LIPOPROTEIINITERAPIAN HOITOTAVOITTEET
Viimeistetyissä kliinisissä tutkimuksissa ei ole selvitetty erilaisten lipidihoitotavoitteiden toteuttamisen vaikutusta, mukaan lukien kysymys siitä, mitä LDL-kolesterolin hoitotavoitetta tulisi käyttää, ja siitä, olisiko monilääkityshoito monipuolistunutta lipidihappopotilaiden kohdalla monilääkepotilaiden monoterapian hoitotavoite. Käynnissä olevissa tutkimuksissa tutkitaan näitä kysymyksiä.
Koska diabetesta sairastavien potilaiden glykeeminen kontrolli muuttuu usein ja koska se vaikuttaa LDL-, HDL-, kokonaiskolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksiin, pitoisuudet olisi mitattava aikuispotilailta vuosittain. Jos arvot ovat matalan riskin tasolla (LDL <100 mg/dl, triglyseridit <150 mg/dl ja HDL >50 mg/dl), arviointi voidaan toistaa kahden vuoden välein.
Lipidiarvoihin liittyvä riski sydän- ja verisuonitautitapahtumille on porrastettu ja jatkuva. Diabetesta sairastavien aikuisten LDL-kolesterolipitoisuuden tavoitearvo on <100 mg/dl (2,60 mmol/l), HDL-kolesterolipitoisuuden tavoitearvo >40 mg/dl (1,02 mmol/l) ja triglyseridipitoisuuden tavoitearvo <150 mg/dl (1,7 mmol/l). Naisilla, joilla HDL-kolesterolipitoisuus on yleensä korkeampi kuin miehillä, 10 mg/dl korkeampi HDL-tavoite voi olla tarkoituksenmukainen.
Suositukset kohonneen LDL-kolesterolin hoitoon noudattavat yleensä sekä NCEP:n (8) että ADA:n konsensuskehityskonferenssin (9) ohjeita seuraavin varauksin. Farmakologinen hoito olisi aloitettava sen jälkeen, kun elintapainterventiot on toteutettu. Kuitenkin potilailla, joilla on kliininen sydän- ja verisuonitauti ja LDL >100 mg/dl, farmakologinen hoito olisi aloitettava samaan aikaan, kun elintapainterventio aloitetaan.
Diabetesta sairastaville potilaille, joilla ei ole ennestään sydän- ja verisuonitautia, ADA:n tämänhetkiset suositukset farmakologisen hoidon aloittamiselle ovat seuraavat: 1) LDL-kolesterolipitoisuus on ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l), ja 2) tavoitteena on, että LDL-kolesterolipitoisuuden tavoitearvo on 100 mg/dl (2,60 mmol/l). Nämä suositukset perustuvat paitsi sydän- ja verisuonitautien suureen esiintyvyyteen diabetesta sairastavilla potilailla (10) myös näiden potilaiden korkeampaan kuolleisuuslukuun sydän- ja verisuonitautiin sairastumisen jälkeen. Koska suuri osa diabeetikoista kuolee ennen sairaalaan saapumistaan, pelkkään sekundaaripreventioon perustuvalla ennaltaehkäisevällä strategialla ei pystyttäisi ”pelastamaan” suurta osaa näistä diabeetikoista. Potilaille, joiden LDL-pitoisuus on välillä 100 mg/dl (2,60 mmol/l) – 129 mg/dl (3,30 mmol/l), on käytettävissä erilaisia hoitostrategioita, kuten aggressiivisempi MNT ja farmakologinen hoito statiinilla.
Uudet tulokset Heart Protection Study -tutkimuksesta (3) yli 40-vuotiailla diabeetikoilla, joiden kokonaiskolesteroli oli ≥135 mg/dl, viittaavat siihen, että statiinihoito, jolla saavutetaan ∼30 %:n LDL-pitoisuuden aleneminen, voi olla tarkoituksenmukaista LDL:n lähtötilanteen LDL-pitoisuudesta riippumatta.
Taulukossa 1 esitetään dyslipidemian hoidon tärkeysjärjestys. LDL-kolesterolin hoitoa pidetään dyslipidemian farmakologisen hoidon ensisijaisena tavoitteena useista syistä (1).
Hypertriglyseridemia voi olla CVD:n riskitekijä diabeetikoilla. Hypertriglyseridemian alkuhoito on elämäntapainterventio, johon kuuluu painonpudotus, liikunnan lisääminen, tyydyttyneiden rasvojen saannin rajoittaminen, monityydyttymättömien rasvojen sisällyttäminen, hiilihydraattien saannin vähentäminen ja alkoholin käytön vähentäminen. Vaikeassa hypertriglyseridemiassa (≥1 000 mg/dl ) tarvitaan farmakologisen hoidon lisäksi ankaraa rasvan rajoittamista ruokavaliossa (<10 % kaloreista) haimatulehduksen riskin pienentämiseksi.
Triglyseridipitoisuuksien pienentäminen voi olla erittäin tehokasta, ja siihen tulisi pyrkiä aggressiivisesti. Insuliinihoito (yksin tai insuliinille herkistävien aineiden kanssa) voi myös olla erityisen tehokasta triglyseridipitoisuuksien alentamisessa. Optimaalisen glykeemisen kontrollin saavuttamisen jälkeen (tai ainakin sen jälkeen, kun on saavutettu niin suuri parannus kuin todennäköisesti on mahdollista), lääkärin olisi harkittava fibriinihapon ja/tai niasiinin lisäämistä.
Päätös farmakologisen hoidon aloittamisesta riippuu kliinikon harkinnasta triglyseridipitoisuuksien 200 mg/dl (2,30 mmol/l) ja 400 mg/dl (4,50 mmol/l) välillä. Jos triglyseridemia ylittää 400 mg/dl (4,50 mmol/l), triglyseridemian farmakologista hoitoa on harkittava voimakkaasti haimatulehduksen riskin minimoimiseksi. Joissakin tutkimuksissa suuremmat annokset statiineja ovat kohtuullisen tehokkaita triglyseridipitoisuuksien alentamisessa selvästi hypertriglyseridiapotilailla (triglyseridi ≥300 mg/dl ). Gemfibrotsiilia ei pidä aloittaa yksinään diabeetikoille, joilla sekä triglyseridi- että LDL-kolesteroliarvot ovat epätoivottuja. Fenofibraatilla on suurempi LDL:ää alentava vaikutus, se on luultavasti turvallisempi yhdistettynä statiinihoitoon, ja se voi olla hyödyllinen niille diabetesta sairastaville potilaille, joilla on yhdistetty hyperlipidemia.
Vaikka HDL-kolesteroli on diabetesta sairastavilla potilailla voimakas sydän- ja verisuonitautien ennustetekijä, HDL-kolesterolipitoisuutta on vaikea nostaa ilman farmakologista interventiota. Nikotiinihappo, jota on käytettävä varoen diabetesta sairastavilla potilailla, ja fibraatit voivat tehokkaasti nostaa HDL-kolesterolipitoisuutta. Pienillä nikotiinihappoannoksilla (≤2 g nikotiinihappoa/vrk) ei välttämättä ole juurikaan haitallista vaikutusta glykeemisen säätelyyn, ja mahdollinen heikkeneminen voi olla helposti korjattavissa säätämällä hypoglykeemisiä lääkkeitä. Käyttäytymiseen liittyvät toimenpiteet (painonpudotus, tupakoinnin lopettaminen, liikunnan lisääminen) voivat nostaa HDL-kolesterolia.
Joissakin tapauksissa voidaan aloittaa yhdistetty lipidihoito. Taulukossa 1 on esitetty useita vaihtoehtoja. Statiinien yhdistelmään nikotiinihapon, fenofibraatin ja erityisesti gemfibrotsiilin kanssa on liitetty lisääntynyt myosiitin riski, vaikka kliinisen myosiitin (toisin kuin kohonneiden kreatiniinifosfokinaasiarvojen) riski näyttää olevan pieni. Myosiitin riski voi kuitenkin lisääntyä gemfibrotsiilin ja statiinin yhdistelmällä tai potilailla, joilla on munuaissairaus. Statiinien yhdistelmät nikotiinihapon ja fibraattien kanssa ovat erittäin tehokkaita diabeettisen dyslipidemian muuttamisessa.