Abstract
Tausta. Autoimmuunipankreatiitti (AIP) on epätyypillinen krooninen tulehduksellinen haimasairaus, johon näyttää liittyvän autoimmuunimekanismeja. Viime vuosina AIP on esiintynyt uutena kliinisenä yksikkönä proteiinisine haima-suolikanavan ja systeemisten oireidensa vuoksi. Sen ainutlaatuinen patologia ja kliinisten ja radiologisten piirteiden päällekkäisyys sekä serologisten merkkiaineiden puuttuminen edistävät taudin ainutlaatuista asemaa. Raportoimme tapauksesta, jossa oli diffuusi tyypin 1 autoimmuunipankreatiitti, johon liittyi obstruktiivinen keltaisuus ja jota hoidettiin sappisfinkterotomialla, stentin asettamisella ja kortikosteroideilla. 50-vuotias valkoihoinen nainen esiteltiin sairaalassamme epigastrisen kivun, pahoinvoinnin, oksentelun ja keltaisuuden vuoksi. Tutkimuksessa todettiin kohonneet maksan toimintakokeet, jotka viittasivat obstruktiiviseen keltaisuuteen, ja MRCP-kuvaus osoitti haiman suurentuneen ja epänormaalilta näyttävän haiman, jonka normaalit liuskaiset ääriviivat olivat hävinneet, ja IgG4-vasta-ainepitoisuus oli 765 mg/dl. EUS paljasti haimaparenchyma, joka oli diffuusisti hypoekoottinen ja pyöristynyt, sekä distaalisen sappitiehyen (CBD) striktuuran ja laajentuneen proksimaalisen CBD:n ja yhteisen maksatiehyen (CHD). ERCP osoitti, että CBD:n keski- ja distaalinen ahtauma oli tiukka, ja sitä piti laajentaa, tehdä sulkijalihaksen poisto ja asettaa stentti, mikä johti oireiden ja bilirubiinipitoisuuden merkittävään paranemiseen. Kliinisten, radiologisten ja immunologisten löydösten perusteella tehtiin lopullinen AIP-diagnoosi. Potilaalle aloitettiin prednisonihoito 40 mg/vrk, ja hän reagoi kliinisesti 4 viikossa.
1. Johdanto
Sarles ym. kuvasivat vuonna 1961 ensimmäisen kerran tapaussarjan epätavallisesta haimatulehduksesta, johon liittyi obstruktiivinen keltaisuus ja hyper-g globulinemia. Kuitenkin vasta vuonna 1995 Yoshida ym. nimittivät autoimmuunipankreatiitin kuvaamaan tapausta, jossa haima oli diffuusisti suurentunut ja haimakanava oli epäsäännöllisesti kaventunut ja johon liittyi serologisesti hyper-g-globulinemia, anti-nukleaarivasta-ainepositiivisuus ja reagointi steroidihoitoon.
Kliinisesti AIP:lle on ominaista proteiinimaiset oireet, joilla on monia yhteisiä piirteitä haimasyövän kanssa. Näihin oireisiin kuuluvat vatsakipu, obstruktiivinen keltaisuus, laihtuminen, steatorrea, uusi diabetes mellitus (DM) ja seerumin kasvainmerkkiaineiden kohonneet pitoisuudet. Hardacre ym. raportoivat yhden laitoksen tutkimuksessa, että noin 2,5 prosenttia haimaduodenektomioista tehtiin AIP-potilaille sen jälkeen, kun haimasyöpä oli virheellisesti diagnosoitu. Koska AIP reagoi erittäin hyvin steroidihoitoon, on erittäin tärkeää, että se erotetaan haimasyövästä, jotta vältetään tarpeeton laparotomia tai haiman resektio. AIP liittyy usein muihin systeemisiin autoimmuunisairauksiin, kuten nivelreumaan, Sjögrenin oireyhtymään, sarkoidoosiin ja tulehduksellisiin suolistosairauksiin.
AIP:n diagnosointi on haastavaa, koska se jäljittelee läheisesti haimasyöpää. Lisäksi raportoimme tapauksen 50-vuotiaasta valkoihoisesta naisesta, joka sairasti epigastrista kipua, pahoinvointia, oksentelua ja keltaisuutta. Jatkotutkimus paljasti AIP:n oireiden etiologiaksi, ja häntä hoidettiin tehokkaasti steroideilla.
2. Tapauksen esittely ja hoito
50-vuotias valkoihoinen nainen esiteltiin sairaalassamme kaksi päivää kestäneen epigastrisen kivun, pahoinvoinnin, oksentelun ja keltaisuuden vuoksi. Hänen fyysinen tutkimuksensa oli merkityksetön skleraalista ikterusta lukuun ottamatta. Vatsaontelon tutkimuksessa havaittiin epigastrinen arkuus ilman reboundia. Laboratoriotutkimuksissa todettiin hemoglobiini 12,9 g/dl, valkosolujen määrä 9,6/μl, seerumin lipaasi 109 U/l, seerumin amylaasi 10 U/l ja kokonaisbilirubiini 10,6 mg/dl (suora ja epäsuora osuus 8 mg/dl ja 2,6 mg/dl). Maksaentsyymit olivat koholla (aspartaattiaminotransferaasi 110 U/L, alaniiniaminotransferaasi 131 U/L ja alkalinen fosfataasi 389 U/L). Testit hepatiitti A:n, B:n ja C:n varalta ovat negatiiviset, ja hänellä todettiin kohonnut immunoglobuliini IgG Ab -pitoisuus 765 mg/dl. Näiden laboratoriolöydösten ja kliinisen kuvan perusteella tilattiin lisäksi MRCP-kuvaus, joka osoitti haiman diffuusisti suurentuneen, epänormaalin näköisen haiman, jonka normaalit liuskaiset ääriviivat olivat hävinneet. Haiman parenkyymi on diffuusisti hypoenhanisoiva, ja haiman päässä, distaalisessa rungossa ja hännässä on fokaalinen hypoenhanisoituminen (kuva 1). Kliinisen oireilun, pahenevan keltaisuuden ja MRCP-löydösten perusteella tehtiin endoskooppinen ultraäänitutkimus (EUS), joka paljasti diffuusisti hypoekoottisen ja pyöristyneen haiman parenkyymin, jossa oli distaalisen sappitiehyen (CBD) striktuura ja laajentuneen proksimaalisen CBD:n ja yhteisen maksakanavan (CHD) (kuva 2). Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) osoitti tiukan keski- ja distaalisen CBD-striktuuran, joka täytyi laajentaa, tehdä sulkijalihasotomia ja asettaa stentti, mikä paransi merkittävästi hänen kliinisiä oireitaan ja bilirubiinipitoisuuttaan (kuva 3). Hänelle aloitettiin kapeneva prednisoniannos 40 mg/vrk, ja 4 viikkoa hoidon jälkeen hänen kliininen ja radiologinen tilansa parani. Kykyämme tunnistaa AIP ja erottaa se haiman adenokarsinoomasta auttaa kansainvälisten konsensuskriteerien käyttö.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a) Yleisen sappitiehyen striktuura
(b) Haiman pääkanava ahtauma
(c) Stentti yleisessä sappitiehyessä
(d) Stentti haiman pääkanavassa
(a) Yleisen sappitiehyen ahtauma
(b) Päähaimakanavan ahtauma(c) Stentti yleisessä sappitiehyessä
(c) Stentti yleisessä sappitiehyessä
(c) Stentti yleisessä sappitiehyeen
(d) Stentti haiman pääkanavassa
3. Keskustelu
Autoimmuunipankreatiitti on harvinainen sairaus, jonka ilmaantuvuus on paljon pienempi kuin sen pääasiallisen erotusdiagnoosin, haimasyövän. Yleinen ilmaantuvuus ja esiintyvyys ovat edelleen epäselviä, koska prospektiivisia luonnehistoriatutkimuksia ei ole tehty. Japanissa tehdyissä tutkimussarjoissa on raportoitu, että autoimmuunipankreatiitin esiintyvyys on 5-6 % kaikista kroonista haimatulehdusta sairastavista potilaista, joista 6-8 %:lla (0,82/100 000) oli tehty haiman resektio oletetun haimasyövän vuoksi. Lisäksi kahden viime vuosikymmenen aikana autoimmuunipankreatiittia koskevien raporttien määrä on lisääntynyt lääketieteellisessä kirjallisuudessa; potilaiden kokonaismäärä on kuitenkin edelleen suhteellisen pieni. Vaikka tämä kliininen kokonaisuus kuvattiin alun perin hyvin Japanissa, kasvava tietoisuus tilasta on johtanut raportteihin ympäri maailmaa. Hamano ja muut raportoivat, että seerumin IgG4-pitoisuudet ovat erityisesti koholla japanilaisilla AIP-potilailla; Hirano ja muut sekä Pezzilli ja Corinaldesi ovat kuitenkin raportoineet tapaussarjoista, joissa IgG4-pitoisuuksien kohoaminen AIP-potilailla on vahvistettu myös läntisissä ja itäisissä maissa. Vaikka taudin patogeneesi on tuntematon, nykyiset todisteet viittaavat vahvasti siihen, että kyseessä on autoimmuuniprosessi. Toisin kuin useimmissa autoimmuunisairauksissa, AIP:ssä vallitsevat miehet, ja miesten ja naisten välinen suhde on 2:1. Enimmillään sairaus puhkeaa kuudennella ja seitsemännellä vuosikymmenellä .
Histopatologisiin tunnuslöydöksiin AIP:tä sairastavilla potilailla kuuluu T-lymfosyyttien tiheä infiltraatio, IgG4-positiiviset plasmasolut, storiforminen fibroosi ja oblitteratiivinen laskimotulehdus haimassa; tätä muotoa kutsutaan nimellä lymfoplasmasyyttinen sklerosoituva haimatulehdus (LPSP) . Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että on olemassa toinenkin AIP:n alatyyppi, jolla on erilaiset histologiset löydökset ja jota kutsutaan idiopaattiseksi kanavaan keskittyväksi haimatulehdukseksi (idiopathic duct-centric pancreatitis, IDCP) ja joka on yleisempi Euroopassa ja Yhdysvalloissa . Viimeaikaiset tutkimukset osoittivat yksimielisyyttä siitä, että LPSP:tä ja IDCP:tä pidetään kahtena erillisenä AIP:n alatyyppinä, ja on ehdotettu, että LPSP:tä kutsutaan ”tyypin 1 AIP:ksi” ja IDCP:tä ”tyypin 2 AIP:ksi” .
Vuonna 2011 kansainvälinen asiantuntijapaneeli kokoontui Kansainvälisen haimatautiyhdistyksen (International Association of Pancreatology) 14. kongressissa Fukuokassa, Japanissa, ja ehdotettiin AIP:n kansainvälistä yksimielistä diagnostista kriteeristöä . Niiden mukaan AIP luokitellaan tyyppeihin 1 ja 2. Käytetään viittä AIP:n pääpiirrettä: haiman parenkyymin ja kanavien kuvantaminen, serologia, muiden elinten osallistuminen, haiman histologia ja valinnainen kriteeri, joka koskee vastetta steroidihoitoon. Kukin piirre luokitellaan diagnostisen luotettavuuden mukaan tason 1 tai 2 löydökseen (kuten taulukossa 1 esitetään).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Reproduced with permission from 2012 Kamisawa, Tabata, Hara, Kuruma, Chiba, Kanno, Masamune ja Shimosegawa. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
AIP tulisi aina sisällyttää erotusdiagnostiikkaan erityisesti iäkkäillä henkilöillä, joilla on obstruktiivinen keltatauti ja haimamassa. Ennen hoidon aloittamista on ensiarvoisen tärkeää erottaa AIP haimasyövästä. Erilaiset strategiat auttavat erottamaan kliiniset, immunologiset ja radiologiset oireet AIP:n ja haimasyövän välillä. Haimasyöpään liittyvän sappitiestenoosin aiheuttama obstruktiivinen keltaisuus etenee tyypillisesti tasaisesti, kun taas IgG4:ään liittyvässä sklerosoivassa taudissa AIP:n aiheuttama keltaisuus vaihtelee toisinaan tai harvoissa tapauksissa paranee spontaanisti . Seerumin kohonneita IgG4-pitoisuuksia (>135 mg/dl) todetaan yli 90 prosentilla AIP-potilaista . Tämä on tyypin I AIP:n herkin ja spesifisin diagnostinen testi, jonka herkkyys on 95 %, spesifisyys 97 % ja tarkkuus 97 % haimasyövästä erottamisessa . Ghazale et al. totesivat 13/135 (10 %) haimasyöpäpotilaan tutkimussarjassaan, että seerumin IgG4-pitoisuuden kohoaminen ei yksinään voi sulkea pois haimasyöpää, sillä vain 1 %:lla edellä mainituista potilaista oli kohonnut IgG4-pitoisuus >280 mg/dl, kun se oli 53 %:lla AIP-potilaista. Muiden elinten, kuten molemminpuolisen sylkirauhasen turvotuksen, retroperitoneaalisen fibroosin ja hilan tai maksansisäisen sklerosoivan kolangiitin esiintyminen viittaa pikemminkin AIP:hen kuin haimasyöpään.
Radiologiset tutkimukset auttavat erottelussa tietokonetomografian (CT) ja magneettikuvauksen (MRI) tyypillisten piirteiden perusteella, joihin kuuluvat haiman diffuusi tai fokaalinen laajentuma, peripankreoosin kapselin kaltainen reunus, kontrastia vahvistavien kuvien myöhäisvaiheen tehostuminen ja poikkeava signaalin voimakkuus magneettikuvauksessa. Haiman diffuusi laajentuminen ja haiman lobulaarisen ääriviivan häviäminen, niin sanottu ”makkaramainen” ulkonäkö, ovat tyypillisiä AIP:n löydöksiä, ja niitä esiintyy harvoin haimasyövässä. Dynaamisen tietokonetomografian ja magneettikuvauksen viivästyneessä vaiheessa suurentuneen haiman korostuminen on tyypillistä AIP:lle. Koska fibroinflammatoriset muutokset koskevat myös haiman ympärillä olevaa rasvakudosta, joillakin AIP-potilailla on havaittavissa haimaa ympäröivä kapselimainen reunus. Transabdominaalisen ultraäänitutkimuksen merkitys autoimmuunipankreatiitin diagnosoinnissa ei ole vakiintunut. Transabdominaalisesti otetut ultraäänikuvat haimasta ovat harvoin autoimmuunipankreatiitin diagnostisia. Lisäksi ultraäänitutkimuksessa saadut löydökset voivat olla samanlaisia autoimmuunipankreatiitissa ja muissa akuutin ja kroonisen haimatulehduksen muodoissa.
Autoimmuunipankreatiittia sairastavilla potilailla tyypillinen löydös endoskooppisessa retrogradisessa kolangiopankreatiografiassa (ERCP:ssä) on haiman pääkanavan diffuusi tai segmentaalinen heikentyminen, toisin kuin haiman adenokarsinooman yhteydessä usein esiintyvissä segmentaalisissa stenoosissa. Muita yleisiä löydöksiä ovat yleisen sappitiehyen haimansisäisen osuuden ahtautuminen, ekstrahepaattisten sappitiehyiden epäsäännöllinen ahtautuminen ja harvemmin laajentuneet intrahepaattiset sappitiehyet . On ensiarvoisen tärkeää erottaa AIP luotettavasti PSC:stä, sillä luotettavan diagnoosin tekeminen on kriittisen tärkeää, koska AIP:hen liittyvät sappitiestriktuurat reagoivat usein dramaattisesti steroidihoitoon, kun taas primaarisen sklerosoivan kolangiitin (PSC) ja sappitiekarsinooman reaktio on epäselvä. Pitkän, monomorfisen stenoosin esiintyminen haiman sisäisessä sappitiehyessä viittaa AIP:hen, kun taas PSC:ssä esiintyy useimmiten kaistaleen kaltaisia striktuureja, helmiä tai luumupuun muotoisia ahtaumia. Magneettiresonanssikolangiopankreatografia (MRCP) on tullut suosituksi noninvasiivisena menetelmänä, ja siitä on tulossa diagnostista ERCP:tä parempi. ERCP:ssä nähtyä kapeinta MPD:tä ei kuitenkaan voida visualisoida MRCP:llä, koska MRCP:n resoluutio on huonompi kuin ERCP:n, joten MPD:n kapeuden erottaminen AIP:ssä esiintyvästä MPD:n kapeudesta ja haimasyövän MPD:n ahtaumasta ei ole mahdollista …
Endoskooppinen ultraäänitutkimus (EUS, Endoscopic Ultrasonography) on noussut esiin tärkeäksi erityisen tärkeäksi haiman kuvantamistyökaluksi johtuen sen kyvystä tarjota korkean resoluution kuvausta sekä lyhyitä työskentelyetäisyyksiä translumaalisia haimatoimenpiteitä varten. Vaikka EUS-ultraäänitutkimus on epäspesifinen, tavallisin löydös on haiman diffuusi tai fokaalinen laajentuminen, epähomogeeninen kaikukuva, säikeistyminen ja kalkkeutuminen. EUS-ohjattu haiman ohutneulanäytteenotto tai ydinbiopsia voi auttaa sytologisen tai histologisen diagnoosin tekemisessä; tämä lähestymistapa kudosten hankintaan on kuitenkin yleensä osoittautunut riittämättömäksi AIP:n lopullisen diagnoosin tekemisessä pienen otoskoon ja säilyneen kudosarkkitehtuurin puutteen vuoksi, eikä sitä ole arvioitu suuremmissa tutkimuksissa .
4. Johtopäätökset
Yhteenvetona raportoimme edelleen toisesta AIP-tapauksesta, joka korostaa uudelleen sen erottamisen tärkeyttä ja erilaisia strategioita haiman adenokarsinoomasta tarpeettomien kirurgisten toimenpiteiden välttämiseksi. Voidaan vedota ”suuren jäljittelijän” käsitteeseen, ja on korostettava AIP:n lisääntynyttä tarkkaavaisuutta erotusdiagnoosissa. Koska haimasta on joskus vaikea saada riittävää biopsiamateriaalia, AIP:n diagnoosi perustuu nykyisin kliinisten, serologisten, morfologisten ja histopatologisten ominaispiirteiden yhdistelmän huolelliseen tarkasteluun. Haiman biopsian laajempi käyttö auttaa autoimmuunipankreatiitin diagnosoinnissa ja tarjoaa turvallisen perustan kortikosteroidihoidolle. Koska ei ole olemassa prospektiivisesti validoituja kliinisiä kriteerejä, joiden perusteella diagnoosi voitaisiin luotettavasti vahvistaa, on odotettavissa, että endoskoopilla on tulevaisuudessakin keskeinen asema AIP:n diagnosoinnissa ja hoidossa.
Lyhenteet
| AIP: | Autoimmuunipankreatiitti |
| MPD: | Päähaimapankreatiitti |
| CBD: | Yleinen sappitiehyt |
| CHD: | Yleinen maksakanava |
| LPSP: | Lymphoplasmasyyttinen sklerosoiva haimatulehdus |
| IDCP: | Idiopaattinen ductuskeskeinen pankreatiitti |
| CT: | tietokonetomografia |
| MRI: | magneettiresonanssikuvantaminen |
| MRCP: | Magneettiresonanssikolangiopankreatografia |
| ERCP: | Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia |
| EUS: | Endoskooppinen ultraääniohjattu hieno neulanäytteenotto. |
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.
Tekijöiden osuus
Satya Allaparthi, Mohammed Sageer ja Mark J. Sterling tarkastelivat, suunnittelivat, muokkasivat ja järjestivät raportin; Mark J. Sterling toimi potilaan hoitavana lääkärinä ja suoritti ERCP:n; Satya Allaparthi suoritti kirjallisuuskatsauksen ja kirjoitti artikkelin.