COMMERCIAL DIVER DEATH UNDERWATER EXPLOSION WHILE BURNING

COMMERCIAL DIVER DEATH UNDERWATER EXPLOSION WHILE BURNING

Tapahtuman perussyyt:

SUKELLUSURAKOITSIJAN PETTÄMINEN NOUDATTAA MENETTELYJÄRJESTELMIÄ
SUKELLUSVALVOJIEN PETTÄMINEN KOMMUNIKAATIOSTA KÄÄNTÄMISEN AIKANA

Kaupallinen kyllästyssukeltaja ”CH” (33-vuotias), joka kuului Jones Act -lakiin kuuluvana merimiehenä lainsäädännön piiriin, menehtyi räjähdyksen aiheuttamassa vedenalaisessa räjähdyksessä, joka sattui, kun hän oli polttamassa kulkuaukkoja laiturinkannella, joka sijaitsi n. 250 jalan syvyydessä. Taskulampun sytyttäminen laivan kannella sytytti loukkuun jääneitä hiilivetyjä tai kaasua, jotka olivat sukeltajan tietämättä kerääntyneet kannen alle.

Bobby Delise ja Alton Hall New Orleansissa sijaitsevasta merenkulkualan lakiasiaintoimistosta Delise and Hall olivat sukeltajan lesken toimeksiannosta; miehensä kuollessa kesällä 2010 hänen leskensä oli seitsemännellä kuulla raskaana. Leski palkkasi Bobby Delisen ja Alton Hallin edustamaan sekä häntä että hänen vielä syntymätöntä poikaansa heidän kanteessaan sukellusurakoitsijaa ja DSV:n omistajaa vastaan.

Oikeudenkäynti aloitettiin Yhdysvaltain Louisianan itäisen piirikunnan piirioikeudessa. Asia ratkaistiin yksityisen sovittelijan avustuksella käytyjen laajojen sovintoneuvottelujen jälkeen.

Tosiasiat

SUKELLUSURAKOITSIJA JA ENNEN TAPAHTUNEET TAPAHTUMAT

Tapahtumahetkellä sukellusurakoitsijan kanssa oli tehty sopimus, jonka mukaan sukellusurakoitsijan tehtävänä oli tarjota asiantuntemusta, henkilöstöä ja sukeltajien tukialus (Diver Support Alus, DSV), jonka tehtävänä olisi ollut vaurioituneiden öljylauttojen pelastaminen Meksikonlahdelta. Lavat olivat vaurioituneet Katrina-hurrikaanin aikana. Kaatunut alusta sijaitsi 250 jalan syvyydessä Meksikonlahdella Louisianan rannikon edustalla. Sukellusurakoitsijan DSV:tä käytettiin sukellusalustana.

Räjähdystä edeltäneiden kolmenkymmenen päivän aikana sukellusurakoitsija oli suorittanut peräkkäisiä vedenalaisia palovammoja koko alustalla. Lautta makasi GOM:n pohjalla noin 20-30 astetta kallistuneena. Poltot alkoivat yläpäästä ja etenivät alaspäin, poikki ja takaisin ylöspäin U-profiilin mukaisesti. Aiempien palovammojen etenemisen seurauksena kohtalokas palovamma sijaitsi alustan yläpäässä ja valitettavasti aiempien palovammojen kaasuissa. Delise ja Hall havaitsivat oikeudenkäynnin aikana, että kaasut olivat kerääntyneet alustan yläpäähän, juuri siihen kohtaan, jossa räjähdys tapahtui.

Tässä asiassa sukeltajan tehtävänä oli käyttää Broco 22 -polttopolttimoa avatakseen kulkuaukkoja hihnoja varten, joita käytettiin kaadetun alustan nostamisessa merenpohjasta.

Hankkeen käyttösuunnitelmassa oli alun perin määrätty, että kulkuaukot oli tarkoitus leikata eikä polttaa jyrsinkoneella eikä käyttää sukeltajaa, jonka tehtävänä oli polttaa reikiä. Tämä päätös perustui osittain sukellusurakoitsijan kokemiin vedenalaisiin räjähdyksiin aikaisemmissa vakavissa polttoräjähdysonnettomuuksissa 22 ja 40 kuukautta aikaisemmin. Molempien tapausten seurauksena, joissa olivat osallisina sukellusurakoitsijan kaupalliset sukeltajat, joita myös Delise ja Hall edustivat oikeudenkäynnissään, sukellusurakoitsija oli suostunut ryhtymään ”korjaaviin toimenpiteisiin”, joiden tarkoituksena oli vähentää vedenalaisesta polttamisesta aiheutuvien vedenalaisten räjähdysten riskejä.

Yksi sukellusurakoitsijan tekemistä tärkeimmistä korjaavista toimenpiteistä oli polttamisen vaihtoehtojen valitseminen. Muihin tärkeisiin korjaaviin toimenpiteisiin kuului se, että työmaan valvojalle annettiin enemmän vastuuta ennen päätöstä vedenalaisen palamisen sallimisesta, ja toiseksi se, että julkaistiin tiiviimpi ja tehtäväkohtaisempi työturvallisuusanalyysi (JSA), jossa keskityttiin työmaan tarkastuksen dokumentointiin.

Kuusi viikkoa ennen CH:n kuolemaa päätöstä jyrsinkoneen käyttämisestä muutettiin muutostenhallintamääräyksellä (Management of Change Order, MOC). MOC:n seurauksena urakoitsijan maalla olevat esimiehet päättivät, että sukeltajat polttaisivat kulkuaukkoja sillä ehdolla, että esimieshenkilöstö noudattaa tiukasti turvallisuuskokousten pitämistä, laatii työturvallisuusanalyysiprotokollan ja vahvistaa, että työalueiden perusteelliset tarkastukset hiilivetyjen ja loukkuun jääneiden kaasujen varalta suoritetaan ja kirjataan.

Sukeltajan kuolema

Kohtalokas kellonlyönti alkoi kello 02:48. CH:n kellokumppani teki kellokierroksen ensimmäisen lukituksen ja CH vapautti hänet aloittamaan lukituksen kello 08:37. Pian CH:n lukituksen jälkeen tapahtui valvojan vaihto, jossa alkuperäinen valvoja luovutti valvojan tuolin komennon. CH:n esimies ilmoitti CH:lle, että hänen oli mentävä sukelluskellon alla olevaan rykelmäpainoon ja oltava valmiustilassa, koska hän oli lähdössä alukselta, koska hänen aikansa merellä oli päättynyt. ”Valmiustilaan” käskyn antamishetkellä sijaisvalvoja ei ollut saapunut paikalle.

Helikopteri laskeutui kello 09:54 pudottaen yhtiön sijaisvalvojan alukselle. Helikopterin roottorit eivät koskaan pysähtyneet, kun kellonajon aloittanut esimies ja muut alukselta lähtevät nousivat kopteriin.

Lähtevä esimies ja hänen sijaisensa vaihtoivat hetken aikaa kohteliaisuuksia kannella, ja noina hetkinä lähtevä esimies ojensi sijaiselleen yksisivuisen asiakirjan, jonka otsikkona oli ”liikevaihtoa koskevat muistiinpanot 7.1.10”. ”Vaihdon muistiinpanoissa” lähtevä esimies totesi yksinkertaisesti lihavoituna: ”Huomioikaa, että olemme polttaneet tätä rakennetta paljon, ja koko yläkannen alueella on kaasu- ja mahdollisesti öljytaskuja.”

Kello 10.15 apuvalvoja saapui valvonta-asemalle ja otti CH:n lukituksen komentoonsa. Vastaan tullut valvoja ohjasi CH:n palopaikalle. Kyseisellä palamisella tapahtui räjähdys, joka tappoi sukeltajan.

Delise ja Hallin edustus sukeltajan perheelleDelise ja Hall väittivät, että sukellusurakoitsija oli vastuussa CH:n kuolemasta paikan päällä olevien valvojiensa laiminlyöntien ja paikan ulkopuolella tehdyn päätöksen olla käyttämättä turvallisempia vaihtoehtoja palamiselle.

Delise ja Hall väittivät, että yrityksen valvoja ei valvonut CH:n lukitusta, ei suunnitellut projektia asianmukaisesti sukeltajien kannalta turvallisella tavalla eikä ilmoittanut asianmukaisesti sijaisvalvojalle syvyystilanteesta. Pelastushankkeeseen osallistuneet ulkopuoliset valvojat rikkoivat vastoin aiempien polttotapahtumiin liittyvien virheiden selkeää tunnustamista kaikkia yhtiön julkaisemia vedenalaista polttamista koskevia toimintaperiaatteita. Kaikkein törkeintä oli se, että yritys jätti huomiotta kaikki korjaavat toimintasuunnitelmat, jotka oli otettu käyttöön kahden aikaisemman tapauksen jälkeen, joissa sen sukeltajat melkein kuolivat palamisen yhteydessä.

Tällä sukellusurakoitsijalla oli erittäin perusteelliset, selkeät ja ytimekkäät turvallisuus- ja sukellusturvakäytäntöjen käsikirjat. Käsikirjoissa määrätään erityiset menettelyt palamisen suorittamiseksi veden alla. Tärkeimpiin määräyksiin kuuluu, että esimiehen on laadittava yrityksen polttolupa ja työturvallisuusanalyysilomake (JSA) erityisesti kutakin polttoa varten. Valvojan on täytettävä turvallisuustarkastuslista ja toimitettava lupa sitten käyttöpäällikölle hyväksyttäväksi ja tarkistettavaksi. JSA:ssa yksilöidään tiettyyn menettelyyn liittyvät riskit, esitetään turvatoimet riskien minimoimiseksi ja nimetään henkilöt, jotka toteuttavat turvatoimet. Valvoja käy sitten JSA:n läpi sukeltajan kanssa ennen jokaista lukitusta.

Tässä projektissa laadittiin JSA heinäkuun 1. päivänä tehtävää työtä varten, mutta huonon sään vuoksi sukellusta ei tehty sinä päivänä. Ennen kellonajoa nro 95 sukellusvalvoja yksinkertaisesti muutti heinäkuun ”1. päivän” heinäkuun ”2. päiväksi” eikä koskaan tarkistanut heinäkuun 2. päiväksi suunniteltuja töitä.

Delise ja Hall väittivät myös, että sijaisvalvoja ei suorittanut eikä voinut suorittaa kaikkia ennen lukitusta pidettäviä turvallisuuskokouksia tai yhteisiä turvallisuussuunnitelmia koskevia tarkistuksia, koska hän oli saapunut alukselle vasta 37 minuuttia ennen räjähdystä. Hän otti esimiehen paikan vastaan 16 minuuttia ennen räjähdystä.

Lisäksi sukellusurakoitsija edellytti, että ennen kuin esimies siirtää komennon sijaisvalvojalleen, hänen on laadittava asiakirja nimeltä ”Handover Noted for EHS Functions”. Tässä asiakirjassa lähtevän esimiehen oli ilmoitettava sijaisjohtajalleen kaikki asiaankuuluvat tosiseikat, tapahtumat ja työn edistyminen. Tällaista asiakirjaa ei ollut olemassa tässä tapauksessa.

Palovammojen järjestyksen muuttumisen vuoksi useita palovammoja tapahtui alustan alaspäin (syvemmälle) suuntautuvalla puolella ennen CH:ta. Teollisuuden protokolla edellyttää, että palamiset tapahtuvat ensin yläpuolella ja myöhemmin alapuolella, jotta kaasun kulkeutuminen, erityisesti vaikeasti tai mahdottomasti tarkastettavilla alueilla, vähentäisi huomattavasti räjähdyksen mahdollisuutta.

Delisen ja Hallin suorittaman sukeltajan kuolemaan liittyvien tosiseikkojen laajamittaisen selvittämisen ja Delisen ja Hallin hankkimien tukevien asiantuntijalausuntojen jälkeen tapaus saatiin soviteltua kuusi kuukautta ammattisukeltajan kuoleman jälkeen.

Ratkaisu
Delise ja Hall vakuuttivat sukellusurakoitsijan vakuutusyhtiön ratkaisemaan tapauksen sovittelun aikana. Ratkaisuehtojen vakavuuden vuoksi CH:n perheelle maksetun ratkaisun määrä on luottamuksellinen.