Historia
50-vuotias nainen saapuu niskakipuisena. Kipu kohdistuu kaulan tyviosaan ja säteilee molemminpuolisiin takimmaisiin olkapäihin. Se pahenee liikkuessa.
Nainen kiistää tunnottomuuden, pistelyn, raajojen heikkouden tai vaikeudet kävelyssä tai suolen/virtsarakon hallinnassa.
Naisella on aiemmin ollut nivelreuma. Häntä on hoidettu 15 vuoden ajan suun kautta otettavilla steroideilla ja hän käyttää niitä edelleen.
Tutkimus
Fyysinen tutkimus paljastaa seuraavaa:
- Awake, valpas, orientoitunut x3
- Normaali kävely/asento
- Positiivinen kantapää/varpaat/tandemkävely
- Motoriikka 5/5 koko molemminpuolisissa ylä- ja alaraajoissa
- Epäsymmetriset ja symmetriset syvät jännerefleksit molemminpuolisissa ylä- ja alaraajoissa. raajoissa
- Negatiivinen Hoffmanin merkki molemmin puolin
- Raajat ovat lämpimät ja hyvin perfusoituneet
Edellinen hoito
Potilas on saanut ja saa edelleen suun kautta otettavia steroideja nivelreuman vuoksi.
Potilas on kokeillut fysioterapiaa, toiminnan muokkausta ja kipulääkitystä niskakipuunsa, mutta hän ei ole saanut helpotusta.
Hoitoa edeltävät kuvat
Kuva 1: Leikkausta edeltävä AP-röntgenkuva. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Kuva 2: Pre-operatiivinen lateraaliröntgenkuva. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Kuvat 3A ja 3B: Pre-operatiiviset fleksio-eksentsioröntgenkuvat. Posteriorisen atlanto-dens-välin mittaukset: fleksio 12 mm ja ekstensio 18 mm. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Kuva 4: Pre-operatiivinen sagittaalinen magneettikuvaus. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Kuva 5A ja 5B: Pre-operatiiviset aksiaaliset magneettikuvaukset C1:n kautta. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Kuva 6A ja 6B: Leikkausta edeltävät aksiaaliset magneettikuvaukset C2:n kautta. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Kuvat 7-10 ovat preoperatiivisia sagittaalisia CT-kuvauksia.
Kuva 7.Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Kuva 8.Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Kuva 9. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Kuva 10 An Cha RA Instabiliteetti Pre-op Sagittal CT 4Kuva 10. An Cha RA Instabiliteetti Pre-op Sagittal CT 4. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Diagnoosi
Potilaalla on nivelreuman lisäksi os odontoideum ja C1-C2-instabiliteetti.
Ehdota hoitoa
Ilmoita, miten hoitaisit tätä potilasta täyttämällä seuraava lyhyt kysely. Vastauksesi lisätään alla oleviin tutkimustuloksiimme.
Valittu hoito
Potilaalle tehtiin posteriorinen C1-C2-fuusio instrumentaatiolla (C1 lateraalinen massa, C2 pars) modifioidulla Gallie-Brooksin johdotuksella allograftilla.
Seuraavassa diassa on yhteenveto kaularangan RA:sta tehdyistä tutkimuksista ja hoitosuosituksista.
Intraoperatiivinen kuva
Kuva 11: Intraoperatiivinen kuva, jossa näkyy instrumentointi. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Hoidon jälkeiset kuvat
Kuva 12: Postoperatiivinen röntgenkuva, jossa näkyy instrumentointi. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Kuvat 13A ja 13B: Post-operatiiviset sagittaaliröntgenkuvat.Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Outcome
Potilas on nyt 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Hänen niskakipunsa on lievittynyt täysin, eikä hänellä ole uusia ongelmia heikkouden, tunnottomuuden, tasapainon tai suolen/virtsarakon suhteen. Hän on neurologisesti kunnossa. Hänen viiltonsa on parantunut hyvin.
Tapauksen käsittely
Tämän potilaan diagnoosit ovat nivelreuma (RA) ja os odontoideum, johon liittyy C1-2:n instabiliteetti.
Joko RA:n tai os odontoideumin aiheuttaman C1-C2-instabiliteetin leikkausindikaatioita ovat neurologinen vaje, refraktorinen niskakipu ja röntgenologinen näyttö merkittävästä instabiliteetista. Hänellä ei ollut neurologista haittaa, mutta hänellä oli niskakipua ja instabiliteettia.
Bodenin klassinen artikkeli vuodelta 1993 kaularangan RA:sta opetti meille, että meidän pitäisi keskittyä posterioriseen atlanto-dentaaliseen välimatkaan (PADI) eikä anterioriseen atlanto-dentaaliseen välimatkaan (AADI), parametriin, jota useimmat kirurgit käyttivät ennen tuota tutkimusta. PADI on sama kuin selkäytimen käytettävissä oleva tila (SAC), ja tämän mittaustuloksen todettiin ennustavan paralyysiä paremmin kuin AADI. PADI voi olla pienempi, kun se mitataan magneettikuvauksessa kuin tavallisessa röntgenkuvassa, koska pehmytkudos (pannus) voi kaventaa SAC:ta, ja tämä näkyy vain magneettikuvauksessa.
Boden ja kollegat suosittelivat magneettikuvauksen tarkistamista potilailla, joilla on neurologisia oireita, tai silloin, kun PADI on tavallisessa röntgenkuvassa mitattuna 14 mm. Leikkauksen katsotaan olevan indikoitua röntgenkuvallisessa C1-C2-instabiliteetissa, kun PADI on magneettikuvauksessa 13 mm tai vähemmän.
Potilaalla ei ollut juurikaan, jos lainkaan, RA:n aiheuttamaa pannusmuodostusta, eikä hänellä ollut basilaarista invaginaatiota tai subaxiaalista instabiliteettia. Basilaarista invaginaatiota (eli kraniaalista asettumista) on aina harkittava, koska sen ennuste halvaantumisen ja äkkikuoleman suhteen on vielä huonompi kuin atlantoaxiaalisen instabiliteetin, ja se saattaa vaatia fuusion ulottamista takaraivoon asti. Subaxiaalinen instabiliteetti on harvinaisempi, mutta jos sitä esiintyy, se edellyttää fuusion ulottamista alemmas, usein rintarangan yläosaan.
Tämä tapaus on epätavallinen, koska potilaalla oli sekä RA että os odontoideum. Os odontoideum tekee PADI:n mittaamisen ongelmalliseksi, koska odontoidi on vapaa luukalvo. Tämän tapauksen patologia sopii itse asiassa paremmin os odontoideumista johtuvaan instabiliteettiin kuin RA:han, koska pannus puuttuu ja koska C1 on subluksoitunut C2:een nähden taaksepäin (ks. CT). C1-C2:n posteriorinen subluksaatio voi esiintyä RA:ta sairastavilla potilailla, kun odontoidi on syöpynyt synoviitin vuoksi tai kun se on murtunut. Hänen os odontoideuminsa voi tietysti edustaa etäistä odontoidimurtumaa, joka ei ole niveltynyt, mutta CT:ssä näyttäisi siltä, että kyseessä on klassinen os odontoideum.
Olipa instabiliteetti peräisin os odontoideumista tai RA:sta, leikkaus on järkevää, ja C1-C2-fuusio on asianmukainen toimenpide.
C1-C2-fuusio voidaan toteuttaa eri tavoin. Alkuperäisissä menetelmissä, Gallie- tai Brooks-Jenkins-fuusiossa, C1:n ja C2:n takimmaisiin elementteihin johdotettiin autograft-luusiirrettä. Viime aikoina C1-C2-transartikulaariset ruuvit ja C1:n lateraaliset massaruuvit, jotka on kiinnitetty sauvoilla varustettuihin C2-ruuveihin, ovat tulleet suosituiksi tekniikoiksi, ja niistä on raportoitu erinomaisia tuloksia. Jos lankarakenteita käytetään ilman täydentäviä ruuveja tai sauvoja, RA:ssa tarvitaan halo pseudoartroosin estämiseksi. Jotkut kirurgit kiinnittävät takimmaisiin elementteihin allotransplanttia, kuten tässä tapauksessa tehtiin; toiset kirurgit suosivat autotransplanttia. Jotkut kirurgit eivät kiinnitä siirteitä ruuvirakenteita käytettäessä. Biomekaaniset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että yhdistelmästä on etua, ja tämä kirjoittaja suosii mahdollisimman paljon kiinnitystä tässä haastavassa paranemisympäristössä.
Tämän potilaan tulos oli erinomainen, mikä on odotettavissa, kun leikkaus tehdään varhain. Jos leikkausta olisi lykätty siihen asti, kunnes potilaan neurologinen tila olisi merkittävästi heikentynyt, sairastuvuus olisi ollut paljon suurempi ja neurologinen vaje olisi saattanut jatkua.