Cervical Spondyloosi

Määritelmä/kuvaus

Kaularangan spondyloosi on termi, joka kattaa laajan valikoiman eteneviä degeneratiivisia muutoksia, jotka vaikuttavat kaikkiin kaularangan osiin (i.e., välilevyt, fasettinivelet, Luschkan nivelet, ligamenta flava ja laminae). Se on luonnollinen ikääntymisprosessi, ja se ilmenee suurimmalla osalla ihmisistä viidennen elinvuosikymmenen jälkeen. R-kuvassa näkyy spondyloosiin sairastunut niska.

Kaularangassa tämä krooninen rappeutumisprosessi vaikuttaa välilevyihin ja fasettiniveliin, ja se voi edetä välilevytyräksi, osteofyyttien muodostumiseksi, nikamavartalon degeneraatioksi, selkäytimen kompressioksi tai kohdunkaulan spondyloottiseksi myelopatiaksi.

Kervikaalisen spondyloosin oireet ilmenevät niskakipuna ja niskan jäykkyytenä, ja niihin voi liittyä radikulaarisia oireita, kun hermorakenteisiin kohdistuu puristusta.

Niskakipu on laajalle levinnyt vaiva, ja se on toiseksi yleisin vaiva alaselkäkivun jälkeen. Tähän vaivaan liittyy merkittävä tautitaakka, johon liittyy huomattavia työkyvyttömyys- ja taloudellisia kustannuksia,

Vaikka ikääntyminen on ensisijainen syy, degeneraation sijainti ja nopeus sekä oireiden ja toiminnallisten häiriöiden aste vaihtelee ja on yksilöllinen.

Kliinisesti merkityksellinen anatomia

Katsokaa kattavasti kohdunkaulan anatomia.

Epidemiologia

Näyttöä spondyloottisesta muutoksesta löytyy usein monilta oireettomilta aikuisilta, ja näyttöä jonkinasteisesta välilevyn rappeutumisesta on:

• 25 % alle 40-vuotiaista aikuisista,
• 50 % yli 40-vuotiaista aikuisista, ja
• 85 % yli 60-vuotiaista aikuisista

Oireettomilla aikuisilla todettiin merkittäviä degeneratiivisia muutoksia yhdellä tai useammalla tasolla

• 70 %:lla naisista ja 95 %:lla miehistä 65 ja 60 vuoden iässä
• Yleisimmin degeneraatiota todettiin C5-6:ssa ja seuraavaksi C6-7:ssä ja C4-5:ssä”.

Riskitekijät

• Ikä, sukupuoli ja ammatti .
• Kaularangan spondyloosin esiintyvyys on samanlainen molemmilla sukupuolilla, vaikka vaikeusaste on suurempi miehillä.
• Toistuvat työperäiset traumat voivat vaikuttaa kohdunkaulan spondyloosin kehittymiseen.
• Lisääntynyt esiintyvyys potilailla, jotka kantoivat raskaita taakkoja päällään tai hartioillaan, sekä tanssijoilla ja voimistelijoilla.
• Noin 10 %:lla potilaista kohdunkaulan spondyloosi johtuu synnynnäisistä luisista poikkeavuuksista, tukkeutuneista nikamista, epämuodostuneista lamelleista, jotka rasittavat kohtuuttomasti viereisiä välilevyjä.

Etiologia

• Ensisijainen riskitekijä ja kaularangan spondyloosin ilmaantuvuutta lisäävä tekijä on nikamavälilevyjen ja kaularangan selkärangan osien ikään liittyvä rappeutuminen.
• Ympäröivien rakenteiden, mukaan lukien kattamattomien nivelten, fasettinivelten, takimmaisen pitkittäisnivelen (PLL) ja ligamentum flavumin degeneratiiviset muutokset aiheuttavat yhdessä selkäydinkanavan ja nikamavälihaarakkeiden kaventumista. Tämän seurauksena selkäydin, selkärangan verisuonisto ja hermojuuret voivat puristua, mikä johtaa kolmeen kliiniseen oireyhtymään, joissa kohdunkaulan spondyloosi ilmenee: aksiaalinen niskakipu, kohdunkaulan myelopatia ja kohdunkaulan radikulopatia.
• Tekijöitä, jotka voivat edistää tautiprosessin kiihtymistä ja kaularangan spondyloosin varhaista puhkeamista, ovat muun muassa altistuminen merkittävälle selkärangan traumalle, synnynnäisesti kapea selkärankakanava, kaularangan lihaksistoon vaikuttava dystoninen aivohalvaus ja erityiset urheiluharrastukset, kuten rugby, jalkapallo ja ratsastus.

Kliininen esitys

Kohdunkaulan spondyloosi esiintyy kolmessa oireenmukaisessa muodossa:

1. Epäspesifinen niskakipu – selkärankaan paikallistuva kipu.
2. Kohdunkaulan radikulopatia – dermatomaalisessa tai myotomaalisessa jakaumassa olevat vaivat, jotka esiintyvät usein käsissä. Voi olla puutumista, kipua tai toimintakyvyn menetystä.
3. Kohdunkaulan myelopatia – valitusten ja löydösten ryhmä, joka johtuu itse selkäytimen sisäisestä vauriosta. Voi esiintyä puutumista, koordinaatio- ja kävelyhäiriöitä, otteen heikkoutta sekä suolisto- ja rakkovaivoja ja niihin liittyviä fyysisiä löydöksiä.

Oireet voivat riippua patologisen prosessin vaiheesta ja hermopuristuksen kohdasta. Diagnostinen kuvantaminen voi osoittaa spondyloosia, mutta potilas voi olla oireeton ja päinvastoin. Monilla yli 30-vuotiailla on samanlaisia poikkeavuuksia kaularangan röntgenkuvissa, joten normaalin ikääntymisen ja sairauden välistä rajaa on vaikea määritellä.

Kipu on yleisin raportoitu oire. McCormack ym. raportoivat, että ajoittainen niska-hartiaseudun kipu on yleisin kliinisessä käytännössä havaittu oireyhtymä. Kaularangan radikulopatiassa kipua esiintyy useimmiten kaularangan alueella, yläraajassa, olkapäässä ja/tai interskapulaarisella alueella . Joissakin tapauksissa kipu voi olla epätyypillistä ja ilmetä rinta- tai rintakipuna, vaikka sitä esiintyy useimmiten yläraajoissa ja niskassa. Krooninen suboccipitaalinen päänsärky voi olla myös kliininen oireyhtymä potilailla, joilla on kaularangan spondyloosi , joka voi säteillä kaulan tyviosaan ja kallon kärkeen.

Pareestesiaa tai lihasheikkoutta tai näiden yhdistelmää raportoidaan usein, ja ne viittaavat radikulopatiaan.

Keskushermosto-oireyhtymää voi myös esiintyä kaularangan spondyloosin yhteydessä, ja joissakin tapauksissa on raportoitu nielemishäiriöitä tai hengitysteiden toimintahäiriöitä.

Differentiaalidiagnostiikka

• Muut epäspesifiset niskakivun vauriot – akuutti niskan venähdys, posturaalinen niskakipu tai Whiplash
• Fibromyalgia ja psykogeeninen niskakipu
• Mekaaniset vauriot – välilevyjen prolapsit tai diffuusit idiopaattiset luustohyperostoosit
• Tulehduksellinen sairaus – Nivelreuma, Selkärankareuma tai Polymyalgia rheumatica
• Metaboliset sairaudet – Pagetin tauti, osteoporoosi, kihti tai pseudokihti, Infektiot – osteomyeliitti tai tuberkuloosi
• Maligniteetti – primaarit kasvaimet, sekundaariset kasvaimet tai myelooma

Diagnostiset menetelmät

Kohdunkaulan spondyloosi diagnosoidaan usein pelkkien kliinisten oireiden perusteella.

Oireet:

• Heikosti paikallistettu arkuus
• Rajoitettu liikelaajuus
• Pienet neurologiset muutokset (ellei komplisoitunut myelopatia tai radikulopatia)

Oireet:

• Kaularangan kipu, jota liikkeet pahentavat
• Viitteellinen kipu (takaraivo, lapaluiden välissä, yläraajat)
• Retro-orbitaalinen tai temporaalinen kipu
• Kohdunkaulan jäykkyys
• Epämääräinen tunnottomuus, pistely tai heikkous yläraajoissa
• Huimaus tai huimaus
• Huono tasapaino
• Harvoin, synkopee, laukaisee migreenin

Suurimmalla osalla potilaista ei tarvita lisätutkimuksia, ja diagnoosi tehdään pelkästään kliinisin perustein, mutta diagnostista kuvantamista, kuten röntgenkuvausta, tietokonetomografiaa, magneettikuvausta ja sähkömagneettista magneettikuvausta (EMG), voidaan käyttää diagnoosin vahvistamiseksi.

Kohdunkaulan selkärangan röntgenkuvissa voi näkyä normaalin kaularangan lordoosin menetys, mikä viittaa lihaskouristukseen, mutta useimmat muut degeneratiivisen sairauden piirteet löytyvät oireettomilta ihmisiltä ja korreloivat huonosti kliinisten oireiden kanssa. On tärkeää ymmärtää, että iän myötä tapahtuvat radiologiset muutokset edustavat vain nikamien rakenteellisia muutoksia, mutta tällaiset muutokset eivät välttämättä aiheuta oireita. Uskotaan, että tämä radiologisen ulkonäön ja kliinisten oireiden epäsuhta ei johdu ainoastaan iästä vaan myös sukupuolesta, rodusta, etnisestä ryhmästä, pituudesta ja ammatista.

Kaularangan magneettikuvaus on ensisijainen tutkimus, jos epäillään vakavampaa patologiaa, sillä se antaa yksityiskohtaista tietoa selkäytimestä, luista, välilevyistä ja pehmytkudosrakenteista. Normaaleilla ihmisillä voi kuitenkin kuvantamisessa näkyä merkittäviä patologisia poikkeavuuksia, joten kuvauksia on tulkittava varovaisesti.

Tulosmittarit

Niskakivun arviointiin voidaan käyttää seuraavia tulosmittareita :

• Visuaalinen analogia-asteikko (VAS)
• Lyhytlomake 36 (SF-36)
• Niskan invaliditeetti-indeksi (Neck Disability Index, NDI)

Spondyloottiset muutokset voivat aiheuttaa selkäytimen suoraa kompressiota ja sepelvaltimoiden iskeemisiä häiriöitä. Useita taudin vaikeusasteen kliinisiä mittareita ovat mm: Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ); Nurickin luokituspisteytysjärjestelmät. Nämä asteikot on kehitetty tämän taudin laajuuden ja etenemisen kvantifioimiseksi.

Kipuprovokaatiotestejä, kuten Spurlingin testiä, voidaan käyttää olkapääsairauksien ja kaularangan spondyloosin erottamiseksi toisistaan.

Tutkimus

Potilaan anamneesissa on keskityttävä kivun ajoitukseen, kivun säteilyyn, pahentaviin tekijöihin ja yllyttäviin tapahtumiin. Klassisesti oireinen kohdunkaulan spondyloosi ilmenee yhtenä tai useampana seuraavista kolmesta ensisijaisesta kliinisestä oireyhtymästä:

• Aksiaalinen niskakipu
  • Yleisesti valittavat kaularangan jäykkyyttä ja kipua, joka on voimakkainta pystyasennossa ja lievittyy vuodelevolla, kun niskan kuormitusta poistetaan
  • Niskan liikkeet, erityisesti hyperextensiossa ja sivulle taivutuksessa, tyypillisesti lisää kipua
  • Ylemmän ja alemman kaularangan sairauksissa potilaat saattavat raportoida säteilevästä kivusta korvan takaosaan tai takaraivoon ja vastaavasti säteilevästä kivusta ylempään trapetsilihakseen tai periskapulaariseen lihaksistoon
  • Toisinaan, potilailla voi esiintyä epätyypillisiä oireita kohdunkaulan angina pectoris, kuten leukakipua tai rintakipua

• Kohdunkaulan radikulopatia
  • Radikulaariset oireet noudattavat tavallisesti myotomaalista jakaumaa riippuen kyseessä olevasta hermojuuresta (tai -juurista), ja ne voivat esiintyä yksi- tai molemminpuolisena niskakipuna, käsivarsikipuna, lapaluun kipuna, parestesiana, ja käsivarsien tai käsien heikkoutena
  • Kipua pahentaa pään kallistaminen kohti sairastunutta puolta tai hyperextensio ja kyljen taivuttaminen kohti sairastunutta puolta
• Kohdunkaulan myelopatia
  • Alkaa tyypillisesti salakavalasti niskakivun kera tai ilman sitä (usein sitä ei ole)
  • Kipua voi aluksi esiintyä käsien heikkoutena ja kömpelyytenä, mikä johtaa kyvyttömyyteen suoriutua tehtävistä, jotka vaativat hienomotorista koordinaatiota (esim.g., paidan napittaminen, kengännauhojen sitominen, pienten esineiden poimiminen)
  • Usein raportoidaan kävelyn epävakaudesta ja selittämättömistä kaatumisista
  • Virtsaamisoireet (eli inkontinenssi) ovat harvinaisia, ja ne ilmaantuvat tyypillisesti myöhään taudin etenemisvaiheessa

Lääkehoito

Kohdunkaulan nikamapunktin spondyloosin hoitostrategia määräytyy sen mukaan, ovatko merkit ja oireet vakavia. Jos ”punaisen lipun” oireita tai merkittävää myelopatiaa ei ole, hoidon tavoitteena on lievittää kipua, parantaa toimintakykyä päivittäisissä toiminnoissa ja ehkäistä hermorakenteiden pysyviä vaurioita. Oireista kohdunkaulan spondyloosia on lähestyttävä vaiheittain aloittaen ei-operatiivisesta hoidosta.

Ei-kirurginen hoito

1. Ei-kirurgisen hoidon peruspilari on neljästä kuuteen viikkoa kestävä fysioterapia, ks. jäljempänä.
2. Kivunlievitykseen voidaan määrätä farmakologisia aineita, kuten ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID), suun kautta otettavia steroideja, lihasrelaksantteja, kouristuslääkkeitä ja masennuslääkkeitä. Hoito voidaan nostaa opioidianalgeetteihin refraktorisessa aksiaalisessa niskakivussa, mutta niitä ei suositella ensilinjan tai pitkäaikaiskäytöksi niiden mahdollisten haittavaikutusten vuoksi.
3. Oireiden lievittämiseksi voidaan harkita kestäviä lääkinnällisiä laitteita. Pehmeän kaularangan lyhytaikainen käyttö voi joskus lievittää akuuttia niskakipua ja kouristusta. Kaularankatyynyn yökäyttö voi lievittää niskakipua auttamalla ylläpitämään normaalia kaularangan lordoosia, mikä parantaisi biomekaanisten kuormitusten jakautumista välilevyjen välillä ja edistäisi siten parempaa unen laatua.
4. Invasiivisempia toimenpidehoitovaihtoehtoja ovat muun muassa epiduraaliset steroidi-injektiot (ESI), zygapofyysiset (fasettinivelen) injektiot, mediaalihaaran blokit ja radiotaajuusleesiot (RFL). Congerin ja muiden vuonna 2019 tekemässä järjestelmällisessä katsauksessa ja meta-analyysissä noin puolet kaularangan radikulaarista kipua sairastavista potilaista koki vähintään 50 prosentin kivun vähenemisen yhden ja kolmen kuukauden seurannassa kaularangan transforaminaalisten ESI-injektioiden jälkeen. On olemassa pitkän aikavälin raportteja, joiden mukaan 40-70 prosenttia potilaista, joille tehtiin interlaminaarinen tai transforaminaalinen ESI kohdunkaulan radikulopatian hoidossa, on onnistunut. Manchikanti ym. vuonna 2015 julkaistussa systemaattisessa katsauksessa havaittiin pitkäaikaista kivunlievitystä kohdunkaulan RFL:n, MBB:n ja fasettinivelinjektioiden avulla.

Kirurgia

Kirurgista toimenpidettä tulisi harkita potilailla, joilla on vaikea tai etenevä kohdunkaulan myelopatia, sekä potilailla, joilla on jatkuvaa aksiaalista niskakipua tai kohdunkaulan radikulopatiaa ei-operatiivisten toimenpiteiden epäonnistuttua. Näillä henkilöillä on myös oltava neurokuvantamistutkimuksissa osoitettu patologinen tila, joka vastaa heidän kliinisiä piirteitään. Kirurginen lähestymistapa riippuu kliinisestä oireyhtymästä ja patologian paikasta (paikoista).

Degeneratiivisten kaularangan sairauksien kirurgisen hoidon peruspilari on hermoelementtien dekompressio, johon usein yhdistetään nivelrikko. Dekompressio voidaan toteuttaa anteriorisella, posteriorisella tai yhdistetyllä lähestymistavalla. Dekompressiota suositellaan tehtäväksi etupainotteisesti, jos etupainuma esiintyy yhdellä tai kahdella tasolla eikä kanava ole merkittävästi kaventunut.

Anteriorinen dekompressio, eri kirurgiset vaihtoehdot:

• Anteriorinen kaularangan foraminotomia
• Anteriorinen kaularangan diskektomia ilman fuusiota
• Anteriorinen kaularangan diskektomia fuusion kanssa
• Kohdunkaulan tekonivelleikkaus

Jos kyseessä on kompressio useammalla kuin kahdella tasolla, kanavan kapeneminen, posteriorinen kompressio ja posteriorisen pitkittäisliinan luutuminen, suositellaan posteriorista dekompressiota: Posteriorinen laminoforaminotomia/foraminotomia ja/tai diskektomia

Huolestuttavaa on edelleen viereisen tason sairauden kehittyminen, mikä on johtanut välilevyn totaalisen tekonivelleikkauksen kehittämiseen.

Fysioterapiahoito

• Pelkän harjoittelun tai pelkän mobilisaation ja/tai manipulaatioiden käytöstä on vain vähän näyttöä.
• Mobilisaatio ja/tai manipulaatiot yhdessä harjoitusten kanssa vähentävät tehokkaasti kipua ja parantavat päivittäistä toimintakykyä subakuutissa tai kroonisessa mekaanisessa niskakivussa, johon liittyy tai ei liity päänsärkyä.
• On kohtalaista näyttöä siitä, että erilaiset harjoitusohjelmat, kuten proprioseptiikka-, vahvistus-, kestävyys- tai koordinaatioharjoitukset, ovat tavanomaista lääkehoitoa tehokkaampia.

Hoidon tulisi olla yksilöllistä, mutta yleensä se sisältää kuntoutusharjoitteita, proprioseptiivista uudelleenkoulutusta, manuaalista terapiaa ja asentoharjoittelua

• Vuonna 2018 tehdyssä tutkimuksessa, jossa verrattiin isometrisiä harjoitteita dynaamisiin harjoitteisiin ja molempia perinteisiin fysioterapiamenetelmiin, päädyttiin johtopäätökseen, että lyhytaikaisilla fysioterapioilla on merkittävä rooli kaularangan selkärangan niskanikamien spondyloosin hoidossa. Kahden hoitomenetelmän välisessä vertailussa dynaamiset harjoitteet asetetaan etusijalle toisin kuin isometriset harjoitteet
• Philadelphian paneelin vuonna 2001 tekemän meta-analyysin havainnot olivat

1. Fysikaalisista menetelmistä, kuten kohdunkaulan vedosta, lämmöstä, kylmyydestä, terapeuttisesta ultraäänestä, hieronnasta ja transkutaanisesta sähköisestä hermostimulaattorista (transcutaneous electrical nerve stimulator, TENS), ei ollut riittävästi näyttöä niiden tehosta akuutin tai kroonisen niskakivun hoidossa.
2. Potilailla, joilla on radikulaarista kipua, kaularangan vetoa voidaan käyttää lievittämään hermojuuren kompressiota, jota esiintyy foraminaalistenoosin yhteydessä.
3. Triggerpisteinjektioita voidaan käyttää myofaskiaalisten triggerpisteiden hoitoon, jotka voivat ilmetä kliinisesti niska-, olkapää- ja olkavarren kipuna.

Manuaalinen hoito määritellään suurella nopeudella tapahtuvaksi; matala-amplitudiseksi työntömanipulaatioksi tai ei-työntömanipulaatioksi. Rintarangan manuaalista terapiaa voidaan käyttää kivun vähentämiseen, toiminnan parantamiseen, liikelaajuuden lisäämiseen ja rintarangan hypomobiliteettiin puuttumiseen

Rintarangan työntömanipulaatioon voi sisältyä tekniikoita makuuasennossa, selinmakuulla tai istuma-asennossa terapeutin mieltymyksen mukaan. Myös kaularangan vetoa voidaan käyttää fysioterapiana neuraalihaarakkeen laajentamiseksi ja niskan rasituksen vähentämiseksi

Ei-työntömanipulaatio sisälsi posterior-anterior (PA) -liukuja makuuasennossa. Kaularangan tekniikoihin voisivat kuulua retraktiot, rotaatiot, lateraaliset liukumiset ULTT1-asennossa ja PA-liukumiset. Tekniikat valitaan potilaan vasteen ja oireiden keskittämisen tai vähenemisen perusteella.

Posturaalinen koulutus sisältää selkärangan linjauksen istuma- ja seisomatoimintojen aikana.

Lämpöhoidolla saadaan vain oireiden lievittämistä, ja ultraääni vaikuttaa tehottomalta.

Pehmytkudosmobilisaatio suoritettiin yläneljänneksen lihaksille asianomaisen yläraajan ollessa asennossa abduktiossa ja ulkorotaatiossa yläraajan hermorakenteiden esikuormittamiseksi.

Kotiharjoituksiin kuuluvat kaularangan retraktio, kaularangan ekstensio, syvien kaularangan fleksoreiden vahvistaminen, lapaluun vahvistaminen, rintakehän lihasten venyttely fleksoristen eksentristen lihaksien isometrisen supistumisen avulla yläraajan hermorakenteiden liikkuvuuden edistämiseksi.

Koulutus. Kohdunkaulan spondyloosin luonnollinen kulku on hyvin vaihteleva sekä haastava ehkäistä, koska se on osa normaalia ikääntymisprosessia. Asiakkaan tulisi saada koulutusta keinoista, joilla voidaan ehkäistä kaularangan spondyloosin varhaista puhkeamista, mukaan lukien niskan hyvän voiman ja joustavuuden ylläpitäminen, aktiivinen ja terveellinen elämäntapa sekä niskavammojen ehkäiseminen (esim, hyvä ergonomia, niskan pitkäaikaisen ojentamisen välttäminen, asianmukaiset varusteet kontaktilajeissa, turvallinen taklaustekniikka ja turvavyön käyttö autoissa).

Kliininen lopputulos

• Kohdunkaulan spondyloosia pidetään luonnollisena ikääntymisprosessina, ja sen esiintyvyys on 95 prosenttia 65 ikävuoteen mennessä. Useimmat ihmiset pysyvät oireettomina, mutta heillä voi esiintyä aksiaalista niskakipua sekä etenemistä kaularangan radikulopatiaan ja/tai kaularangan myelopatiaan.

• Kohdunkaulan spondyloosi on yleisin selkärangan toimintahäiriö iäkkäillä ihmisillä
• Oireet voivat riippua patologisen prosessin vaiheesta ja neuraalisen kompression paikasta.
• Hoidon lähestymistavan tulisi olla vaiheittainen. Potilailla, joilla on aksiaalista niskakipua ilman neurologisia oireita, oireet häviävät tyypillisesti päivien tai viikkojen kuluessa ilman mitään toimenpiteitä. Jos oireet jatkuvat, on aloitettava konservatiivinen hoito, mukaan lukien tulehduskipulääkkeet ja fysioterapia. Potilaiden, joilla on aksiaalista niskakipua, kaularangan radikulopatiaa tai lievää kaularangan myelopatiaa, on tehtävä fysioterapeutin kanssa virallista yhteistyötä niskakipua vahvistavien ja liikelaajuusharjoitteiden, yleisten harjoitteiden ja kivun selviytymisstrategioiden parissa ennen leikkaushoitoa.
• Hoito olisi räätälöitävä potilaskohtaisesti, ja siihen olisi sisällyttävä valvottuja isometrisiä harjoitteita, proprioseptiivista uudelleenkoulutusta, manuaalista terapiaa ja asennon opetusta.

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 Kuo DT, Tadi P. Cervical Spondylosis. InStatPearls 2019 Nov 26. StatPearls Publishing. Saatavissa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551557/ (viimeisin haku 31.1.2020)
2. Xiong W, Li F, Guan H. Tetraplegia tyreoidektomian jälkeen potilaalla, jolla on kohdunkaulan spondyloosi: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Medicine (Baltimore) 2015;94(6):e524. Saatavissa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25674751 (viimeinen haku 1.2.2020)
3. Ferrara LA. Kaularangan spondyloosin biomekaniikka. Advances in orthopedics. 2012 Feb 1;2012. Saatavissa: https://www.hindawi.com/journals/aorth/2012/493605/ (viimeinen haku 1.2.2020)
4. 4.0 4.1 Singh S, Kumar D, Kumar S. Risk factors in cervical spondylosis. Journal of clinical orthopaedics and trauma. 2014 Dec 31;5(4):221-6.
5. D.H. Irvine, J.B. Foster, Prevalence of cervical spondylosis in a general practice, The Lancet, May 22 1965
6. Sandeep S Rana, MD, Diagnosis and Management of Cervical Spondylosis. Medscape, 2015
7. 7.0 7.1 Kelly JC, Groarke PJ, Butler JS, Poynton AR, O’Byrne JM. Degeneratiivisen kohdunkaulan spondyloosin luonnollinen historia ja kliiniset oireyhtymät. Advances in orthopedics. 2011 Nov 28;2012.
8. Moon MS, Yoon MG, Park BK, Park MS. Kohdunkaulan spondyloosin ikään liittyvä esiintyvyys Jeju-saaren asukkailla. Asian spine journal. 2016 Oct 1;10(5):857-68.
9. 9.0 9.1 McCormack BM, Weinstein PR. Kohdunkaulan spondyloosi. An update. West J Med. Jul-Aug 1996;165(1-2):43-51.
10. Takagi I, Kohdunkaulan spondyloosi: An Update on Pathophysiology, Clinical Manifestation, and Management Strategies. DM, lokakuu 2011
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Binder AI. Kaularangan spondyloosi ja niskakipu. BMJ: British Medical Journal. 2007 Mar 10;334(7592):527.
12. Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ. Kohdunkaulan radikulopatia. Arch Phys Med Rehabil. Mar 1994;75(3):342-52.
13. Heller JG. Degeneratiivisen kaularankasairauden oireyhtymät. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Taso: A1)
14. Kaye JJ, Dunn AW. Kohdunkaulan spondyloottinen dysfagia. South Med J. May 1977;70(5):613-4. (Taso: A1)
15. Kanbay M, Selcuk H, Yilmaz U. Kohdunkaulan osteofyyttien aiheuttama dysfagia: harvinainen tapaus. J Am Geriatr Soc. Jul 2006;54(7):1147-8. (Taso: C)
16. Binder AI. Kohdunkaulan spondyloosi ja niskakipu: kliininen katsaus. BMJ 2007:334:527-31
17. Zhijun Hu ym, A 12-Words-for-Life-Nurturing Exercise Program as an Alternative Therapy for Cervical Spondylosis: A Randomized Controlled Trial, 20.3.2014
18. J. Lafuente, A.T.H. Casey, A. Petzold, S. Brew, The Bryan cervical disc prosthesis as an alternative to arthrodesis in the treatment of cervical spondylosis, The Bone and Joint Journal, 2005.
19. M. Pumberger, D. Froemel, Clinical predictors of surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy, The Bone and Joint Journal, 2013
20. Fukui M, Chiba K, Kawakami M, Kikuchi SI, Konno SI, Miyamoto M, Seichi A, Shimamura T, Shirado O, Taguchi T, Takahashi K. Japanilaisen ortopediyhdistyksen kaularangan myelopatian arviointikyselylomake (JOACMEQ): Osa 2. Vaihtoehtoisen kohdan hyväksyminen. Journal of Orthopaedic Science. 2007 May 1;12(3):241.
21. Revanappa KK, Rajshekhar V. Nurickin luokitusjärjestelmän ja modifioidun Japanese Orthopaedic Associationin pisteytysjärjestelmän vertailu arvioitaessa potilaita, joilla on kohdunkaulan spondyloottinen myelopatia. European Spine Journal. 2011 Sep 1;20(9):1545-51.
22. D.R. Lebl, A. Hughes, P.F. O’Leary, Cervical Spondylotic Myelopathy: Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery, heinäkuu 2011.
23. Hyun-Jin Jo ym, Unrecognized Shoulder Disorders in Treatment of Cervical Spondylosis Presenting Neck and Shoulder Pain, The Korean Spinal Neurosurgery Society, 9(3):223-226, 2012
24. 24.0 24.1 24.2 Todd AG. Kaularanka: degeneratiiviset tilat. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2011 Dec 1;4(4):168.
25. Melvin D. Law, Jr., M.D.a, Mark Bemhardt, M.D.b, ja Augustus A. White, III, M.D., Cervical Spondylotic Myelopathy: A Review of Surgical Indications and Decision Making, Yale journal of biology and medicine,1993
26. 26.0 26.1 26.2 Kyoung-Tae Kim ja Young-Baeg Kim, Cervical Radiculopathy due to Cervical Degenerative Diseases : Anatomy, Diagnosis and Treatment, The Korean Neurosurgical Society, 2010 (Level: 2a)
27. Rahim KA, Stambough JL. Degeneratiivisen kaularangan radiografinen arviointi. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):395-403. (Taso: 3a)
28. Heller JG. Degeneratiivisen kaularankasairauden oireyhtymät. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Taso: 4)
29. Binder AI. Kohdunkaulan spondyloosi ja niskakipu: kliininen katsaus. BMJ 2007:334:527-31 (Taso: 5)
30. Kieran Michael Hirpara, Joseph S. Butler, Roisin T. Dolan, John M. O’Byrne ja Ashley R. Poynton , Nonoperative Modalities to Treat Symptomatic Cervical Spondylosis, Advances in Orthopedics, 2011 (Taso: 1b)
31. 31.0 31.1 31.2 . Ian A. Young, Lori A. Michener, Joshua A. Cleland, Arnold J. Aguilera, Alison R. Snyde, Manual Therapy, Exercise, andTraction for Patients With Cervical Radiculopathy: A Randomized Clinical Trial, 2009 (Level: 1b)
32. Azemi, Arjeta & Ibrahimaj Gashi, Arbnore & Zivkovic, Vujica & Gontarev, Seryozha. (2018). DYNAAMISTEN HARJOITUSTEN VAIKUTUS KOHDUNKAULAN SPONDYLOOSIN HOIDOSSA. 7. 19-24.
33. 33.0 33.1 Michale Costello, Treatment of a Patient with Cervical Radiculopathy Using Thoracic Spine Thrust Manipulation, Soft Tissue Mobilization, and Exercise, the Journal of Manual and manipulative therapy (Level: 3b)
34. 34.0 34.1 34.2 Ibrahim M. Moustafa ja Aliaa A. Diab, Multimodal Treatment Program Comparing 2 Different Traction Approaches for Patients With Discogenic Cervical Radiculopathy: A Randomized Controlled Trial, Journal of Chiropractic Medicine (2014) 13, 157-167 (Taso: 1b)