Considerations for management of interstitial ectopic pregnancies: two case reports

Tapaus 1

28-vuotias gravida 1 para 0 -valkoinen nainen, jolla oli aiemmin ollut polykystisten munasarjojen oireyhtymää ja laparoskooppinen mahalaukun ohitusleikkaus, esiteltiin hätätilanteessa emätinverenvuodon vuoksi. Hän ilmoitti käyttäneensä klomifeenisitraattia ja oli 8 viikkoa 6 päivää raskaana viimeisten kuukautisten aikaan. Hänellä oli hyvänlaatuinen lantion tutkimus. Hänen beeta-hCG-tasonsa oli 39 745 mIU/ml. Transvaginaalinen ultraäänitutkimus paljasti eksentrisesti sijaitsevan raskauspussin, jossa oli 3 mm kohdun limakalvoa vasemmanpuoleisessa takaruumiissa. Myös keltarauhanen ja alkio, jonka pituus oli 6,2 mm, nähtiin, mutta sikiön sydämen toimintaa ei havaittu. Potilaalle selitettiin diagnoosit, jotka koskivat todennäköistä raskaudenkeskeytystä (EPL) ja raskauden interstitiaalista sijaintia. Koska kyseessä oli erittäin toivottu raskaus, hän kieltäytyi toimenpiteestä ja valitsi odottavan avohoidon. Myöhemmässä seurantaultraäänitutkimuksessa 48 tuntia myöhemmin todettiin 7 mm:n CRL ilman sydämen toimintaa ja 3 mm:n limakalvon paksuusalueella, pussin takaosassa. Hänen kanssaan keskusteltiin interstitiaalisen raskauden EPL-diagnoosista, joka perustui CRL >7 mm ilman sikiön sydämen toimintaa. Häntä neuvottiin kaikissa käytettävissä olevissa hoitovaihtoehdoissa, mukaan lukien odotus ja lääkehoito. Hän valitsi kirurgisen hoidon ja antoi suostumuksensa seuraaviin mahdollisiin toimenpiteisiin: tutkimus nukutuksessa, dilataatio ja kyrettage (D&C), diagnostinen laparoskopia, mahdollinen operatiivinen laparoskopia, mahdollinen eksploratiivinen laparotomia, mahdollinen sarveiskalvon kiilaresektio, johon liittyy salpingektomia, ja mahdollinen kohdunpoisto. Hänelle kerrottiin, että D&C ei ole interstitiaalisten raskauksien tavanomainen hoitomuoto. Perhesuunnittelun erikoislääkärin ja radiologin tarkasteltua hänen kuviaan katsottiin kuitenkin, että pussin alempaan osaan voitaisiin päästä käsiksi kanyylin avulla, joka on suunnattu kohti sarveiskalvoa. Koska kyseessä oli EPL, toimenpidettä edeltävää metotreksaattia ei tarjottu, koska ei ollut näyttöä siitä, että se helpottaisi poistoa.

Laparoskooppisesti varmistettiin ensin hänen interstitiaalinen raskautensa, jotta voitiin varmistaa, ettei interstitiaalista interstitiaalista repeämää ollut tapahtunut. Laparoskopia paljasti, että hänen kohdun vasemmanpuoleinen kohdunsuu oli ohut ja jännittyneesti paisunut, ja siinä oli raskauspussi; kohdunsuun yläpuolella näkyi suuri verisuoni (kuva 1). Sen jälkeen kohdunkaula laajennettiin 7 millimetriin, ja 7 millimetrin joustava kanyyli asetettiin suoraan ultraääniohjauksessa juuri raskauspussiin alapuolelle. Manuaalinen tyhjiöimurointi suoritettiin ja POC poistettiin kahdella läpiviennillä. Sen jälkeen hänen kohtunsa näytti laparoskooppisessa visualisoinnissa täysin normaalilta (kuva 1). Hän sieti toimenpiteen hyvin, ja hänet kotiutettiin samana päivänä ilman muita komplikaatioita. Patologia oli yhdenmukainen POC:n kanssa. Postoperatiivista beeta-hCG:tä seurattiin viikoittain, kunnes se oli <5 mIU/ml.

Tapaus 2

33-vuotias gravida 3 para 1021 (yksi määräaikainen raskaus, ei ennenaikaisia raskauksia, yksi kohdunulkoinen raskaus ja yksi spontaani keskenmeno, Raskaushistoriasta voidaan mainita komplisoitumaton emättimen kautta tapahtuva synnytys ja aikaisempi ensimmäisen raskauskolmanneksen alkuvaiheen keskenmeno, joka hoidettiin odottavalla hoidolla. Hänellä ei ollut muuta merkittävää lääketieteellistä tai kirurgista historiaa. Hänellä todettiin vasemmanpuoleinen interstitiaalinen raskaus ja häntä hoidettiin systeemisellä metotreksaatilla, jota annettiin yhteensä neljä annosta. Koska hän halusi tulla uudelleen raskaaksi, hänelle tehtiin gynekologinen ultraäänitutkimus, joka paljasti pysyvän raskausmakuupussin ja sikiön pylvään vasemmassa sarvivälissä huolimatta useista vahvistavista hCG-arvoista <5. Hän oli oireeton, mutta hänet ohjattiin lisääntymisendokrinologian yksikköön tämän jäännösmassan hoitoa varten, koska hän halusi yrittää uudelleen raskaaksi tulemista ja koska hänellä oli mahdollisuus käyttää avusteista lisääntymisteknologiaa tulevissa sykleissä. Ultraäänitutkimuksessa paljastui vasemmanpuoleisessa sarvivälissä oleva 10 × 7 mm:n kokoinen raskauspussi, jota ympäröi yleinen reaktiivinen lihaksen echogeenisuus ja 6,2 mm:n kokoinen sikiön napa (kuva 2). Ultraäänilöydökset viittasivat siihen, että näihin pysyviin POC:iin olisi päässyt käsiksi imulla D&C sen jatkuvuuden perusteella, joka perustui ultraäänitutkimuksessa havaittuun endometriokaistaleeseen.

Henkilöä neuvottiin seuraavissa vaihtoehdoissa: odottavan hoidon jatkaminen ultraääniseurantaan perustuvalla sarjavalvonnalla, koska ei ole tunnettua näyttöä siitä, että jatkuva POC voi johtaa kohdun repeämiseen, ja leikkaus. Hän valitsi lopullisen kirurgisen hoidon, kun otetaan huomioon hänen halunsa tulla raskaaksi ja kohdun repeämisen mahdollinen katastrofaalinen luonne hänen yksisarvisessa kohdussaan. Intraoperatiivinen transvaginaalinen ja transabdominaalinen ultraäänitutkimus vahvisti jälleen pysyvän vasemmanpuoleisen interstitiaalisen raskauden ja POC:n ympäröivän decidualisoituneen endometriumin sisällä. Perhesuunnittelun erikoislääkäriä konsultoitiin tämän tapauksen aikana. Ensin yritettiin imua D&C. Fundukseen työnnettiin 7 mm:n joustava kanyyli transvaginaalisen ultraäänen ohjauksessa. Vasemmanpuoleiseen cornuun ei päästy käsiksi huolimatta useista yrityksistä transabdominaalisella ja transvaginaalisella ultraääniohjauksella. Tätä yritettiin myös 7 mm:n jäykällä kaarevalla kanyylillä, mutta se ei myöskään onnistunut.

Hysteroskopia suoritettiin tämän jälkeen 5 mm:n Karl Storzin operatiivisella hysteroskoopilla, jossa oli 2,9 mm:n 30°-linssi, 5 mm:n tuppi ja 5 fr:n leikkausportti, jossa oli normaalia suolaliuosta laajentavana väliaineena. Kun hysteroskooppi vietiin hänen kohtuunsa, tunnistettiin munanjohtimen ostium. Kohdunontelon sisällä ei kuitenkaan havaittu karkeaa POC:tä. Seuraavaksi Novy™ Cornual Cannulation Set (Cook Medical) vietiin hysteroskooppisesti vasemmanpuoleiseen sarven alueeseen hysteroskooppisesti ja ultraääniohjauksessa (kuva 3). Vaikka laite kanyloitiin onnistuneesti vasempaan cornuun, kudosta ei pystytty imemään (kuva 4). Vaihtoehtoisena vaihtoehtona, jonka tarkoituksena oli tarttua POC:hen ja poistaa se, ehdotettiin Tricep™ extra-strength hooked-prong grasping pihtejä (Boston Scientific), joissa on 3,0 Fr:n tuppi ja 120 cm:n työskentelypituus (urologinen kivenpoistokori), joka perustui aiempiin vastaavalla laitteella suoritettuihin sarvivälitoimenpiteisiin. Tämä laite asetettiin vasempaan sarvivälkkeeseen sekä hysteroskooppisesti että ultraääniohjauksessa (kuva 3); se avattiin ja suljettiin sarvivälin alueella useita kertoja. Tiivis kuitukudos otettiin kiinni ja poistettiin näkyvällä POC:lla. Tämä toistettiin useita kertoja samalla tavalla. Karl Storz 5-Fr hysteroskooppisia tarttumapihdejä käytettiin myös tarttumaan kudokseen, joka purkautui tästä sarvivälin alueesta useita kertoja (kuva 5). Tapauksen lopussa ultraäänitutkimus osoitti, että myometriumin dekiduaalireaktio oli hävinnyt ja pysyvä POC oli poistettu (kuva 2). Turvallisuus varmistettiin tapauksen aikana jatkuvalla hysteroskooppisella visualisoinnilla; transabdominaalista ultraäänitutkimusta käytettiin myös erinomaisen visualisoinnin varmistamiseksi koko ajan. Laparoskopia ei ollut tarpeen tässä tapauksessa yhdistetyn hysteroskooppisen ja ultraäänitutkimuksen visualisoinnin vuoksi tapauksen aikana. Potilasta neuvottiin, että jatkuvan POC:n ratkaiseminen ultraäänitutkimuksessa ja hysteroskopiassa vähensi kohdun repeämisriskiä, mutta häntä varoitettiin jatkuvasta repeämismahdollisuudesta. Patologiassa havaittiin nekroottisten suonikalvojen ja dekiduan fragmentteja. Hänet kotiutettiin samana päivänä, ja leikkauksen jälkeinen hoito oli mutkatonta. Postoperatiivinen beeta-hCG mitattiin uudelleen postoperatiivisesti, ja se oli <5 mIU/ml.

.