Kahden artikkelin ja pääkirjoituksen tämän viikon Archives of Internal Medicine -lehden numerossa pitäisi antaa meille kaikille aihetta pohdiskeluun mahdollisesta syöpätapausten ja -kuolemien lisääntymisriskistä, joka aiheutuu tietokonetomografiakuvausten liiallisesta käytöstä ja epäasianmukaisesta käytöstä.
Tämän tutkimuksen mukaan on mahdollista, että 1-2 prosenttia vuosittaisista syöpäkuolemista voi tulevaisuudessa johtua vuosia aiemmin tehdyn tietokonetomografian aiheuttamasta syövästä. Lisäksi tutkijat havaitsivat, että säteilyn määrä tietokonetomografiatutkimusta kohden vaihteli huomattavasti samantyyppisissä tutkimuksissa, jotka tehtiin eri laitteilla samassa tai muissa laitoksissa.
Mulle tämä ei ole mitään abstraktia keskustelua. Kaksi vuotta sitten minun oli päätettävä, ottaisinko useita radiologin suosittelemia tietokonetomografiakuvauksia vai välttäisinkö kuvaukset ja ottaisin riskin, että minulla olisi vakava sairaus, joka saattaisi edetä huomaamatta. Päätin olla ottamatta kuvauksia juuri niistä syistä, jotka nämä tutkijat ovat maininneet.
Katsoen taaksepäin se oli selvästi oikea päätös.
Ensimmäisessä tutkimuksessa, sellaisena kuin se raportoitiin Archives-lehdessä, kirjoittajat määrittivät Yhdysvalloissa tällä hetkellä tehtävien tietokonetomografiakuvausten määrän. Sen jälkeen he arvioivat syöpien määrän, joka voisi lopulta olla seurausta näistä kuvauksista.
He arvioivat, että tässä maassa tehtiin 72 miljoonaa tähystystä vuonna 2007. Suurimmat syöpäriskit olivat rintakehän tai vatsan TT-angiografiassa (tutkimus, jossa tarkastellaan sydämen verisuonia tai aorttaa, joka on suuri verisuoni rintakehässä ja vatsassa) ja koko kehon TT-kuvauksissa.
Tutkijat huomasivat myös, että tietokonetomografiakuvausten aiheuttama syöpäriski pieneni potilaiden ikääntyessä.
Tutkijat päättelivät päätelmissään, että noin 29 000 tulevaa syöpää voisi liittyä vuonna 2007 tehtyihin tietokonetomografiakuvauksiin. Suurin osa tästä riskistä olisi peräisin useimmin tehdyistä kuvauksista eli rintakehän, vatsan ja lantion sekä pään tietokonetomografiasta sekä rintakehän tietokonetomografiasta, jolla etsitään sepelvaltimotautia.
1/3 näistä ennakoiduista syövistä olisi peräisin kuvauksista, jotka oli tehty 35-54-vuotiaille henkilöille, kun taas ylimääräiset 15 % oli peräisin ennen 18 ikävuotta tehdyistä kuvauksista. Yleisimmät syövät olivat keuhkosyöpä, jota seurasivat paksusuolen syöpä ja leukemia.
Arkistolehdessä julkaistussa toisessa artikkelissa tarkasteltiin tarkkaan todellista säteilymäärää, jonka tietokonetomografiakuvauksissa käyneet potilaat saivat neljässä San Franciscon alueen sairaalassa.
Tässä tutkimuksessa huolestuttavaa oli se, että kirjoittajat eivät havainneet käytännössä minkäänlaista standardointia tavassa, jolla tietokonetomografiakuvaukset tehtiin, mikä johti siihen, että säteilyannokset vaihtelivat rajusti erityyppisissä kuvauksissa ja riippuen siitä, missä ne tehtiin.
Esimerkiksi sydämen TT-angiografian säteilyannos oli lähes kolminkertainen verrattuna rintakehän tavanomaiseen TT-tutkimukseen. Säteilyannos oli 7-kertainen potilaalle, jolle tehtiin pään tietokonetomografiatutkimus aivohalvauksen etsimiseksi, verrattuna rutiininomaiseen pään tietokonetomografiatutkimukseen muista syistä.
Tutkijat havaitsivat myös keskimäärin 13-kertaisen vaihtelun suurimman ja pienimmän säteilyaltistuksen välillä kussakin tarkastelemassaan tietokonetomografiatutkimustyypissä. Tätä eroa esiintyi paitsi eri sairaaloiden välillä myös saman sairaalan sisällä.
Sitten on kysymys siitä, kuinka monta tietokonetomografiatutkimusta tarvittaisiin, jotta tulevaisuudessa kehittyisi yksi lisäsyöpä.
Tietokonetomografia-angiografiassa käyneiden 40-vuotiaiden naisten kohdalla tuo luku on 270. Samoille 40-vuotiaille naisille, joille tehtiin pään TT-kuvaus, aiheutuisi yksi lisäsyöpä jossain vaiheessa tulevaisuudessa jokaista 8105 naista kohden, joille tehtiin TT-kuvaus. Kirjoittajat arvioivat myös, että 20-vuotiaalla naisella, joka tarvitsi tietokonetomografian mahdollisen keuhkoembolian (verihyytymä keuhkoissa), sepelvaltimoiden tietokonetomografian (TT-angiografia) tai vatsan ja lantion tietokonetomografian (TT-kuvaus) vuoksi, riski sairastua tulevaisuudessa syöpään tietokonetomografian seurauksena voisi olla jopa yksi 80:stä.
Artikkelissa on kommentti, joka on mielestäni syytä tuoda esiin:
”CT:llä katsotaan yleisesti olevan erittäin suotuisa hyöty-riski -profiili oireisilla potilailla. Kynnys käyttää tietokonetomografiaa on kuitenkin madaltunut niin, että sitä ei enää käytetä vain hyvin sairailla potilailla vaan myös lieviä, itsestään rajoittuvia sairauksia sairastavilla, muuten terveillä potilailla. Näillä potilailla tietokonetomografian arvoa on tasapainotettava sen käytöstä aiheutuvaa pientä mutta todellista karsinogeneesiriskiä vastaan. Sen enempää lääkärit kuin potilaatkaan eivät yleensä ole tietoisia tietokonetomografiaan liittyvästä säteilystä, sen aiheuttamasta karsinogeneesiriskistä tai siitä, miten tärkeää on rajoittaa altistusta nuoremmilla potilailla, On tärkeää saada sekä lääkärit että potilaat tietoisiksi siitä, että tämä riski on olemassa.” (korostus minun)
Tutkijat kehottavat myös ammattikuntaa hyväksymään ja ottamaan käyttöön samankaltaiset standardit kuin elintarvike- ja lääkevirasto (Food and Drug Administration) on kehittänyt mammografiakoneiden suorituskyvyn valvomiseksi, jotta potilaille ja lääkäreille voidaan vakuuttaa, että käytettävät annokset ovat todellakin oikeat ja pienimmät tietokonetomografiakuvaukseen tarvittavat annokset. FDA ei tällä hetkellä sääntele tietokonetomografiakuvauksia ”kentällä”.
Tekijä huomauttaa näihin asiakirjoihin liittyvässä pääkirjoituksessa, että Yhdysvalloissa tehdään päivittäin 19 500 tietokonetomografiakuvausta, joissa potilaat altistuvat säteilyannokselle, joka vastaa 30-442 rintakehän röntgenkuvausta. Lisäksi 70 prosentille tämän maan aikuisista (minä mukaan luettuna) tehtiin tietokonetomografiatutkimus vuosina 2005-2007. Näistä potilaista 2 prosenttia sai suuria tai erittäin suuria säteilyannoksia tietokonetomografiassa.
Pääkirjoittaja kirjoittaa edelleen:
”Suositussa nykyisessä terveydenhuollon paradigmassa oletetaan, että enemmän tietoa, enemmän testejä ja enemmän teknologiaa johtaa väistämättä parempaan hoitoon. (Nämä tutkimukset) neuvovat tarkastelemaan uudelleen tätä paradigmaa ydinkuvantamisen osalta. Lisäksi on varmaa, että merkittävä osa tietokonetomografiatutkimuksista ei ole tarkoituksenmukaisia. Kun otetaan huomioon, että ei ole olemassa tietoja, jotka osoittaisivat potilaiden voivan paremmin niissä osavaltioissa, joissa on enemmän kuvantamista, ja kun otetaan huomioon diagnostisen kuvantamisen erittäin kannattava luonne, suuret erot viittaavat siihen, että osassa maata voi olla merkittävää ylikäyttöä.”
Muistan päivän, jolloin tietokonetomografiakuvauksia oli todella vaikea saada. Nyt kaikilla on sellainen – myös monilla lääkäreillä ja vastaanotoilla omissa yksityisvastaanotoissaan.
CT-kuvauksista on tullut uusi rintakehän röntgenkuvaus. Ne ovat korvanneet anamneesin ja lääkärintarkastuksen. Niistä on tullut ”defensiivisen lääketieteen varakeino”, sillä lääkärit kertovat minulle usein, että heidän on hankittava kuvaus suojautuakseen siltä hyvin ulkopuoliselta mahdollisuudelta, että – esimerkiksi – potilaalla, jolla on päänsärkyä, saattaa olla aivokasvain tai keuhkokuume voi johtua syövästä.
Ja sitten oli oma kokemukseni tietokonetomografian teettämisen hyötyjen/riskien ”yhtälöstä”.
Kaksi vuotta sitten – vaimoni (joka on lääkäri) ja lääkärini kehotuksesta – kävin rintakehän tietokonetomografiassa sepelvaltimoideni kalsiumin määrän tutkimiseksi. Ottaen huomioon perussairauteni, johon kuuluu verenpainetauti ja kohonnut kolesteroli sekä kohtuullisen stressaava työ (jota muuten rakastan – matkustelusta tulee joskus vähän liikaa), he ajattelivat, että vaikka minulla ei ollut sydänsairauden oireita ja olin kohtuullisen hyvässä fyysisessä kunnossa, valtimoni pitäisi tarkastaa. (Kuvaus oli muuten halpa – se maksoi noin 150 dollaria.). Sairaala oli hiljattain alentanut hintaa alkuperäisestä 200 dollarin tarjouksesta, mikä oli huomattavasti vähemmän kuin ne 1400 dollaria, jotka he sittemmin veloittivat minulta rutiininomaisesta rintakehän seurantatutkimuksesta.)
Hyvä uutinen oli, että valtimoissa ei ollut kalkkia. Mutta rintakehässäni oli hyvin pieni vaurio, jossa ei ollut kalsiumia ja joka olisi voinut olla hyvin varhainen keuhkosyöpä.
Ei sillä väliä, että lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan tämäntyyppiset vauriot ovat hyvin yleisiä kaltaisillani ihmisillä, erityisesti etelässä asuvilla. Ei haittaa, että rutiininomaisessa rintakehän TT:ssä tupakoimattomalla nähtynä ne ovat harvoin, jos koskaan, syöpää.
Millä tahansa näistä ei ollut merkitystä. Radiologi suositteli sarjatutkimuksia CT:llä suonensisäisellä kontrastiaineella 6 kuukauden välein kahden vuoden ajan. Sain ensimmäisen seurantakuvauksen kuuden kuukauden kuluttua – ilman kontrastia – ja kaikki oli vakaata.
Olin vihdoin ottanut oman terveyteni omiin käsiini ja sanonut ”Ei enää!”. Tunsin tutkimustiedot, tiesin asiantuntijoiden suositukset ja kävin keskusteluja muiden kirjallisuuteen perehtyneiden radiologien kanssa. Tulin siihen tulokseen, että riskini sairastua syöpään tähystysten perusteella oli suurempi kuin riski saada keuhkosyöpä kyseisessä kyhmyssä.
Kaksi vuotta myöhemmin, eikä vieläkään mitään ongelmia.
Oman kokemukseni viesti taisi olla se, että otin vastuun omasta terveydestäni. Mutta kohdataanpa tässä vähän todellisuutta: Olen lääkäri, joka sattuu työskentelemään asiantuntijoiden kanssa, jotka tietävät näistä asioista. Oli vaikea päihittää se, että minulla oli käytössäni ”maailman parhaat”, kun piti tehdä tuo päätös.
Ongelmani on se, että liian usein lääkärit eivät tunne potilaitaan, heillä ei ole aikaa keskustella tietyn tietokonetomografiatutkimuksen hyödyistä, indikaatioista ja riskeistä ja he kokevat, että heidät haastetaan oikeuteen, vaikka heiltä jäisi jotakin huomaamatta – vaikka tuon ”jotakin” todennäköisyys olisi parhaimmillaankin minimaalinen. Heillä ei ole aikaa tai halua käydä keskustelua, jossa voitaisiin hahmotella vaihtoehtoinen polku, joka olisi järkevän lääketieteellisen arvion mukainen (kuten ”tässä on asioita, jotka sinun on tiedettävä ja jotka sinun on tehtävä, jos tämä tai tuo tapahtuu sen jälkeen, kun olet lähtenyt vastaanotoltani”). On paljon yksinkertaisempaa vain mennä eteenpäin ja tilata CT. (Ja jos he sattuvat omistamaan koneen ja vakuutusyhtiö voi maksaa sen, päätös helpottuu entisestään.)
Liian moni CT-kuvaus ei ole lääketieteellisesti välttämätön, eikä sillä ole vaikutusta potilaan hoidon kulkuun. Liian monet TT-kuvaukset korvaavat anamneesin ja lääkärintarkastuksen sekä potilaan kanssa keskustelun. Liian monta TT-kuvausta tehdään, koska lääkärit ovat huolissaan siitä, että heidät voidaan haastaa oikeuteen, jos he eivät tee sitä ja jotain harvinaista ilmenee myöhemmin. Liian monta tietokonetomografiakuvausta tehdään, koska potilaat eivät ole halukkaita ottamaan vastuuta terveydestään ja osallistumaan päätöksentekoprosessiin.
Kaikki tämä ”välttely” on nyt valitettavasti osoittanut tämän tutkimuksen ja muiden vastaavien raporttien avulla, että sillä on hyvin todelliset kustannukset, jotka eivät ole pelkästään taloudellisia. Se voi olla syynä tulevaan syöpään tai jopa kuolemaan.
Lääkäreiden on oltava edelläkävijöitä näiden tietokonetomografiaan liittyvien ongelmien riskien vähentämisessä.
Heidän on oltava varmoja, että tähystys on todella tarpeen. Heidän on oltava varmoja siitä, että tietokonetomografialaitteita valvotaan huolellisesti niiden tuottaman säteilyn määrän osalta. Niiden on noudatettava standardeja, jotta voidaan olla varmoja siitä, että käytetty säteilyannos on pienin tarvittava riittävän tutkimuksen saamiseksi.
Ystäväni, tämä on vakava ongelma. Lääkäreiden ja potilaiden tietoisuus ongelmasta on jo kauan myöhässä.
Teknologiamme voi olla loistava ja hengenpelastava, mutta vain jos sitä käytetään oikein ja huolellisesti. On ratkaisevan tärkeää, että olemme varmoja siitä, että suosittelemamme tietokonetomografiatutkimukset ja tietokonetomografiatutkimukset tehdään vain asianmukaisissa olosuhteissa ja olosuhteissa, joissa hyödyt ovat selvästi riskejä suuremmat.