Early Pregnancy Loss (Embryonic Demise) Imaging

Jos alkio tunnistetaan transabdominaalisessa kuvantamisessa eikä sydämen toimintaa näy, ennuste on yleensä huono. On tärkeää ymmärtää, että toisinaan voi olla hyvin pieni alkio, jonka sydämen toimintaa ei voida vahvistaa.

Transabdominaalista lähestymistapaa käyttäneen tutkijaryhmän kokemuksen mukaan 21 %:ssa tapauksista, joissa normaalissa IUP:ssä ei näkynyt alkion sydämen liikettä, kun alkion kruunun rumpupituus (Crown Rump Length, CRL) oli 9 mm tai vähemmän. Kokemuksensa perusteella nämä tutkijat suosittelivat, että transabdominaalista lähestymistapaa käytettäessä 9 mm:n pituutta olisi pidettävä erottelevana alkion pituutena sydämen liikkeen havaitsemiseksi. Tällä tavoin käytettynä erottelukykyinen taso tarkoittaa sitä numeerista arvoa, jolloin tietyn löydöksen pitäisi aina olla läsnä.

Kun otetaan huomioon sen parempi erottelukyky, ei ole yllättävää, että emättimen ultraäänitutkimuksissa voidaan havaita sydämen toimintaa pienemmällä alkion CRL:llä.

Eräässä raportissa suositeltiin, että transvaginaalista lähestymistapaa käytettäessä 4 mm:n pituudeksi olisi katsottava 4 mm:n pituinen määrä erottelukykyiseksi alkion pituudeksi, jolla voidaan havaita sydämen liike. Tutkijoiden mukaan, jotka tarkastelivat transvaginaalisen lähestymistavan käyttöä alkion ultraäänikuvauksessa, 18 %:ssa tapauksista normaalista IUP:stä puuttui näkyvää alkion sydänliikettä, kun alkion CRL oli 4 mm tai vähemmän. Toiset tutkijat ehdottivat 5 mm:n kokoa erottelevaksi alkion kooksi sydämen liikkeen havaitsemiseksi.

(Katso kuvat alla.)

Alkion kuolema. Emätintutkimuksessa määritettiin alkion kruunun rungon pituudeksi 5,4 mm, mikä vastaa 6,4 viikon raskausikää. Sydämen aktiivisuus oli 121 lyöntiä minuutissa.

Tämä oli 8 viikon raskaus päivämäärän mukaan, tähystys näytti pienen alkion, jolla ei ollut sydämen värinää ja epäsäännöllinen lapsivesikalvo.

Tämä oli yli 18 viikon raskaus päivämäärien mukaan, ultraäänitutkimus osoitti paljon pienemmän sikiön (noin 9 viikkoa CRL:n mukaan), jolla oli yleinen turvotus ja puuttuva sydämen toiminta.

Jos alkio ylittää erotuspituuden ja sydämen toiminta puuttuu, on diagnosoitava elinkelvoton raskaus. Koska tällä havainnolla on niin merkittäviä kliinisiä seurauksia, kahden riippumattoman havainnoitsijan on tehtävä tämä havainto, ja tulkinnallista varovaisuutta on noudatettava kaikissa kyseenalaisissa tapauksissa. Asiakirjat on dokumentoitava M-moodikuvauksella ja/tai hankkimalla videonauha tai videoleike.

Jos alkion pituus on pienempi kuin erotteluarvo, potilasta on hoidettava odottavasti, ja ultraäänitutkimus on toistettava, kun odotettavissa oleva alkion CRL ylittää erotteluarvon. Vaihtoehtoisesti tai lisäksi seerumin ihmisen koriongonadotropiinipitoisuus (hCG) voi olla hyödyllinen määritettäessä, onko kyseessä normaali IUP.

Elävän alkion visualisointi

Vaikkakin näennäisesti paradoksaaliselta vaikuttavasta asiasta tiedetään, että sydämen aktiivisuuden havaitseminen emätinanturia käytettäessä ei takaa yhtä suotuisaa lopputulosta kuin sydämen aktiivisuuden havaitseminen vatsaontelonanturia käytettäessä. Transvaginaalista lähestymistapaa käytettäessä on raportoitu 20-30 prosentin kuolleisuuslukuja naisilla, joilla on aborttiuhka ja joilla alkion sydämen toiminta on dokumentoitu 6 viikon GA-viikolla.

Useat tekijät selittävät nämä vähemmän suotuisat tilastot. Ensinnäkin vaginaalinen lähestymistapa havaitsee sydämen toiminnan aikaisemmin, jolloin raskaudenkeskeytyksen ilmaantuvuus on suhteellisesti suurempi. Lisäksi on tehty useita muita tärkeitä havaintoja, jotka elävällä alkiolla havainnoituna ennustavat huonoa lopputulosta.

Bradykardia

5-6. raskausviikolla alkion keskimääräinen syke on 101 lyöntiä minuutissa (lyöntiä minuutissa). Syketaajuus nousee 143 lyöntiin minuutissa 8-9 raskausviikolla ja pysähtyy sen jälkeen noin 140 lyöntiin minuutissa. Näin ollen ei ole epätavallista, että aluksi havaittu alkion syke on jonkin verran hitaampi kuin sikiön syke, joka mitataan myöhemmin raskauden aikana. Epätavallisen hidas syke antaa aihetta huoleen. Eräässä tutkimuksessa kaikki 5+ – 8+ raskausviikolla syntyneet alkiot, joiden syke oli alle 85 lyöntiä minuutissa, johtivat spontaaniin keskenmenoon.

(Katso kuva alla.)

5,5 raskausviikolla alkion syke oli 92 lyöntiä minuutissa. Seurantatutkimus osoitti alkion kuolevan.

Subchorionic hemorrhage

Jopa 18 %:lla naisista, joilla on emättimen verenvuotoa raskauden alkupuoliskolla, on ultraäänitutkimusnäyttöä subchorionic hemorrhagesta (näkyy alla olevassa kuvassa) verenvuodon etiologiana. Tämäntyyppisen verenvuodon kliininen merkitys on kiistanalainen, sillä jotkut tutkijat raportoivat spontaanin abortin lisääntyneestä esiintyvyydestä ja toiset päättelivät, että tämä tila ei vaikuta haitallisesti raskauden lopputulokseen. Useat viranomaiset ovat ehdottaneet, että verihyytymän kokoa voidaan käyttää ennustamaan lopputulosta ; tätä ei ole yleisesti hyväksytty.

Suuri subchorionic hemorrhage is present superior to the gestational sac (white arrow). Seurantakuvaus osoitti alkion kuolevan.

Epänormaali keltarauhanen/amnioni

Keltarauhanen muodostuu normaalisti 28. kuukautispäivään mennessä, ja se on ensimmäinen rakenne, joka näkyy raskauspussissa. Normaalisti se pitäisi näkyä vatsan läpivalaisukuvauksessa, kun pussin keskihalkaisija (MSD) on 20 mm tai suurempi. Tämä vastaa 7 viikon GA:ta. Transvaginaalisilla kuvantimilla voidaan havaita keltarauhanen tasaisesti, kun MSD on 8 mm tai suurempi. Tämä vastaa 5,5 viikon GA:ta. Jos keltarauhanen ei näy, kun GA on saavuttanut nämä erotusarvot, se on merkki siitä, että raskaus ei etene normaalisti. Alla olevassa kuvassa näkyy normaalin näköinen keltarauhanen 5,5 viikon GA:lla.

Alkion kuolema. Normaalilta vaikuttava keltarauhanen (nuoli) näkyy tässä transvaginaalikuvauksessa, joka tehtiin 5,5 raskausviikolla. Halkaisija on 3 mm.

Epänormaalin näköinen keltarauhanen voi myös ennustaa myöhempää alkion kuolemaa. Epänormaaleihin piirteisiin kuuluvat suuri koko (halkaisija yli 6 mm, kuten alla olevassa kuvassa), kalkkiutuminen tai echogeeninen materiaali keltarauhasen sisällä ja keltarauhasen kaksinkertainen ulkonäkö.

Erittäin suuret sekä hyvin pienet echogeeniset keltarauhaset viittaavat epäsuotuisaan lopputulokseen, tällä potilaalla oli alkion kuolema, eikä harmaasävy- tai doppler-kuvauksessa näkynyt sydämen pulssia. Keltuaispussi on tiheä, romahtanut ja hyvin echogeeninen.

Alkion kuolema. Tässä raskauspussissa on epänormaalin suuri keltarauhanen (nuoli). Halkaisija mitattu 10 mm. Seurantakuvantaminen vahvisti raskauden epäonnistuneen.

Amnion kehittyy hieman aikaisemmin kuin keltarauhanen, mutta koska tämä kalvo on niin ohut, sitä on vaikeampi visualisoida kuin keltarauhasta. Normaalisti amnion näkyy transabdominaalisissa kuvissa myöhään alkioaikana. Jos amnion on helposti nähtävissä, se on luultavasti liian paksu ja todennäköisesti epänormaali.

Muihin raskaudenkeskeytykseen viittaaviin piirteisiin kuuluvat näkyvä amnion ilman samanaikaisesti näkyvää keltarauhasta, alkiota tai sydämen toimintaa. Suurentunut lapsivesipussi on toinen sonografinen merkki, joka ennustaa epäonnistunutta raskautta tai alkion kuolemaa.

Doppler-löydökset

Tähän mennessä on saatu ristiriitaisia raportteja ensimmäisen raskauskolmanneksen Dopplerin hyödyllisyydestä raskauden lopputuloksen ennustamisessa. Joidenkin raporttien mukaan spontaanin abortin todennäköisyys on suuri, jos resistiivinen indeksi mitataan subchorionitasolta ja se on yli 0,55. Toiset taas väittävät, että näiden verisuonten Doppler-analyysi ei ennusta lopputulosta.

”Tyhjän” gestatiopussin visualisointi

”Tyhjä ” gestatiopussi on normaalin varhaisen IUP:n tai epänormaalin IUP:n tuote; toinen vaihtoehto on, että rakenne on itse asiassa pseudogestatiopussi potilaalla, jolla on kohdunulkoinen raskaus. Huolellisen ultraäänitutkimuksen perusteella voidaan ehkä erottaa, kumpi näistä vaihtoehdoista on oikea. Ei ole kuitenkaan harvinaista, että tämän määrityksen tekeminen on vaikeaa tai mahdotonta, jolloin seurantatutkimusta ultraäänitutkimuksella olisi harkittava, jos se on kliinisesti mahdollista.

Normaali pussi näyttäytyy aluksi pienenä nestekertymänä, jota ympäröivät korkea-amplitudiset kaikuäänet, jotka ovat upotettuina decidualisoituneeseen endometriumiin. Tätä ulkonäköä on kutsuttu ”intradekiduaalisen pussin merkiksi” (IDSS) (näkyy alla olevassa kuvassa).

Embryonic demise. Tämä hyvin pieni pussi (nuoli) sijaitsee kohdun limakalvon etuosassa. Huomaa lineaarinen keskusontelon kaiku, joka sijaitsee aivan pussin alapuolella. Tämä suhde luonnehtii normaalilta näyttävää intradekiduaalista pussimerkkiä.

Epänormaali pussin koko

Viikoilla 5,5-9 GA keskimääräinen raskausajan pussin koko (MSS) on normaalisti vähintään 5 mm suurempi kuin CRL. Kun tämä ero on alle 5 mm, myöhempien spontaanien aborttien osuus on yli 90 %. Ensimmäisen raskauskolmanneksen oligohydramnion (joka näkyy alla olevassa kuvassa) etiologia on epäselvä, mutta tämä havainto viittaa siihen, että jos ensimmäisen raskauskolmanneksen raskauspussin kasvu ei ole optimaalinen, raskaudenkeskeytyksen todennäköisyys on suuri.

Tämä alkio oli 8 raskausviikon ikäinen. Alkion ympärillä olevan nesteen puute johti suhteettoman pieneen pussiin. Seurantatutkimus 1 viikkoa myöhemmin osoitti, että alkio oli kuollut.

Varhainen normaali kohdunsisäinen raskauspussi voidaan usein tunnistaa transabdominaalisesti 31. vuorokauteen mennessä, ja se voidaan johdonmukaisesti tunnistaa 35. vuorokauteen mennessä. Useimmat ultraäänitutkimuksen tekijät luottavat IUP:n varmassa diagnosoinnissa DDS-löydökseen (double decidual sac), jota ei yleensä esiinny ennen kuin MSD on 10 mm (40 vrk:n AP).

Normaalien ja epänormaalien kohdunsisäisten raskauspussien erottamiseen voidaan käyttää erityisiä kokokriteerejä. Transabdominaalista lähestymistapaa käyttäen kokokriteerit, jotka viittaavat yksiselitteisesti epänormaaliin pussiin, ovat seuraavat: DDS:n havaitsematta jättäminen, kun MSD on vähintään 10 mm, keltarauhasen havaitsematta jättäminen, kun MSD on vähintään 20 mm, tai alkion havaitsematta jättäminen, kun MSD on vähintään 25 mm.

Emättimen ultraäänitutkimuksen avulla normaali kohdunsisäinen raskauspussi voidaan havaita luotettavasti 4-5 raskausviikolla, jolloin MSD lähestyy 5 mm. Käytettäessä emättimen ultraäänitutkimusta epänormaaliin pussiin viittaavia kriteerejä ovat keltarauhasen havaitsematta jättäminen, kun MSD on 8 mm tai suurempi, ja sydämen toiminnan havaitsematta jättäminen, kun MSD on yli 16 mm.

Pussin epänormaali kasvunopeus

Termiä ”pilaantunut munasolu” (tai anembryoninen raskaus) käytetään kuvaamaan epänormaalia IUP:tä, jossa kehityspysähdys tapahtuu ennen alkion muodostumista tai vaiheessa, jossa sitä ei voida havaita nykyisin käytettävissä olevilla laitteilla. Normaalissa raskaudessa pussin keskimääräinen kasvu on 1,13 mm/vrk, kun taas poikkeavassa kohdunsisäisessä raskaudessa pussin keskimääräinen kasvu on 0,70 mm/vrk. Näiden havaintojen perusteella pussin epänormaali kasvu voidaan diagnosoida varmuudella, jos raskauspussi ei kasva vähintään 0,6 mm/vrk.

(Ks. kuva alla.)

Embryonic demise. Emättimellistä lähestymistapaa käyttäen tämän pussin keskimääräinen halkaisija ylitti 20 mm. Keltasäkkiä tai alkiota ei näkynyt. Nämä löydökset ovat sopusoinnussa ”pilaantuneen munasolun” kanssa.

Choriodecidual appearance of sac

Choriodecidual appearance of sac viittaa varhaisen kohdunsisäisen raskauspussin ympärillä olevien kaikujen ultraäänikuvaukseen. Epänormaaliin ulkonäköön kuuluu pussin vääristynyt muoto; ohut (< 2 mm), heikosti echogeeninen tai epäsäännöllinen choriodeciduaalinen reaktio; ja kaksoisdekiduaalipussin merkin puuttuminen, kun MSD on yli 10 mm. (Koriodeciduaalipussin ulkonäön piirteet näkyvät alla olevassa kuvassa.)

alkionpuutoksen epäsäännöllinen muoto. Huomaa tämän pussin epäsäännöllinen muoto. Lisäksi choriodecidaalireaktio on jokseenkin ohut. Tämä raskaus epäonnistui.

Keskusontelokompleksin visualisointi

Jos kohtu näyttää ultraäänitutkimuksessa normaalilta tai jos keskusontelokompleksi on näkyvä, lopputulos on useimmiten epäedullinen. Tämä johtuu siitä, että useimmat potilaat, joilla on todettu raskaudenkeskeytys, ovat noin 11 raskausviikolla (GA), jolloin ultraäänitutkimus normaalisti paljastaa kohdunsisäiset hedelmöitystuotteet.

Kun sentraalinen ontelokompleksi on epänormaalisti paksuuntunut (ja usein epäsäännöllisen echogeeninen), erotusdiagnoosiin kuuluvat kohdunsisäinen veri, epätäydellisen spontaanin abortin jälkeen jääneet tuotteet, varhaisen, mutta vielä näkymättömän kohdunsisäisen raskauden sekundaariset deciduaaliset muutokset tai kohdunulkoisen raskauden decidualis-reaktio. Jos kohtu näyttää tältä ja potilas ei halua raskauttaan, kohtu on tyhjennettävä, jotta voidaan havaita, onko kohdun suonikalvoja olemassa vai ei. Jos suonikalvoja ei ole, potilaalla on edelleen kohdunulkoisen raskauden riski.

Jos potilas haluaa jatkaa raskauttaan, kliinisen tilan tulisi määrittää, pitäisikö sarjakokeet (raskaus ja/tai ultraäänitutkimus) tehdä vai tarvitaanko laparoskopia tai laparotomia.

(Ks. kuvat alla.)

Erittäin varhainen raskaus, jopa meneillään oleva raskaus voi joskus olla vaikea diagnosoida luotettavasti, tämä potilas oli hiljattain jättänyt kuukautiset väliin, ultraäänitutkimuksen piirteet pisaranmuotoinen kystinen alue, jossa oli keskellä echogeenisuutta, olivat hämmentäviä pseudogestationaalisen pussin osalta, mutta potilas vaati raskauden jatkamista (seuraava kuva).

Saman potilaan seurannassa 9 vrk:n kuluttua näkyy selvä pussi, hyvä dekiduaalireaktio ja sopivan kokoinen alkion napa

Luotettavuusaste

Kokeneen tutkijan suorittamana ja käyttäen uusinta tekniikkaa edustavaa laitteistoa emättimen ultraäänitutkimus voi havaita varhaistasoisen kohdunsisäisen raskauden suurella luotettavuusasteella. Tämä pätee erityisesti silloin, kun keltarauhanen on tunnistettu. Käyttämällä edellä esitettyjä kriteerejä huonon lopputuloksen ennustamiseksi on yleensä mahdollista määrittää, mitkä raskaudet epäonnistuvat.

On kuitenkin tärkeää huomata, että nämä erottelukriteerit ovat suuntaviivoja. Jos tiettyjä löydöksiä ei havaita sopivana ajankohtana, jos ultraäänitutkimuslöydökset ovat epäselviä, jos tutkimus on teknisesti vaikea tai jos ultraäänikuvaaja on kokematon, varovaisuus on aiheellista. Alkiolle on aina annettava epäilyksen varaa, ja ultraäänitutkimuksen seurantatutkimus on suoritettava normaalin kohdunsisäisen raskauden keskeyttämisriskin välttämiseksi.

Dooleyn ym. tutkimuksen mukaan lapsivesipussin, jossa ei ole elävää alkiota, esiintyminen ensimmäisellä tutkimuskäynnillä oli 100 %:n spesifisyys (95 %:n CI, 98,53-100,00 %) ja 100 %:n positiivinen ennakoiva arvo (95 %:n CI, 97,2-100,0 %) varhaisraskauden raskaudenkeskeytyksen diagnosoimiseksi. Lapsivesipussi, jossa ei ollut elävää alkiota, todettiin 174/1135 (15,3 %) naisella, joiden raskaus oli epävarmasti elinkelpoinen ensimmäisellä ultraäänitutkimuskäynnillä.

Väärät positiiviset/negatiiviset tulokset

Ennen keltarauhasen visualisointia ei useinkaan voida olla varmoja siitä, onko pienen, pussimaisen kohdunsisäisen rakenteen läsnäolo seurausta varhaisesta kohdunsisäisestä raskaudesta (normaalista tai epänormaalista) vai onko rakenne kohdunulkoiseen raskauteen liittyvä pseudorakkula. Tämä johtuu siitä, että IDSS:ää ei välttämättä ole mahdollista tunnistaa selvästi. Näissä olosuhteissa on tehtävä seurantatutkimus, jos se on kliinisesti mahdollista.

Joskus subchorioninen verenvuoto voi muistuttaa toista kohdunsisäistä pussia. Koska suurin osa näistä naisista kuitenkin vuotaa verta, oikea diagnoosi voidaan yleensä tehdä huolellisella tähystyksellä. Aina kun on epävarmuutta, tehdään lyhyen aikavälin seurantatutkimus 5-7 vuorokauden kuluttua.

Vähemmässä vaiheessa ensimmäistä raskauskolmannesta useissa anatomisissa rakenteissa tapahtuu kehitysmuutoksia, jotka voidaan virheellisesti tulkita epänormaaleiksi. Yksi mahdollinen sudenkuoppa on se, että kehittyvä rhombencephalon tulkitaan virheellisesti epänormaaliksi kallonsisäiseksi kystiseksi rakenteeksi, kuten hydrokefalukseksi tai Dandy-Walker-kystaksi. Huomaa, että koska nämä poikkeavuudet edellyttävät toisen raskauskolmanneksen kuvantamista, näitä tiloja ei pitäisi diagnosoida ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.

Toinen mahdollinen sekaannuksen aiheuttaja on se, että suolen fysiologinen tyrähtäminen napanuoran sisällä tulkitaan väärin vatsan seinämän viaksi, kuten omphalokeleksi. Normaaleilla potilailla napanuoran pohjan halkaisijan (joka sisältää tyrähtäneen suolen) tulisi olla alle 7 mm; lisäksi merkittävää tyrähtämistä ei pitäisi havaita, kun CRL on yli 45 mm. Kyseenalaisissa tapauksissa on suoritettava huolellinen seurantaultraäänikuvaus.