CTO:n rekanalisaation pitkän aikavälin hyöty

62-vuotias mies, jolle oli tehty sepelvaltimoiden ohitusleikkaus 10 vuotta ennen esittelyä, jonka oikeaan sepelvaltimoon (RCA) oli tukkeutunut vena sapheneus -suonitransplantti ja jonka angina pectoris oli lääketieteellisesti refraktorinen, ohjattiin interventionaaliseen arviointiin. Hän kertoi, että kroonisen angina pectoriksen lisäksi hän oli menettänyt energiaa edellisen vuoden aikana; hänen vaimonsa kertoi, että hän viettää nyt suurimman osan päivästä kotona katsellen televisiota. Sydänlihaksen perfuusiokuvaus osoitti reversiibeliä iskemiaa RCA:n alueella, ja sepelvaltimoiden varjoainekuvaus osoitti kalkkeutuneen, mutkittelevan, 50 mm:n pituisen RCA:n kroonisen totaalisen tukoksen (CTO). Tämä on prototyyppinen potilas, joka voi hyötyä CTO:n perkutaanisesta sepelvaltimotoimenpiteestä (PCI).

CTO-PCI:N HYÖDYT

Historiallisesti CTO-PCI:n käyttöönoton esteenä ovat olleet muun muassa tekniset vaikeudet ja asiantuntemuksen puute, toimenpidekomplikaatioiden riski ja rajalliset resurssit. Useissa keskuksissa eri puolilla maailmaa tekninen kehitys on kuitenkin mullistanut CTO PCI:n viime vuosikymmenen aikana ja tarjonnut potilaille revaskularisaatiomahdollisuuksia, jotka olivat aiemmin saavuttamattomissa. Samanaikaisesti on saatu yhä enemmän näyttöä siitä, että CTO-rekanalisaatiosta voi olla useita hyötyjä, kuten oireiden paraneminen (jolloin lääkkeiden tarve vähenee ja elämänlaatu paranee), vasemman kammion systolisen toiminnan paraneminen valikoiduilla potilailla, joilla on iskeeminen sydänlihaksen toimintahäiriö, mahdollisesti parempi pitkäaikainen eloonjäämismahdollisuus, joka liittyy todennäköisesti täydelliseen revaskularisaatioon ja parempaan sietokykyyn myöhemmissä iskeemisissä tapahtumissa, vähentyneeseen sydämen rytmihäiriötaakkaan ja pienempiin pitkäaikaisiin terveydenhuoltokustannuksiin sen jälkeen, kun on tehty elämänlaadun tasaus1,2 .

Hyöty yksi: parantunut elämänlaatu

Potilaille, joilla on CTO:n aiheuttama lääkkeellisesti refraktorinen angina pectoris, CTO PCI voi palauttaa elämänlaadun ja vähentää tai estää antianginaalisten lääkkeiden tarpeen. Meta-analyysit ovat osoittaneet, että onnistuneeseen verrattuna epäonnistuneeseen CTO PCI:hen liittyy vähemmän jäännös angiinaa.3,4 Rossello ym. tutkivat elämänlaatua ja toiminnallista tilaa CTO PCI:n jälkeen ja havaitsivat, että potilailla, joiden rekanalisaatio oli onnistunut, oli parantunut kokonaisvaltainen fyysinen terveydentila, parantunut psyykkinen terveydentila, parantunut liikunnan sietokyky ja pienempi iskeeminen taakka.5 Bruckel ym. osoittivat, että suurella osalla CTO-potilaista on diagnosoimaton vakava masennus ja että juuri nämä potilaat hyötyvät eniten onnistuneesta CTO PCI:stä angina pectoriksen vähenemisen kautta (kuva 1).6 Vaikka elämänlaatua koskevia mittareita pidetään toisinaan ”pehmeinä päätetapahtumina”, ne ovat usein potilaiden kannalta suorimpia ja tärkeimpiä hyötyjä. Käynnissä olevissa EURO-CTO- ja DECISION-CTO-tutkimuksissa tutkitaan CTO PCI:n vaikutusta elämänlaatuun verrattuna optimaaliseen lääkehoitoon, ja ne tarjoavat uutta tietoa CTO PCI:n tuloksista.

Hyöty kaksi: sydänlihaksen toiminnan paraneminen

Potilaille, joilla on heikentynyt sydänlihaksen supistumiskyky iskemiasta johtuen, CTO:n rekanalisaatiolla on potentiaalia sydänlihaksen toiminnan parantamiseen. Useat tutkimukset, joissa käytettiin fraktionaalisen virtausreservin mittausta, osoittivat, että periaatteessa kaikki CTO:n syöttämät sydänlihasalueet ovat iskeemisiä, vaikka käytössä olisi laaja kollateraalikierto.7,8,8 Vasemman kammion ejektiofraktio on parantunut CTO:n rekanalisaation jälkeen potilailla, joilla tiedetään olevan systolinen sydämen vajaatoiminta, ja samanaikaisesti New York Heart Associationin toiminnallinen luokka, angina pectoris ja aivojen natriureettisen peptidin tasot ovat parantuneet.9 Kolmen vuoden seuranta onnistuneen CTO:n PCI:n jälkeen on osoittanut suotuisan vaikutuksen vasemman kammion uudelleenmuodostukseen sekä taipumuksen vasemman kammion ejektiofraktiota parantavaan vaikutukseen10 . Tärkeää on, että kammion toiminnan paraneminen riippuu infarktin transmuraalisesta laajuudesta, eikä siitä ole hyötyä potilailla, joilla on transmuraalista arpeutumista.

EXPLORE-tutkimus oli ensimmäinen satunnaistettu tutkimus CTO PCI:n vaikutuksesta sydänlihaksen toimintaan ei-infarktin aiheuttaman CTO PCI:n jälkeen ST-segmentin kohoamista aiheuttavan sydäninfarktin (STEMI) yhteydessä.11 Vaikka CTO PCI -ryhmän ejektiofraktiossa ei ollut eroa verrattuna ryhmään, jossa ei ollut CTO PCI:tä, neljän kuukauden kuluttua (kuva 2), osa-analyysi osoitti, että vasemman etummaisen laskevan sepelvaltimon CTO PCI:hen liittyi merkittävä ejektiofraktion paraneminen. Tarvitaan lisätutkimuksia sen selvittämiseksi, mikä on CTO PCI:n rooli kammiotoiminnan parantamisessa eri tilanteissa ja potilailla.

Hyöty kolme: CTO:n olemassaolo on itsenäisesti yhdistetty negatiivisiin pitkäaikaistuloksiin potilailla, joilla on sekä STEMI12,13 että ei-STEMI.14. CTO:n olemassaolo on yleisin syy epätäydelliseen revaskularisaatioon, mikä puolestaan on yhdistetty suurempaan riskiin sairastua myöhempiin merkittäviin haitallisiin sydän- ja verisuonitapahtumiin.15-18 Lisäksi lukuisissa tutkimuksissa19-21 ja meta-analyyseissä4,22,23 on raportoitu paremmasta pitkäaikaiseloonjäämisestä onnistuneen CTO PCI:n jälkeen verrattuna epäonnistuneeseen CTO:n PCI:hen (kuva 3). CTO:n rekanalisaation mahdollinen suotuisa vaikutus pitkäaikaiseen eloonjäämiseen voisi liittyä suojautumiseen tulevilta sepelvaltimotautitapahtumilta verisuonissa, jotka syöttävät kollateraalista perfuusiota iskeemiselle CTO-alueelle, sydänlihaksen supistumiskyvyn paranemiseen ja iskemiaan liittyvien rytmihäiriöiden riskin pienenemiseen. Kaikkia tähän mennessä tehtyjä tutkimuksia rajoittaa kuitenkin niiden retrospektiivinen, havainnoiva luonne. Satunnaistettuja tietoja tarvitaan, ja niitä odotetaan innokkaasti: EURO-CTO-tutkimuksessa ja DECISION-CTO-tutkimuksessa verrataan CTO PCI:tä lääkehoitoon, ja kliinistä seurantaa tehdään 3 ja 5 vuoden kuluttua.

Hyöty Neljä: Rytmihäiriöiden ehkäisy ja hoito

Toinen mahdollinen hyöty CTO:n rekanalisaatiosta valituilla potilailla on rytmihäiriöriskin väheneminen. Nombela-Franco ym. osoittivat, että potilailla, joille oli asennettu kardioverteridefibrillaattori, CTO:n olemassaolo on yhteydessä kammioperäisten rytmihäiriöiden esiintymiseen ja korkeampaan kuolleisuuteen24 , vaikka myöhemmässä tutkimuksessa ei onnistuttu vahvistamaan näitä havaintoja.25 Potilailla, joilla on iskemiasta johtuvia refraktorisia rytmihäiriöitä, onnistunut CTO:n rekanalisaatio voisi tarjota tehokasta hoitoa (kuva 4).26

Hyöty viisi: CTO PCI:n kustannukset voivat olla merkittävät, kun otetaan huomioon erikoislaitteiden käyttö ja pidempi keskimääräinen toimenpideaika verrattuna muuhun kuin CTO PCI:hen.27 Vaikeasti oireilevien potilaiden mahdollinen elämänlaatuhyöty on kuitenkin mitattavissa. Kustannusvaikuttavuusanalyysi osoitti, että kroonista vakaata angina pectorista sairastavilla potilailla CTO PCI johti suurempaan määrään laatukorjattuja elinvuosia, jolloin kustannusvaikuttavuussuhde oli suotuisa verrattuna optimaaliseen lääkehoitoon.28 CTO PCI:n kustannus-hyötysuhteen tarkempi analyysi laajemmissa yhteyksissä auttaa optimoimaan kliinistä päätöksentekoa.

MILLOIN CTO PCI PITÄISI SUORITTAA?

Vaikka satunnaistettuja tietoja CTO PCI:stä verrattuna lääkehoitoon tai kirurgiseen revaskularisaatioon on vain vähän, yhä laajeneva joukko havainnointitietoja viittaa siihen, että CTO PCI:stä voi koitua potilaalle huomattavia hyötyjä, joista elämänlaadun kohentuminen on tärkein. Päätöksessä siitä, milloin CTO PCI:hen on ryhdyttävä, on otettava huomioon paitsi mahdolliset hyödyt myös onnistumisen todennäköisyys (joka riippuu anatomisista ominaisuuksista ja operaattorin kokemuksesta) ja siihen liittyvä riski (kuva 5). Onnistumisen ja riskien todennäköisyyttä voidaan arvioida objektiivisesti käyttämällä erityisiä pisteitä, kuten PROGRESS-CTO- ja PROGRESS-CTO-komplikaatiopisteitä, jotka voidaan laskea verkkotyökalulla, joka löytyy osoitteesta www.progresscto.org/cto-scores.29,30. Antamalla kullekin potilaalle yksilöllisen arvion mahdollisista hyödyistä, riskeistä ja vaihtoehdoista voidaan huomattavasti helpottaa kliinistä päätöksentekoa, jossa keskitytään kunkin potilaan yksilöllisiin olosuhteisiin ja tarpeisiin.

YHTEENVETO

Kolmea lääkkeellä vapauttavaa stenttiä käyttäneen RCA:n CTO:n menestyksekkään rekanalisaation jälkeen tämän potilaan energiantarpeen ja elämänlaadun paraneminen oli merkittävää. Hän pystyy nyt suoriutumaan kaikista päivittäisistä toiminnoistaan ilman oireita ja tuntee, että ”hän sai elämänsä takaisin”. Vaikka näin dramaattisia tuloksia ei saavuteta kaikilla potilailla, oikealla potilaalla CTO PCI voi olla loistava väline, joka voi parantaa pitkän aikavälin kliinisiä tuloksia.

1. Carlino M, Magri CJ, Uretsky BF, et al. Treatment of the chronic total occlusion: a call to action for the interventional community. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85:771-778.

2. Brilakis ES. Manual of Coronary Chronic Total Occlusion Interventions. 1st ed. Waltham, MA: Academic Press (Elsevier); 2013.

3. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Kroonisten totaalisten tukosten rekanalisaation tehokkuus: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Am Heart J. 2010;160:179-187.

4. Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Meta-analysis of clinical outcomes of patients who underwent percutaneous coronary interventions for chronic total occlusions. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.

5. Rossello X, Pujadas S, Serra A, et al. Indusoituvan sydänlihasiskemian, elämänlaadun ja toiminnallisen tilan arviointi onnistuneen perkutaanisen revaskularisaation jälkeen potilailla, joilla on krooninen sepelvaltimoiden kokonaistukos. Am J Cardiol. 2016;117:720-726.

6. Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Angina pectoriksen vaikeusaste, masennus ja vaste perkutaaniseen revaskularisaatioon potilailla, joilla on krooninen sepelvaltimoiden totaalinen tukos. J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.

7. Sachdeva R, Agrawal M, Flynn SE, et al. The myocardium supplied by a chronic total occlusion is a persistently ischemic zone. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:9-16.

8. Werner GS, Surber R, Ferrari M ym. Pitkäaikaisia kroonisia sepelvaltimoiden totaalisia tukoksia syöttävien kollateraalien toiminnallinen reservi potilailla, joilla ei ole edeltävää sydäninfarktia. Eur Heart J. 2006;27:2406-2412.

9. Cardona M, Martin V, Prat-Gonzalez S, et al. Benefits of chronic total coronary occlusion percutaneous intervention in patients with heart failure and reduced ejection fraction: insights from a cardiovascular magnetic resonance study. J Cardiovasc Magn Reson. 2016;18:78.

10. Kirschbaum SW, Baks T, van den Ent M, et al. Evaluation of left ventricular function three years after percutaneous recanalization of chronic total coronary occlusions. Am J Cardiol. 2008;101:179-185.

11. Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al. Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE trial. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1622-1632.

12. Claessen BE, van der Schaaf RJ, Verouden NJ ym. arviointi samanaikaisen kroonisen totaalitukoksen vaikutuksesta pitkäaikaiskuolleisuuteen ja vasemman kammion toimintaan primaarisen perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:1128-1134.

13. O’Connor SA, Garot P, Sanguineti F, et al. Meta-analyysi muiden kuin infarktiin liittyvien sepelvaltimoiden kroonisen totaalitukoksen vaikutuksesta kuolleisuuteen potilailla, joilla on ST-nousuinfarkti. Am J Cardiol. 2015;116:8-14.

14. Gierlotka M, Tajstra M, Gasior M, ym Gierlotka M, Tajstra M, Gasior M, ym Kroonisen valtimon totaalitukoksen vaikutus 12 kuukauden kuolleisuuteen potilailla, joilla on perkutaanisella sepelvaltimointerventiolla hoidettu ei-ST-segmentin kohoamista aiheuttava sydäninfarkti (PL-ACS-rekisteristä). Int J Cardiol. 2013;168:250-254.

15. Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, ym. epätäydellisen angiografisen revaskularisaation esiintymisen ja laajuuden vaikutus perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen akuuteissa sepelvaltimo-oireyhtymissä: Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial. Circulation. 2012;125:2613-2620.

16. Head SJ, Mack MJ, Holmes DR Jr, ym. epätäydellisen revaskularisaation esiintyvyys, ennustetekijät ja tulokset perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen ja sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen: alaryhmäanalyysi kolmen vuoden SYNTAX-tiedoista. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:535-541.

17. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. Perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen revaskularisaation täydellisyyden vaikutus pitkäaikaistuloksiin stenttien aikakaudella. Circulation. 2006;113:2406-2412.

18. Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1421-1431.

19. Mehran R, Claessen BE, Godino C, et al. Perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen pitkäaikaistulokset kroonisten kokonaistukosten hoidossa. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:952-961.

20. Jones DA, Weerackody R, Rathod K, et al. Successful recanalization of chronic total occlusions is associated with improved long-term survival. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:380-388.

21. George S, Cockburn J, Clayton TC, et al. Long-term follow-up of elective chronic total coronary occlusion angioplasty: analysis from the U.K. Central Cardiac Audit Database. J Am Coll Cardiol. 2014;64:235-243.

22. Khan MF, Wendel CS, Thai HM, Movahed MR. Kroonisten totaalisten tukosten perkutaanisen revaskularisaation vaikutukset kliinisiin tuloksiin: meta-analyysi, jossa verrataan onnistunutta ja epäonnistunutta kroonisen totaalisen tukoksen perkutaanista interventiota. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:95-107.

23. Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Meta-analyysi kroonisten kokonaistukosten perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen vaikutuksesta vasemman kammion toimintaan ja kliiniseen lopputulokseen. Int J Cardiol. 2015;187:90-96.

24. Nombela-Franco L, Mitroi CD, Fernández-Lozano I, et al. Ventricular arrhythmias among implantable cardioverter-defibrillator recipients for primary prevention: impact of chronic total coronary occlusion (VACTO primary study). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:147-154.

25. Raja V, Wiegn P, Obel O, et al. Kroonisten totaalisten tukosten ja sepelvaltimoiden revaskularisaation vaikutus kokonaiskuolleisuuteen ja kammioperäisten rytmihäiriöiden esiintyvyyteen potilailla, joilla on iskeeminen kardiomyopatia. Am J Cardiol. 2015;116:1358-1362.

26. Mixon TA. Perkutaanisella sepelvaltimointerventiolla hoidetun kroonisen täydellisen sepelvaltimotukoksen aiheuttama kammiotakykardia. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.

27. Karmpaliotis D, Lembo N, Kalynych A, et al. Development of a high-volume, multiple-operator program for percutaneous chronic total coronary occlusion revascularization: procedural, clinical, and cost-utilization outcomes. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:1-8.

28. Gada H, Whitlow PL, Marwick TH. Perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen kustannusvaikuttavuuden määrittäminen kroonisen kokonaistukoksen hoidossa stabiilissa angina pectoriksessa: päätösanalyyttinen malli. Heart. 2012;98:1790-1797.

29. Christopoulos G, Kandzari DE, Yeh RW, et al. Development and validation of a novel scoring system for predicting technical success of chronic total occlusion percutaneous coronary interventions: PROGRESS CTO (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention) -pisteytys. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1-9.

30. Danek BA, Karatasakis A, Karmpaliotis D, et al. Development and validation of a scoring system for predicting periprocedural complications during percutaneous coronary interventions of chronic total occlusions: The Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention (PROGRESS CTO) Complications Score. J Am Heart Assoc. 2016;5.

Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Disclosures: MD, PhD
Director
Center for Advanced Coronary Interventions
Minneapolis, Minnesota
Adjunct Professor of Medicine
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Disclosures: Cordis, Cardinal Health -yhtiö, Elsevier ja GE Healthcare; tutkimustukea Boston Scientific Corporationilta, InfraRedx, Inc:ltä; puoliso on Medtronicin työntekijä.

Medtronicin puoliso on Medtronicin työntekijä.