@eddyjoemd: an intensivist on an learning frenzy

Kun saat metabolisen peruspaneelin (BMP) tai täydellisen metabolisen paneelin (CMP), saat tavanomaiset arvot, jotka ilmoitetaan siinä: Na, K, Cl, hiilidioksidi (CO2), glukoosi, BUN, kreatiniini jne. Arvo, joka näyttää aiheuttavan eniten hämmennystä, on ”hiilidioksidi”. Tämä tapahtuu erityisesti silloin, kun opetan kierroksilla, jolloin mieleni ja kieleni vaihtaa ”hiilidioksidin” ”seerumin bikarbonaatiksi”, ”bikarbonaattipitoisuuksiksi” tai vain ”bikarbonaatiksi”. Se hämmentää varmasti vähemmän kokeneita ihmisiä, jotka ovat yleensä liian ujoja kysyäkseen minulta, miksi olen tehnyt näin. Viime kädessä happo- ja emäshäiriöt ovat äärimmäisen tärkeitä kriittisesti sairaille. Meillä on pakkomielle yksityiskohdista teho-osastolla. On ensiarvoisen tärkeää saada se oikein ja ymmärtää, mitä tarkastelemme.

Mitä tarkastelemme arvioidessamme seerumin hiilidioksidia/seerumin bikarbonaattia?

Hiilidioksidipitoisuuden (eli seerumin bikarbonaattipitoisuuden) tarkastelu on erittäin hyödyllistä, kun haluatte tunnistaa, mikä potilaallanne on vialla. Koska monet eivät kiinnitä huomiota tähän laboratorioarvoon, asioita jää huomaamatta. Se on mahdollisesti suosikkini aineenvaihduntatutkimuksessa. Se on se paikka, jossa seksikkäät asiat asuvat. Pitkän erotusdiagnoosin läpikäyminen ei ole tämän viestin tarkoitus. Pointtini on se, että laskusuuntainen seerumin bikarbonaatti-/hiilidioksidipitoisuus on asia, jota ei pidä jättää huomiotta.
Teillä EI OLE AAVISTUSTA, kuinka monta kertaa minun kaltaiseni teho-osaston lääkärit saavat konsultaatioita takypnean vuoksi, ja heillä on laaja tutkimus, mukaan lukien rintakehän tietokonetomografia keuhkoahtaumataudin poissulkemiseksi tai muiden outojen juttujen etsimistä varten, röntgenkuvat, V/Q-kuvaus jne. Kliinikon tarvitsi vain todeta, että he olivat kehittämässä metabolista asidoosia (CO2:n laskeva trendi), ja mennä tätä reittiä pitkin. Säästää kasan rahaa ja sairastuvuutta potilaalle. Usein kyseessä on suolaliuoksen aiheuttama hyperkloorinen metabolinen asidoosi. Älkää huoliko, en ole menossa sille tielle.

Miksi bikarbonaattia kutsutaan laboratoriotuloksissa hiilidioksidiksi?

Laboratorion analysaattorit mittaavat hiilidioksidin kokonaispitoisuuden (TCO2). Ne käyttävät entsymaattisia menetelmiä. Menetelmät ylittävät laboratoriotietämykseni palkkaluokan. Koska ne mittaavat TCO2:ta, nämä automaattiset analysaattorit eivät mittaa suoraan bikarbonaattia (HCO3-). Siksi se ei ole ”hiilidioksidi” eikä ”bikarbonaatti”. Säästän teidät orgaanisen kemian prosessilta, jossa näyte alkalisoidaan CO2:n ja hiilihapon muuttamiseksi HCO3-:ksi.

Miksi minä henkilökohtaisesti kutsun sitä seerumin bikarbonaatiksi seerumin hiilidioksidin sijaan?

Syy siihen, miksi käytämme termiä bikarbonaatti (HCO3-) hiilidioksidin (CO2) sijaan, on se, että TCO2 koostuu noin 95-prosenttisesti bikarbonaatista (HCO3-). Riittävän lähellä, eikö niin? Loput kokonaishiilidioksidista (TCO2) sisältää liuennutta CO2:ta, karbonaatti-ioneja ja karbaminoyhdisteitä. Kuvitellaan, että nämä komponentit muodostavat noin 5 % muusta aineesta. Minun mielestäni se on riittävän lähellä. Minun mielipiteeni.
Journal of Critical Care -lehdessä julkaistussa viitatussa Biharin ym. artikkelissa sukelletaan syvemmälle tähän käsitteeseen.

Miksi laboratoriot eivät ole samaa mieltä lääkäreiden kanssa, muuta nimeä ja anna asian olla?

Muista, että olemme tekemisissä jonkin asian kanssa, jolla on historiallinen ennakkotapaus. Teknisesti on tarkempaa, että sitä kutsutaan hiilidioksidiksi eikä bikarbonaatiksi. Aluksi halusin ajaa nimen muuttamista, mutta paremmin perehdyttyäni olen sinut nykyisen rakenteen kanssa.

Mikä on normaali bikarbonaattitaso?

Nyrkkisääntö: 24mEq/L. Vaihteluvälit riippuvat laboratoriosta. Minun liikkeessäni esimerkiksi käytetään 22-32.

Miksi lääkärit tarkistavat verikaasun, kun seerumin bikarbonaatti on matala?

Vakiintuneesti se on happo-emästilan suoraa arviointia. Toisin sanoen varmistaa, että keuhkot yrittävät kompensoida metabolisen häiriön. Jos potilaalla on esimerkiksi metabolinen asidoosi, normaalin vasteen pitäisi olla takypnea. Puhalla hiilidioksidi pois. Jos potilaalla on metabolinen alkaloosi, hänen pitäisi yrittää pidättää jonkin verran hiilidioksidia. Selitykseni on jälleen kerran melko alkeellinen. Olen tietoinen tästä.

Bikarbonaattipitoisuudet valtimo- tai laskimoverikaasussa: ovatko ne todellisia pitoisuuksia?

Tiesittekö te kaikki, että kyseessä on laskettu arvo eikä suoraan mitattu arvo? Älkää tunteko huonoa omaatuntoa, koska useimmat eivät tiedä. Tämä koskee myös monia hengitysterapeutteja. Kun tilataan verikaasu, laite mittaa pCO2:n ja pH:n. Huomaa, etten kirjoittanut HCO3-. Tähän käytetty tekniikka on potententiometriset menetelmät. Viittaan jälleen Biharin ym. artikkeliin, josta löytyy lisätietoja. Kun he ovat saaneet pCO2:n ja pH:n, he voivat liittää ne Henderson-Hasselbalchin yhtälöön. Tiedän, että nämä sanat saavat niskakarvasi nousemaan pystyyn. On olemassa tiettyjä osia perustutkinto- ja jatkokoulutuksesta, joita emme halua muistaa. Rishi Kumar, MD käsitteli Henderson-Hasselbalchin yhtälöä postauksessaan TÄÄLLÄ.
pH = pKa + log(/)
pH= 6.1 + log(/(0.03x pCO2)
Verikaasuanalysaattorimme pystyy havaitsemaan pH:n ja pCO2:n. Käyttämällä hienoa matematiikkaa se pystyy laskemaan bikarbonaatin. Jos pCO2 on liian korkea, kuten toisessa kuvassa näkyy, se ei pysty laskemaan bikarbonaattia ja sinulle jää tyhjä arvo.

Ovatko verikaasusta saadut bikarbonaattiarvot tarkkoja ja voidaanko niitä käyttää vaihdellen laboratoriotulosten kanssa?

Lyhyt vastaus on mielestäni kyllä. Viime kädessä etsit arvoja, jotka auttavat sinua hoitamaan potilasta. Tarkka luku, joka poikkeaa 1 tai 2, ei muuta hoitoasi. On kuitenkin joitakin skenaarioita, joissa laboratorio voi erehtyä ja antaa meille matalia arvoja, vaikka seerumin bikarbonaatti ei todellisuudessa ole matala. Biharin ja muiden mukaan tällaisia ovat hyperlipidemia ja paraproteinemia. En voi sanoa, että olisin nähnyt tätä käytännössä. En voi ottaa kantaa siihen, mitkä hyperlipidemian arvot aiheuttavat huolta. Voimme nähdä vääränlaisia korkeita arvoja potilailla, joilla on korkea laktaattidehydrogenaasi (LDH). Koska verikaasun bikarbonaatti lasketaan yhtälön avulla, näitä virheellisiä tuloksia ei nähdä.

Tapaus 1: Metabolinen asidoosi

Tässä ensimmäisessä tapauksessa konsultoitiin (hypoteettista) potilasta, joka näytti äskettäin huonovointiselta ja jolla oli suuri riski kaatua. Tuolloin he olivat vielä hemodynaamisesti vakaita. Elintoiminnot näyttivät hyviltä. Kliinisesti he eivät näyttäneet kovin pahoilta, vain takypneettisiltä. Lopulta potilas oli tikittävä aikapommi. Sairaalahoidon aikana seerumin bikarbonaatti laski 24:stä, 20:stä, 16:sta, 15:stä lopulta tähän lukuun. Jos tämä lasku olisi havaittu aiemmin, olisimme ehkä voineet puuttua asiaan.
Jos haluat lukea lopullisen oppaani maitohappoasidoosiin, klikkaa tästä.
Anteeksi, että olen lyhyt aiemmasta sairaushistoriasta ja kliinisistä yksityiskohdista. Vivahteita on paljon enemmän kuin mitä aion käsitellä tämän viestin aikana.

Tapaus 2

Tässä (hypoteettisella) potilaalla on metabolinen alkaloosi. En aio mennä tähän laajaan erotusdiagnostiikkaan. Teho-osastolla suurin osa potilaista, joilla seerumin bikarbonaatti on koholla, johtuu hengitysasidoosin metabolisesta kompensaatiosta. Esimerkkejä näistä ovat krooniset hiilidioksidipidätykset keuhkoahtaumataudin (COPD), obstruktiivisen uniapnean (OSA) tai lihavuuden hypoventilaatio-oireyhtymän (OHS) yhteydessä. Näemme tätä myös ihmisillä, jotka käyttävät aggressiivista diureettihoitoa furosemidillä ja huomaavat, mitä kutsumme ”supistumisalkaloosiksi”.

Katsomme hiilidioksidia/bikarbonaattia: Wrapping it up

Älä jätä huomiotta seerumin bikarbonaatti/hiilidioksidi. Siellä asuu paljon herkkuja.

Katso tämä miniluento podcastistani!

Sitaatit:

Vastuuvapauslauseke:

Vaikka tässä postauksessa olevien tietojen oikeellisuuden varmistamiseksi on noudatettu suurta huolellisuutta, eddyjoe, LLC:tä ei pidetä vastuullisena tai millään tavalla vastuussa tietojen jatkuvasta oikeellisuudesta tai mahdollisista virheistä, laiminlyönneistä tai epätarkkuuksista, eikä mistään niistä johtuvista seurauksista. Nämä eivät ole lääketieteellisiä suosituksia. Ole hyvä ja lue siteeratut vertaisarvioidut julkaisut laillisempien resurssien löytämiseksi.

Miten voit tukea työtäni: Ponnistukseni ovat sinulle maksuttomia, ja haluaisin pitää sen sellaisena. Sinun on katsottava mainoksia tällä verkkosivustolla, kuunneltava niitä podcastissani ja YouTube-sisällössäni. Kiitos, että kestätte minua. Mutta jos haluat auttaa hieman enemmän, myös ilman kustannuksia sinulle, harkitse Audiblen ilmaista kokeilua, jossa saat ilmaisen kirjan (ja kaksi kirjaa, jos olet Amazon Prime -jäsen. Jos KLIKKAA TÄSTÄ ja kirjaudut Audibleen, he antavat minulle provisiopalkkion vastineeksi siitä, että liityt. He muistuttavat sinua mahdollisesti lopettamaan jäsenyytesi, jotta sinulta ei veloiteta. Kiitos tuestasi!