Cosmetic penile enhancement surgery: a 3-year single-centre retrospective clinical evaluation of 355 cases

Kaikki menetelmät ja menettelyt on toteutettu Helsingin julistuksen periaatteiden mukaisesti.

Potilaat

Tämä tutkimus rekisteröitiin 04/04/2017 (ISRCTN-numero: ISRCTN60774878). Tähän retrospektiiviseen kliiniseen tutkimukseen osallistui 355 miestä. He tulivat keskukseemme Milanossa (Italia) kosmeettista falloplastiaa varten vuosina 2012-2014 . Potilaiden sairaushistoria kerättiin, ja heille tehtiin lääkärintarkastus, johon sisältyi ulkoisten sukupuolielinten ja eturauhasen objektiivinen tutkimus, rutiininomaiset verikokeet, peniksen ultraäänitutkimus peniksen sisäisten kudosten kyhmyjen, plakkien tai vaurioiden esiintymisen tarkistamiseksi sekä peniksen pituuden ja ympärysmitan mittaaminen levossa (velttona) ja venytettynä. Venytetyn peniksen pituuden (SPL) katsotaan olevan luotettava arvio peniksen pituudesta erektion aikana1. Viisiosainen kansainvälinen erektiokyvyn indeksi (IIEF-5) on validoitu diagnostinen testi, jonka teimme kaikille tähän tutkimukseen osallistuneille potilaille. Kaikki potilaat allekirjoittivat tietoon perustuvan suostumuksen toimenpiteen suorittamiseen ja videon julkaisemiseen.

Mittaus suoritettiin aina samassa huoneessa, saman operaattorin toimesta ja käyttäen samaa joustavaa mittalaitetta lyhyen alkuhaastattelun jälkeen, joka suoritettiin potilaan rauhoittamiseksi. Mittaus suoritettiin ennen ultraäänitutkimusta lämpötilan muutosten aiheuttamien vaihteluiden välttämiseksi. Peniksen pituus mitattiin Mondaini et al.7:n mukaisesti. Peniksen pituus määritellään lineaarisena etäisyytenä peniksen dorsaalipuolella häpyluun ja peniksen liitoskohdan ja kiilakkeen kärjen välillä, joko löysässä tai venytetyssä tilassa. Peniksen ympärysmitta mitattiin levossa varren puolivälistä. Kaikissa tapauksissa havaitsimme, että mittaukset vastasivat Wesselsin ja Ponchiettin9,12 mukaisia aikuisten miesten morfometrisiä viitearvoja, ja tämä tieto kerrottiin potilaille. Kun pituus ja paino oli mitattu kliinisessä ympäristössä rutiininomaisesti käytetyillä menetelmillä, yleislääketieteellistä tutkimusta jatkettiin perusteellisella haastattelulla, jossa selvitettiin potilaiden motiiveja ja odotuksia, keskusteltiin suunnitellusta menetelmästä ja tuloksista sekä annettiin perusteellisia vastauksia potilaiden kysymyksiin. Potilaiden ja anestesialääkärin välinen tapaaminen pidettiin erikseen. Yleistutkimuksen päätteeksi potilaat saivat ohjeet, joita oli noudatettava leikkausta edeltävänä iltana ja leikkausta edeltävänä aamuna. Lisäksi ilmoitimme olevamme käytettävissä vastaamaan potilaiden kysymyksiin milloin tahansa toimenpiteeseen asti. Taulukkoon 3 tiivistetyt tiedot käsiteltiin myös kaikkien potilaiden kanssa yleislääkärintarkastuksen yhteydessä.

Kosmeettisen falloplastian kokelas on terve ja potentiaalinen mies, jolla ei ole synnynnäisiä tai hankittuja poikkeavuuksia eikä urogenitaalisairauksia. Tässä tutkimuksessa poissulkukriteerit olivat:

1. a)

   hyytymishäiriöt, kardiopatiat, kasvaimet, solunsalpaajahoito, solunsalpaajahoito ja sädehoito, meneillään olevat infektiot, aiemmat urogenitaalisten sairauksien tai traumojen vuoksi tehdyt lantion alueen leikkaukset, vakavat systeemiset sairaudet ja psykiatriset sairaudet;

2. b)

   epärealistiset odotukset; potilaat, jotka pyysivät parempia tuloksia kuin keskuksen ilmoittamat tulokset tai jotka katsoivat olevansa oikeutettuja saamaan maksimipeniksen lisäyksen historiallisessa sarjassamme, suljettiin pois;

3. (c)

   revisiokirurgia; potilaat, jotka pyysivät uusintaleikkausta aikaisemman kosmeettisen falloplastian epäonnistumisen vuoksi, suljettiin pois;

4. (d)

   todellinen hypoplasia (mikropenis), joka on määritelty pituudeksi <2.5 prosenttiyksikköä Mondaini6:n mukaan (nämä potilaat ohjattiin andrologiakeskukseen);

5. (e)

   merkittävä ahdistus, vääristynyt ruumiinkuva, itsemurha-ajatukset ja/tai itsemurhayritykset, jotka liittyivät oletettuun genitaalien riittämättömyyteen, johon liittyi psykogeeninen seksuaalinen toimintahäiriö.

Kirjallisuudessa esitettyjen tietojen2,5,7 mukaisesti peniksen mitat levossa olivat potilaiden kannalta kriittisimmät (78 %), mutta peniksen ympärysmitta oli määräävämpi kuin pituus (69 %). Tämä saattaa ainakin osittain johtua siitä, että laajentava falloplastia on vähemmän invasiivinen kuin pidentävä falloplastia. Useimmiten haluttiin suurentaa molempia mittoja (82 %); monissa tapauksissa sen taustalla oli pelko siitä, että peniksen oikeat mittasuhteet menetettäisiin, jos tehtäisiin vain toiseen osaan kohdistuva toimenpide (66 %), ja sitä todennäköisesti helpotti se, että kahden toimenpiteen samanaikainen suorittaminen hyödytti seisonta-aikaa. Ensimmäisen tutkimuksen ja kirurgisen toimenpiteen välillä kului 2-6 kuukautta. Kirurgiseen toimenpiteeseen hakeutumisen motiiveista potilaat mainitsivat yleisimmin psykologisen epämukavuuden homososiaalisissa tilanteissa, epämukavuuden naisia kohtaan – joka lähes aina liittyi yhteen tai useampaan intiimissä kanssakäymisessä tehtyyn väheksyvään havaintoon, halun ”häikäistä” naisia ja perustellun käsityksen siitä, että sukupuolielinten koko ei sopinut heidän kehoonsa, halu parantaa jo ennestään runsaita luontaisia ominaisuuksia narsistisista tai ammatillisista syistä, halu parempaan korrelaatioon tai parempiin mittasuhteisiin mittojen välillä levossa ja erektion aikana sekä pituuden ja ympärysmitan välillä ja halu siirtyä normaalialueen alimmilta rajoilta kohti morfometristä mediaania. Yleisimmät leikkaukseen liittyvät huolenaiheet, jotka olivat samansuuntaisia kuin potilaan odotukset toimenpiteen suhteen, olivat seuraavat: (a) leikkauksen huomaamattomuus, (b) erektion laadun ja paikallisen herkkyyden säilyminen, (c) ilmoitettujen tulosten matemaattisen keskiarvon saavuttaminen peniksen pituuden ja/tai ympärysmitan osalta ja (d) esteettisesti moitteettomien tulosten saavuttaminen.

Anestesia

Kosmeettisen falloplastian anestesian valinnassa on otettava huomioon kriteerit, jotka liittyvät kliiniseen riittävyyteen, mahdollisimman vähäiseen invasiivisuuteen ja nopeaan poistumiseen. Anestesian eri vaihtoehdoista on olemassa laaja tieteellinen dokumentaatio15 , joka tukee paikallis- ja paikallispuudutustekniikoihin liittyvien sedaatiomenetelmien kliinisiä etuja. Tällaisen tieteellisen tuen perusteella olemme valinneet seuraavan anestesiaprotokollan:

Sedatointi

Premedikaatio: Midatsolaami 0,04-0,05 mg/kg

Induktio: Fentanyyli 0,7-0,8 g/kg + Propofoli 0,8-1,6 mg/kg

Ylläpito: Propofoli 0,3-0,5 mg/kg/tunti

Vain harvoissa tapauksissa (n = 6) oli tarpeen käyttää lisämääriä Propofolia (0,5-0,8 mg/kg) ja/tai Fentanyyliä (0,4-0,8 g/kg) riittävän sedaation takaamiseksi.

Lokaalipuudutus

Kirurgi suoritti häpyluun ja peniksen alueen puudutuksen syvällä infiltraatiolla peniksen suspensorisen ligamentin vyöhykkeellä ja kirurgisen hyökkäyksen vaikutuspiirissä olevalla ihonalaisella/subkutaanisella vyöhykkeellä:

Lidokaiini 2 %, 20 ml

Mepivakaiini/karbokaiini 2 %, 10 ml (kokonaisliuos 30 ml)

10 ml edellä mainittua liuosta käytettiin puhtaassa muodossaan ihon ja syvän peri-hermon infiltraatioon, kun taas sama liuotin laimennettiin 230 ml:aan 0,9-prosenttista 0,9-prosenttista natriumkloridia, johon oli lisätty 1 mg adrenaliinia (1/250.000) infiltraatioon ihonalaiselle alueelle, josta adiposyytit kerätään. Kokemuksemme mukaan tällainen menettely osoittautui täysin ihanteelliseksi kirurgisen hoidon mahdollistamiseksi, vailla komplikaatioita ja merkittäviä sivuvaikutuksia, potilaat pitivät siitä laajalti ja se takasi lyhyen suojatun kotiutusajan (180 ± 30 minuuttia).

Kirurginen menettely

Rasvan keruu ja puhdistus

Potilaat kuvattiin ennen toimenpidettä seisten. Leikkaus alkoi ihon desinfioinnin jälkeen rasvakudoksen keräämisellä. Tämä tehtiin ottamalla rasvaa molemmin puolin reisistä, jos potilas oli yleensä hoikka, ja periumbilikaaliselta alueelta, jos potilas oli normaalipainoinen tai ylipainoinen, sekä suprapubiselta alueelta, jos potilaalla oli paikallista rasvoittumista. Jälkimmäiseltä alueelta voitiin tietyissä tapauksissa pienentää suprapubista rasvakudosta (suprapubinen lipektomia), jolloin peniksen pistokohta saatiin syvemmälle ja peniksen ulkoisen osan pituus lisääntyi silmämääräisesti (ks. täydentävä tiedosto).

Tämän jälkeen luovutuskohta infiltroitiin tumescent-liuoksella. Muutaman minuutin odottelun jälkeen, joka oli tarpeen adrenaliinin verisuonia supistavan vaikutuksen vakiinnuttamiseksi, suoritettiin rasvakudoksen eksplantaatio käyttäen ohutta kanyylia (2 mm) ja 10 cc:n Luer-lock-ruiskua. Poistetun rasvan määrä vaihteli koehenkilökohtaisesti täytettävän tilavuuden perusteella, mutta se ei koskaan ollut alle 80 ml. Tämä määrä koostui infiltraatiomateriaalista, joka poistettiin ensin dekantoimalla ja myöhemmin sentrifugoimalla. Tällainen puhdistusprosessi on ensiarvoisen tärkeä, koska se määrittää rasvan integroitumisprosentin peniksessä. Kirurgisessa keskuksessamme suoritettiin ensin dekantointi sedimentoimalla kukin 10 cc:n ruisku siten, että kerätty materiaali kävi läpi ensimmäisen puhdistusprosessin. Jokainen ruisku täytettiin uudelleen rasvalla, ja joka kerta infiltraatiomateriaali poistettiin, jolloin dekantointi laskeuttamalla toistettiin useita kertoja. Kun oli saatu näennäisesti stabiili seos, raakapuhdistettua rasvaa sisältäviä ruiskuja sentrifugoitiin kahden minuutin ajan 1000 rpm:n kierrosnopeudella. Kun aikaa ja kierroslukua lyhennettiin verrattuna alkuperäiseen Colemanin tekniikkaan, jossa sentrifugoidaan 3 minuuttia 3000 rpm:n kierrosluvulla, voitiin turvata rasvapallojen eheys, jonka eheys on puolestaan vastuussa rasvan hyvästä integroitumisesta. Sillä välin potilailla, joille tehtiin pidennysfalloplastia, käytettiin 980 nm:n diodilaseria.

V-Y-plastia ja suspensionaalisen ligamentin dissektio

Suprapubinen alue viillettiin käyttämällä käänteistä V-tekniikkaa (V-Y-plastia), joka on Z-tekniikkaa tai muita tekniikoita suositeltavampi tekniikka, koska se takaa paremman esteettisen lopputuloksen16 , ja sitä käytetään laajalti plastiikkakirurgiassa (kuva 1). Tämän jälkeen peniksen nivelside leikattiin kokonaan ja huolehdittiin siitä, että myös lateraaliset nivelsiteet leikattiin asianmukaisesti. Vain tällä tavoin voidaan saavuttaa parhaat mahdolliset tulokset. Peniksen nivelside on syvä rakenne, joka yhdistää peniksen ontelokappaleet häpyliitokseen; sen leikkaus johtaa peniksen sisäisen osan siirtymiseen eteenpäin, mikä lisää peniksen näkyvän tilavuuden pituutta. Jotta vältettäisiin leikkauksen jälkeinen arpien vetäytyminen nivelsiteeseen, käytettiin käänteisiä periosteaalisia ja faskiaalisia ompeleita. Tällä tekniikalla varmistettiin, että pinnallisimmat ligamenttikudokset, jotka oli leikattu, käännettiin uuteen muodostuneeseen onteloon ja ankkuroitiin sitten 2-0 nylonompeleilla häpyluun symphyysin luukalvon syvimpään osaan. Ensimmäinen syvä ompelukerros ommeltiin 3-0 hitaasti resorboituvalla materiaalilla, joka ompeli nivelsiteen pituussuunnassa. Nivelside leikattiin aluksi vaakasuunnassa ja ommeltiin sitten pituussuunnassa, jolloin saatiin postero-anteriorinen pituuskasvu, joka tuki syvien nivelsiteiden leikkauksella saatua kasvua. Käytimme samanlaista tekniikkaa kuin Brisson, 200117. Hänen tekniikkansa avulla hän sai aikaan pätevän lisäyksen peniksen ulkoisen osan pituuteen ja vältti samalla arpien vetäytymisilmiöt, jotka aiemmin tekivät tyhjäksi saadun lisäyksen muutaman viikon kuluttua. Lisäksi tällä nopealla ja yksinkertaisella tekniikalla vältettiin elimistölle vieraiden materiaalien, kuten erilaisten välilevyjen, käyttö. Tämän jälkeen tehtiin toinen ompelukerros aina pituussuunnassa käyttäen resorboituvia 3-0-ompeleita. Lopuksi leikkaushaavan kosmeettinen sulkeminen suoritettiin resorboituvilla intradermaalisilla 4-0-ompeleilla (V-Y-plastiikka).

Rasvansiirto

Kun peniksen pidennysleikkaus oli suoritettu, puhdistettua rasvamateriaalia sisältävät koeputket otettiin pois. Ne sisälsivät tyypillisesti kolme kerrosta: pinnallisin oli öljyinen, keskimmäinen sisälsi puhdistettua rasvaa ja alempi koostui verestä ja infiltraatiomateriaalista18. Alempi ja ylempi kerros poistettiin ja puhdistettu materiaali istutettiin. Kaksi noin 4 mm:n miniviiltoa tehtiin lähelle häpyluun ja peniksen liittymäkohtaa kello 10:n ja kello 2:n kohdalle. Puhdistettu rasvamateriaali, joka oli 10 kuutiosenttimetrin ruiskuissa, dekantoitiin erityisellä liittimellä 2,5 kuutiosenttimetrin ruiskuihin, jotka soveltuivat paremmin tähän työhön. Istutuksessa käytettiin halkaisijaltaan 2 mm:n tylppäkärkistä kanyylia. Puhdistettu rasva istutettiin sitten subdartoiseen tilaan siten, että tunnelista huolehdittiin kanyylin avulla ja implantti asetettiin symmetrisesti. Käsitelty tila oli suhteellisen avaskulaarinen, minkä vuoksi paikallisia hematoomia havaittiin harvoin. Niissä harvoissa tapauksissa, joissa hematoomia havaittiin, käytettiin sidontaa. Taulukossa 4 on yhteenveto haittatapahtumista. Implantoitava määrä vaihteli huomattavasti täytettävän tilan mukaan, kun otetaan huomioon myös se, että 30 prosenttia implantista resorboituu ensimmäisen tai toisen kuukauden aikana. Tämän vuoksi päätimme ruiskuttaa hieman suuremman määrän, jotta ottaisimme huomioon sen ennustetun osittaisen resorboitumisen. Istutuksen päätteeksi leikkaushaava suljettiin ja ommeltiin resorboituvalla langalla, minkä jälkeen peniksen manuaalinen ”vaivaaminen ”19 tehtiin implantoidun rasvan tasaisen jakautumisen helpottamiseksi, ja lopuksi kiinnitettiin riittävän paksu elastinen sideharso. Sidoksen tärkeä tehtävä on estää asennosta ja/tai tiheistä erektioista johtuvien karkeiden epäsymmetrioiden muodostuminen ensimmäisen kuukauden aikana leikkauksen jälkeen. Itse asiassa tarvitaan tilastollisesti vähintään 30 päivää, jotta implantti vakiintuu ja rasva integroituu, ja on hyödyllistä rajoittaa rasvan liikkumista tänä aikana elastisen siteen avulla. Leikkauksen päätteeksi supra-pubiksen alueelle laitettiin kohtuullisen kompressiivinen sidos ja paikallisesti jäätä. Potilas kotiutettiin samana iltana ja hänelle annettiin ohjeet lääkehoidosta kotona, ja hänelle kerrottiin riittävästi toipumisajasta. Potilasta kehotettiin erityisesti pidättäytymään voimakkaasta fyysisestä aktiivisuudesta 30 päivän ajan ja seksuaalisesta aktiivisuudesta ja itsetyydytyksestä 60 päivän ajan. Leikkauksen kesto kirjattiin rauhoittamishetkestä viimeiseen ompeleeseen, ja se oli noin 80 minuuttia.

Statistinen analyysi

Peniksen pituutta levossa, venytettyä pituutta ja ympärysmittaa koskevat tiedot analysoitiin käyttäen yksisuuntaista varianssianalyysiä (ANOVA), jossa käytettiin Dunnet’n post-hoc-testiä, jotta voitiin verrata kutakin ajankohtaa lähtötilanteeseen. IIEF-5-tiedot analysoitiin parittomalla kahden otoksen Studentin t-testillä. Kaikki tiedot esitetään keskiarvona ± keskiarvon keskivirhe (SEM). P < 0,05 katsottiin merkitseväksi.