Varotoimet
Yleinen: Paikallispuudutteiden turvallisuus ja teho riippuvat oikeasta annostuksesta, oikeasta tekniikasta, riittävistä varotoimista ja valmiudesta hätätilanteisiin. Elvytysvälineitä, happea ja muita elvytyslääkkeitä on oltava saatavilla välitöntä käyttöä varten. (Katso VAROITUKSET, HAITTAVAIKUTUKSET ja YLIANNOSTELU.) Suurten alueellisten hermobloksaatioiden aikana potilaalla on oltava suonensisäiset nesteet kiertämässä sisäkkäisen katetrin kautta toimivan suonensisäisen verenkierron varmistamiseksi. Korkeiden plasmapitoisuuksien ja vakavien haittavaikutusten välttämiseksi on käytettävä pienintä annosta paikallispuudutetta, joka johtaa tehokkaaseen anestesiaan. Suuren määrän paikallispuudutusliuoksen nopeaa ruiskuttamista on vältettävä, ja mahdollisuuksien mukaan on käytettävä osittaisia (inkrementaalisia) annoksia.
Epiduraalipuudutus: Bupivakaiinihydrokloridin epiduraalisen annostelun aikana 0,5 % ja 0,75 % liuokset on annettava 3 ml:n ja 5 ml:n suuruisina inkrementaalisina annoksina siten, että annosten välillä on riittävästi aikaa tahattoman intravaskulaarisen tai intratekaalisen injektion toksisten ilmentymien havaitsemiseksi. Injektiot on tehtävä hitaasti ja niitä on imettävä usein ennen injektiota ja sen aikana intravaskulaarisen injektion välttämiseksi. Ruiskun imut on tehtävä myös ennen jokaista lisäinjektiota ja jokaisen lisäinjektion aikana jatkuvissa (intermittoivissa) katetritekniikoissa. Intravaskulaarinen injektio on silti mahdollinen, vaikka veren aspiraatiot olisivat negatiivisia.
Epiduraalipuudutuksen antamisen yhteydessä suositellaan, että aluksi annetaan koeannos ja seurataan vaikutuksia ennen koko annoksen antamista. Kun käytetään ”jatkuvaa” katetritekniikkaa, testiannokset olisi annettava ennen sekä alkuperäistä että kaikkia vahvistavia annoksia, koska epiduraalitilassa oleva muoviletku voi siirtyä verisuoniin tai kovakalvon läpi. Kun kliiniset olosuhteet sallivat, testiannoksen tulisi sisältää adrenaliinia (on ehdotettu 10 – 15 mcg) varoitukseksi tahattomasta intravaskulaarisesta injektiosta. Jos tämä määrä adrenaliinia ruiskutetaan verisuoniin, se aiheuttaa todennäköisesti 45 sekunnin kuluessa ohimenevän ”adrenaliinivasteen”, joka koostuu sydämen sykkeen ja/tai systolisen verenpaineen noususta, circumoraalisesta kalpeudesta, sydämentykytyksestä ja hermostuneisuudesta rauhoittumattomalla potilaalla. Rauhoitetulla potilaalla saattaa esiintyä vain pulssin nousua 20 tai enemmän lyöntiä minuutissa 15 tai useamman sekunnin ajan. Siksi testiannoksen jälkeen on seurattava sykkeen nousua. Beetasalpaajia käyttävillä potilailla ei välttämättä esiinny muutoksia sykkeessä, mutta verenpaineen seurannassa voidaan havaita systolisen verenpaineen ohimenevä nousu. Koeannoksen on myös sisällettävä 10 mg – 15 mg bupivakaiinihydrokloridia tai vastaava määrä muuta paikallispuudutetta tahattoman intratekaalisen annostelun havaitsemiseksi. Tämä ilmenee muutamassa minuutissa spinaaliblokin merkkeinä (esim. pakaroiden heikentynyt tunto, jalkojen pareesi tai sedatoidulla potilaalla polven nykimisen puuttuminen). Bupivakaiinihydrokloridin testiannosvalmiste sisältää 15 mg bupivakaiinia ja 15 mcg adrenaliinia 3 ml:n tilavuudessa. Intravaskulaarinen tai subaraknoidaalinen injektio on silti mahdollinen, vaikka testiannoksen tulokset olisivat negatiivisia. Itse testiannos voi aiheuttaa systeemisen toksisen reaktion, korkean spinaalisen tai adrenaliinin aiheuttaman kardiovaskulaarisen vaikutuksen.
Toistuvien paikallispuuduteannosten injektion antaminen voi aiheuttaa plasman pitoisuuksien merkittävän nousun jokaisen toistuvan annoksen yhteydessä johtuen lääkeaineen tai sen aineenvaihduntatuotteiden hitaasta kertymisestä tai hitaasta metabolisesta hajoamisesta. Kohonneiden veripitoisuuksien sietokyky vaihtelee potilaan tilan mukaan. Heikentyneille, iäkkäille ja akuutisti sairaille potilaille on annettava pienempiä annoksia, jotka vastaavat heidän ikäänsä ja fyysistä tilaansa. Paikallispuudutteita on käytettävä varoen myös potilailla, joilla on hypotensio tai sydämen vajaatoiminta.
Kardiovaskulaaristen ja hengitystie- (ventilaation riittävyys) elintoimintojen ja potilaan tajunnantilan huolellinen ja jatkuva seuranta on tehtävä jokaisen paikallispuudutusinjektion jälkeen. Tällöin on pidettävä mielessä, että levottomuus, ahdistuneisuus, epäjohdonmukainen puhe, huimaus, suun ja huulten puutuminen ja pistely, metallinen maku, tinnitus, huimaus, näön hämärtyminen, vapina, nykiminen, masennus tai uneliaisuus voivat olla varhaisia varoitusmerkkejä keskushermostotoksisuudesta.
Vaskokonstriktoria sisältäviä paikallispuudutusliuoksia on käytettävä varovaisesti ja huolellisesti rajoitetuissa määrissä kehon alueilla, joihin päävaltimot johtavat tai joiden verenkierto on muuten heikentynyt, kuten sormenpäissä, nenässä, ulkokorvassa tai peniksessä. Hypertensiivistä verisuonitautia sairastavilla potilailla voi esiintyä liioiteltua vasokonstriktorista vastetta. Seurauksena voi olla iskeeminen vaurio tai nekroosi.
Koska amidi-lokaalipuudutusaineet, kuten bupivakaiinihydrokloridi, metaboloituvat maksassa, näitä lääkeaineita, erityisesti toistuvia annoksia, on käytettävä varovaisesti potilaille, joilla on maksasairaus. Vaikeaa maksasairautta sairastavilla potilailla on suurempi riski saada toksisia pitoisuuksia plasmassa, koska he eivät pysty metaboloimaan paikallispuudutteita normaalisti. Paikallispuudutteita on myös käytettävä varoen potilailla, joilla on heikentynyt sydän- ja verenkiertoelimistön toiminta, koska he voivat heikommin kompensoida näiden lääkeaineiden aiheuttamaan AV-johtumisen pidentymiseen liittyviä toiminnallisia muutoksia.
Vakavia annoksesta johtuvia sydämen rytmihäiriöitä voi esiintyä, jos potilailla käytetään verisuonia supistavaa ainetta, kuten adrenaliinia, sisältäviä valmisteita voimakkaiden inhalaatioanesteettien annostelun aikana tai sen jälkeen. Päätettäessä, käytetäänkö näitä valmisteita samanaikaisesti samalla potilaalla, on otettava huomioon molempien aineiden yhteisvaikutus sydänlihakseen, käytetyn vasokonstriktorin pitoisuus ja määrä sekä tarvittaessa injektion antamisesta kulunut aika.
Monia anestesian aikana käytettäviä lääkkeitä pidetään potentiaalisina laukaisevina tekijöinä perinnöllisen pahanlaatuisen hypertermian kannalta. Koska ei tiedetä, voivatko amidityyppiset paikallispuudutteet laukaista tämän reaktion, ja koska täydentävän yleisanestesian tarvetta ei voida ennustaa etukäteen, ehdotetaan, että hoitoa varten olisi oltava käytettävissä vakiomuotoinen protokolla. Varhaiset selittämättömät takykardian, takypnean, epävakaan verenpaineen ja metabolisen asidoosin oireet voivat edeltää lämpötilan nousua. Onnistunut lopputulos riippuu varhaisesta diagnoosista, epäillyn laukaisevan aineen (laukaisevien aineiden) nopeasta lopettamisesta ja nopeasta hoidon aloittamisesta, mukaan lukien happihoito, asianmukaiset tukitoimenpiteet ja dantroleeni. (Tutustu dantroleeninatriumin laskimonsisäiseen pakkausselosteeseen ennen käyttöä.)
Käyttö pään ja kaulan alueella: Pienet annokset pään ja kaulan alueelle injektoituja paikallispuudutteita, mukaan lukien retrobulbaariset, hammas- ja stellate ganglionblokit, voivat aiheuttaa haittavaikutuksia, jotka ovat samankaltaisia kuin systeeminen toksisuus, jota on havaittu suurempien annosten tahattomien intravaskulaaristen injektioiden yhteydessä. Injektiotoimenpiteet edellyttävät äärimmäistä huolellisuutta. Hämmennystä, kouristuksia, hengityslamaa ja/tai hengityksen pysähtymistä sekä kardiovaskulaarista stimulaatiota tai lamaa on raportoitu. Nämä reaktiot voivat johtua paikallispuudutteen valtimonsisäisestä injektiosta, jolla on takautuva virtaus aivoverenkiertoon. Ne voivat johtua myös näköhermon duraalitupen puhkeamisesta retrobulbaarisen salpauksen aikana, jolloin paikallispuudute diffundoituu subduraalitilaa pitkin keskiaivoihin. Näitä salpauksia saavien potilaiden verenkiertoa ja hengitystä on seurattava ja tarkkailtava jatkuvasti. Elvytysvälineitä ja henkilökuntaa haittavaikutusten hoitamiseksi on oltava välittömästi saatavilla. Annostussuosituksia ei saa ylittää. (Ks. kohta ANNOSTUS JA ANNOSTUS.)
Käyttö silmäkirurgiassa: Kliinikoiden, jotka suorittavat retrobulbaariblokkeja, tulee olla tietoisia siitä, että paikallispuudutteen injektion jälkeen on raportoitu hengityksen pysähtymisestä. Ennen retrobulbaariblokkausta, kuten kaikkien muidenkin alueellisten toimenpiteiden yhteydessä, on varmistettava, että käytettävissä on välittömästi laitteet, lääkkeet ja henkilökunta hengityspysähdyksen tai -lamaantumisen, kouristusten ja sydänstimulaation tai -lamaantumisen hallitsemiseksi (ks. myös VAROITUKSET ja Käyttö pään ja kaulan alueella, edellä). Kuten muissakin anestesiamenetelmissä, potilaita on jatkuvasti seurattava silmänpohjabloksaatioiden jälkeen näiden haittavaikutusten merkkien varalta, joita voi esiintyä suhteellisen pienten kokonaisannosten jälkeen.
Bupivakaiinipitoisuus 0,75 % on tarkoitettu retrobulbaaribloksaatioon; tätä pitoisuutta ei kuitenkaan ole tarkoitettu mihinkään muuhun perifeeriseen hermobloksaatioon, mukaan luettuna kasvohermon bloksaatio, eikä paikalliseen infiltraatioon, mukaan luettuna sidekalvon infiltraatioon (ks. kohta INDIKAATIO JA KÄYTTÖÖNOTTO, kohta Käyttöaiheet ja varotoimet, kohta ”Käyttöönotto ja käyttö”, kohta ”Yleistä”). Bupivakaiinihydrokloridin sekoittamista muihin paikallispuudutteisiin ei suositella, koska tällaisten seosten kliinisestä käytöstä ei ole riittävästi tietoa.
Kun Bupivakaiinihydrokloridia 0,75 % käytetään retrobulbaariseen salpaukseen, täydellinen sarveiskalvon anestesia edeltää tavallisesti kliinisesti hyväksyttävän ulkoisen silmälihaksen akinesian alkamista. Siksi akinesian esiintymisen eikä pelkän anestesian pitäisi määrittää potilaan leikkausvalmius.
Käyttö hammaslääketieteessä: Pitkän anestesian keston vuoksi, kun 0,5-prosenttista bupivakaiinihydrokloridia ja epinefriiniä käytetään hammaslääketieteellisiin injektioihin, potilaita on varoitettava kielen, huulten ja poskiontelon limakalvojen tahattoman loukkaantumisen mahdollisuudesta, ja heitä on kehotettava olemaan pureskelematta kiinteitä ruoka-aineita tai koettelematta anestesialle altistunutta aluetta pureskelemalla tai koettelemalla sitä.
Tietoa potilaille: Tarvittaessa potilaille on kerrottava etukäteen, että he saattavat kokea tilapäistä tuntoaistimusten ja motorisen toiminnan heikkenemistä, yleensä vartalon alaosassa, kaudaali- tai epiduraalipuudutuksen asianmukaisen antamisen jälkeen. Lääkärin on myös tarvittaessa keskusteltava muista tiedoista, mukaan lukien haittavaikutukset, jotka löytyvät bupivakaiinihydrokloridin pakkausselosteesta.
Potilaita, jotka saavat Bupivakaiinihydrokloridia sisältäviä hammaslääkärinjektioita, on varoitettava, etteivät he saa pureskella kiinteitä elintarvikkeita tai testata puudutettua aluetta puremalla tai tunnustelemalla, ennen kuin puudutuksen vaikutus on hävinnyt (enintään 7 tuntia).
Kertokaa potilaille, että paikallispuudutteiden käyttö voi aiheuttaa methemoglobinemiaa vakava tila, joka on hoidettava viipymättä. Neuvo potilaita tai hoitajia hakeutumaan välittömästi lääkärin hoitoon, jos he tai joku heidän hoidossaan oleva henkilö havaitsee seuraavia merkkejä tai oireita: kalpea, harmaa tai sinisen värinen iho (syanoosi); päänsärky; nopea sydämen syke; hengenahdistus; huimaus; tai väsymys.
Kliinisesti merkittävät yhteisvaikutukset lääkkeiden kanssa: Adrenaliinia tai noradrenaliinia sisältävien paikallispuudutusliuosten antaminen potilaille, jotka saavat monoamiinioksidaasin estäjiä tai trisyklisiä masennuslääkkeitä, voi aiheuttaa vaikean, pitkittyneen hypertension. Näiden aineiden samanaikaista käyttöä on yleensä vältettävä. Tilanteissa, joissa samanaikainen hoito on välttämätöntä, potilaan huolellinen seuranta on välttämätöntä.
Vasopressorilääkkeiden ja ergot-tyyppisten oksitosiinilääkkeiden samanaikainen anto voi aiheuttaa vaikeaa, pysyvää verenpainetautia tai aivoverenkiertohäiriöitä.
Fenotiatsiinit ja butyrofenonit voivat vähentää tai kumota adrenaliinin puristusvaikutusta.
Potilailla, joille annetaan paikallispuudutteita, on suurentunut riski methemoglobinemian kehittymiselle, kun he altistuvat samanaikaisesti seuraaville lääkeaineille, joihin voi kuulua myös muita paikallispuudutteita:
Karsinogeneesi, mutageenisuus, hedelmällisyyden heikkeneminen: Useimmilla paikallispuudutteilla, mukaan lukien bupivakaiini, ei ole tehty eläimillä pitkäaikaisia tutkimuksia bupivakaiinihydrokloridin karsinogeenisen potentiaalin arvioimiseksi. Bupivakaiinihydrokloridin mutageenista potentiaalia ja vaikutusta hedelmällisyyteen ei ole määritetty.
Raskaus: Raskaana olevilla naisilla ei ole tehty riittäviä ja hyvin kontrolloituja tutkimuksia. Bupivakaiinihydrokloridia tulee käyttää raskauden aikana vain, jos mahdollinen hyöty oikeuttaa sikiölle mahdollisesti aiheutuvan riskin. Bupivakaiinihydrokloridi aiheutti kehitystoksisuutta, kun sitä annettiin ihon alle raskaana oleville rotille ja kaneille kliinisesti merkityksellisillä annoksilla. Tämä ei sulje pois bupivakaiinin käyttöä synnytyksen aikana synnytysanestesiaan tai analgesiaan. (Ks. kohta Synnytys.)
Bupivakaiinihydrokloridia annettiin ihon alle rotille annoksina 4,4, 13,3, & 40 mg/kg ja kaneille annoksina 1,3, 5,8, & 22,2 mg/kg organogeneesin aikana (implantoinnista kovan suulakihalkion sulkeutumiseen). Suuret annokset ovat verrattavissa ihmisen suositeltuun päivittäiseen enimmäisannokseen (MRHD), joka on 400 mg/vrk mg/m2 kehon pinta-alaa (BSA) kohti. Rotilla ei havaittu alkio-sikiövaikutuksia suurella annoksella, joka aiheutti lisääntynyttä emon kuolevuutta. Kaneilla havaittiin alkio- ja sikiökuolemien lisääntymistä suurella annoksella ilman emolle aiheutuvaa toksisuutta, jolloin sikiölle ei havaittua haitallista vaikutusta -taso oli noin 1/5 MRHD-arvosta BSA:n perusteella.
Rotilla tehdyssä synnytystä edeltävässä ja syntymän jälkeisessä kehitystutkimuksessa (annostelu istutuksesta vieroitukseen), joka suoritettiin ihonalaisilla annoksilla, jotka olivat 4,4, 13,3, & 40 mg/kg/vrk, poikasten eloonjäämisluvun vähenemistä havaittiin suurimmalla annoksella. Suuri annos on verrattavissa päivittäiseen MRHD-arvoon 400 mg/vrk BSA:n perusteella.
Synnytys: SEE BOXED WARNING REGARDING OBSTETRlCAL USE OF 0.75% BUPIVACAINE HYDROCHLORIDE.
Bupivakaiinihydrokloridi on vasta-aiheinen obstetriseen parakervikaaliseen blokkipuudutukseen.
Lokaalipuudutteet läpäisevät nopeasti istukan, ja käytettäessä epiduraali-, kaudaali- tai pudendaalibloksaatiopuudutukseen ne voivat aiheuttaa eriasteista äidin, sikiön ja vastasyntyneen toksisuutta. (Ks. KLIININEN FARMAKOLOGIA, Farmakokinetiikka.) Toksisuuden esiintyvyys ja aste riippuvat suoritetusta toimenpiteestä, käytetyn lääkkeen tyypistä ja määrästä sekä lääkkeen antotekniikasta. Synnyttäjän, sikiön ja vastasyntyneen haittavaikutuksiin liittyy keskushermoston, perifeerisen verisuoniston tonuksen ja sydämen toiminnan muutoksia.
Aluepuudutuksesta on aiheutunut äidin hypotensiota. Paikallispuudutteet saavat aikaan vasodilataation estämällä sympaattisia hermoja. Potilaan jalkojen kohottaminen ja asettaminen vasemmalle kyljelle auttaa ehkäisemään verenpaineen laskua. Myös sikiön sykettä on seurattava jatkuvasti, ja elektroninen sikiöseuranta on erittäin suositeltavaa.
Epiduraali-, kaudaali- tai pudendaalipuudutus voi muuttaa synnytysvoimia muuttamalla kohdun supistuvuutta tai äidin karkotusponnistuksia. Epiduraalipuudutuksen on raportoitu pidentävän synnytyksen toista vaihetta poistamalla synnyttäjän refleksinomaisen halun painautua tai häiritsemällä motorisia toimintoja. Synnytysanestesian käyttö voi lisätä ponnistusavun tarvetta.
Joidenkin paikallispuudutuslääkevalmisteiden käytöstä synnytyksen ja synnytyksen aikana voi seurata lihasvoiman ja -tonuksen heikkenemistä ensimmäisen tai kahden vuorokauden ajan. Tätä ei ole raportoitu bupivakaiinin osalta.
On erittäin tärkeää välttää gravidan kohdun aiheuttamaa aortokavaalista puristusta annettaessa alueellista salpausta synnyttäjille. Tätä varten potilas on pidettävä vasemmassa lateraalidekubitusasennossa tai oikean lonkan alle voidaan asettaa huoparulla tai hiekkasäkki ja gravidinen kohtu siirtää vasemmalle.
Imettävät äidit: Bupivakaiinin on raportoitu erittyvän ihmismaitoon, mikä viittaa siihen, että imettävä lapsi voi teoriassa altistua lääkeannokselle. Koska bupivakaiinista voi aiheutua vakavia haittavaikutuksia imettäville imeväisille, on päätettävä, lopetetaanko imetys vai jätetäänkö bupivakaiinin antaminen antamatta, ottaen huomioon lääkkeen merkitys äidille.
Pediatrinen käyttö: Kunnes saadaan lisää kokemusta alle 12-vuotiaista lapsipotilaista, bupivakaiinihydrokloridin antamista tässä ikäryhmässä ei suositella. Bupivakaiinin jatkuvien infuusioiden lapsilla on raportoitu johtavan korkeisiin systeemisiin bupivakaiinipitoisuuksiin ja kouristuskohtauksiin; korkeisiin plasmapitoisuuksiin voi liittyä myös kardiovaskulaarisia poikkeavuuksia. (Ks. varoitukset, varotoimet ja yliannostus.)
Geriatrinen käyttö: Yli 65-vuotiailla potilailla, erityisesti potilailla, joilla on verenpainetauti, voi olla suurentunut riski sairastua hypotensioon bupivakaiinihydrokloridilla suoritettavan anestesian aikana. (Katso kohta HAITTAVAIKUTUKSET.)
Iäkkäät potilaat saattavat tarvita pienempiä annoksia bupivakaiinihydrokloridia. (Katso VAROTOIMENPITEET, Epiduraalipuudutus ja ANNOSTUS.)
Kliinisissä tutkimuksissa on havaittu eroja eri farmakokineettisissä parametreissa iäkkäiden ja nuorempien potilaiden välillä. (Ks. KLIININEN FARMAKOLOGIA.)
Tämän valmisteen tiedetään erittyvän merkittävästi munuaisten kautta, ja tämän lääkkeen aiheuttamien toksisten reaktioiden riski voi olla suurempi potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt. Koska iäkkäillä potilailla on todennäköisemmin heikentynyt munuaisten toiminta, annoksen valinnassa on noudatettava varovaisuutta, ja munuaisten toiminnan seuraaminen voi olla hyödyllistä. (Katso KLIININEN FARMAKOLOGIA.)