Abstract
Tausta. Nugent-pistemäärä > 7 on määritelty kultaiseksi standardiksi bakteerivaginoosin (BV) diagnosoinnissa, vaikka se on resurssi-intensiivinen ja epäkäytännöllinen hoitopaikkatesteissä. Pyrimme selvittämään, voiko emättimen pH:n kolorimetrinen arviointi ennustaa tarkasti BV:n esiintymistä. Menetelmät. Teimme suunnitellun osa-analyysin 1216 raskaana olevasta naisesta, jotka olivat iältään 13 0/7-19 6/7 viikkoa ja joille tehtiin emätintutkimus osana satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta. Standardoitua tekniikkaa käyttäen näytteet otettiin kolorimetristä arviointia varten ja kaksi erillistä objektilasia Gram-värjäystä varten. Tämän jälkeen kaksi riippumatonta, sokkoutettua mikrobiologia arvioi nämä objektilasit Nugent-pisteytystä varten. Tulokset. Nugent-pisteytyksen tulkinnan luotettavuus oli erinomainen (intraclass correlation-individual 0,93 (95 CI 0,92-0,94) ja average 0,96 (95% CI 0,95-0,97)). Kohonneen pH-arvon > 5 herkkyys Nugent-pistemäärälle > 7 oli 21,9 % ja spesifisyys 84,5 %. Positiivinen ennustearvo väestössämme oli 33,7 % ja negatiivinen ennustearvo 75,0 %. Päätelmät. Vaikka Nugent-pisteytys on sisäisesti tarkka, BV:n ennustaminen pelkästään emättimen pH:n avulla on huono herkkyys ja spesifisyys.
1. Tausta
Bakteerivaginoosi (BV) on edelleen yleisin emätintulehduksen muoto, joka vaikuttaa naisiin maailmanlaajuisesti, ja se on yhdistetty useisiin huonoihin lopputuloksiin, kuten ennenaikaiseen synnytykseen ja sterektomian jälkeiseen infektioon . Kuitenkin 29 % yhdysvaltalaisista naisista täyttää BV:n diagnostiset kriteerit, vaikka suurin osa on kliinisesti oireettomia . Viime aikoina geneettiset mikrobiomitutkimukset ovat osoittaneet, että BV:n esiintyminen johtuu laktobasillien happoa muodostavien morfotyyppien puuttumisesta . Laktobasillien puuttumiseen liittyy usein Gardnerella vaginalis -bakteerin liikakasvu, joka muodostaa infektoituneen biofilmin ja luo suotuisan ympäristön lukuisten anaerobisten gramnegatiivisten sauvojen liikakasvulle . Kuitenkin emättimen mikrobiomin, sellaisena kuin se on määritelty Nugentin pisteytyksen avulla, on todettu vaihtelevan dramaattisesti eri puolilla maailmaa .
Monissa aikaisemmissa tutkimuksissa on ehdotettu, että emättimen pH yksinään voi olla tarkka merkkiaine BV:n havaitsemiseksi . Näitä korkeita korrelaatioita ei ole todettu muissa tutkimuksissa. Näin ollen on tärkeää selvittää emättimen pH:n tarkkuus BV:n havaitsemisessa alueella, jossa resursseja vaativat gramvärjäyksen ja valomikroskopian lähestymistavat eivät välttämättä ole helposti saatavilla. Näin ollen pyrimme määrittämään emättimen pH:n kyvyn havaita BV:tä Nugent-pisteytyksellä määriteltynä raskaana olevien naisten keskuudessa matalan keskitulotason ympäristössä Etelä-Intiassa.
2. Menetelmät
Tutkimuksen aloittamista edeltävästi molemmilta osallistuvilta laitoksilta saatiin hyväksyntä laitosvalvontakomitealta (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, Intia, ja Christiana Care Health Services, Newark, Delaware). Tämä tutkimus oli suunniteltu osatutkimus prospektiiviseen yksilöllisesti satunnaistettuun tutkimukseen, johon osallistui raskaana olevia naisia, joilla oli kohonnut emättimen pH-arvo (≥5,0) ja joita hoidettaisiin klindamysiinillä tai lumelääkkeellä (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). Tutkimukseen kutsuttiin osallistumaan raskaana olevia naisia raskausviikkojen 13 0/7 ja 19 6/7 välillä. Osallistuakseen tutkimukseen naisilla oli oltava yksisikiöinen raskaus, jossa ei ollut anamneesissa todettuja poikkeavuuksia. Naiset suljettiin pois, jos he olivat käyttäneet antibiootteja viimeisten 14 päivän aikana, jos heillä oli ollut emätinverenvuotoa viimeisten kolmen päivän aikana, jos heillä oli ollut oireista emätinvuotoa tai jos he eivät olleet kykeneviä antamaan suostumustaan (ikä < 18 vuotta, eikä perheen tai aviomiehen suostumusta ollut määrätty). Eettisen arviointikomitean ohjeiden mukaisesti ennen jokaista tutkimusta nainen antoi suostumuksensa omalla paikallisella kielellään koulutetun kenttähenkilökunnan välittömässä valvonnassa.
Ensisijainen lopputuloksemme oli BV:n esiintyminen määriteltynä Nugent-pistemääräksi 7 tai enemmän . Vaikka BV:lle on olemassa kilpailevia määritelmiä, kuten Amselin kriteerit, valittiin Nugentin pisteytysjärjestelmä, koska se on tunnustettu kultaiseksi standardiksi.
Ennen kenttätutkimuksen aloittamista sertifioidut apulaishoitajat (Auxiliary Nurse Midwives, ANM) koulutettiin standardoituun menetelmään, jonka avulla voitiin ottaa preparaatit gramvärjäystä varten ja emättimen pH-arvo videon avulla ja jota keskushenkilöstön keskushenkilöstö havainnoi suoraan. Näytteet otettiin vakioidulla spekulointitutkimuksella emättimen sivuseinämistä. Gram-värjäykset otettiin käyttämällä kahta erillistä akryylitupoa, ja ne levitettiin välittömästi puhtaalle lasilevylle, jonka annettiin kuivua ilmakuivaksi. Nämä objektilasit kuljetettiin keskitettyyn lukualueeseen, jossa niille tehtiin gramvärjäys. Tämän jälkeen kaksi riippumatonta patologia luki Nugent-pisteet hyväksyttyjen tekniikoiden mukaisesti. Naisilla, joiden Nugent-pistemäärä oli 7 tai suurempi, katsottiin olevan bakteerivaginoosi. Tapauksissa, joissa kaksi patologia oli eri mieltä ja joissa toisen pistemäärä oli alle 7, korkeampi pistemäärä valittiin määrittelemään bakteerivaginoosin olemassaolo tai puuttuminen.
Emättimen pH määritettiin asettamalla pieni osa pH-paperia suoraan samaan kohtaan, josta emättimen pyyhkäisynäytettä otettiin Gram-värjäystä varten, ja se pysyi siinä, kunnes se kyllästyi emätinnesteellä. pH arvioitiin sen jälkeen, kun pH-paperin oli annettu kuivua 60 sekunnin kuluttua. PH-paperi hankittiin yleisesti Micro-Essential Laboratoriesilta (Hydrion 345 S/R Dispenser; Brooklyn, NY), ja se pystyy erottamaan pH:n 0,5 moolia litrassa 3,0 ja 5,5 välillä. Nämä kirjattiin ja luettiin Gram-värjäyksistä riippumatta.
Statistinen analyysi koostui luokan sisäisen korrelaation suorittamisesta (kaksisuuntainen sekavaikutusmalli) kahden pisteyttävän mikrobiologin välillä sekä Nugent-pisteytyksen että BV:n esiintymisen osalta (Nugent-pisteytys ≥ 7). Kohonneen emättimen pH:n (≥ 5) määrittelemän BV:n esiintymisen ja Nugentin pistemäärän määrittelemän BV:n vertailua verrattiin niin ikään käyttämällä pareittaista korrelaatiota. Yhteenvetotilastot tehtiin yksinkertaisella yksimuuttujamallinnuksella. Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin käyttäen STATA 14.0 -ohjelmaa (College Station TX).
3. Tulokset
Seulontaan osallistui kantatutkimuksessa yhteensä 6473 naista; 26,7 %:lla (,728) todettiin emättimen pH ≥ 5. Tästä kohortista yhteensä 1244 naiselle tehtiin seulonta, jossa otettiin sekä emättimen Gram-värjäys että emättimen pH, ja näistä 1216 (97,6 %) täytti sisäänpääsyvaatimuksen (ks. kuva 1). Kahdeksankymmentäkahdeksan naista suljettiin pois toisen näytteen puuttumisen vuoksi. Osallistujien demografiset tiedot esitetään taulukossa 1. Osallistujamme voidaan parhaiten tiivistää nuoreksi terveeksi mutta alipainoiseksi kohortiksi. Tämä kohortti vastaa aiempien tutkimustemme osallistujia ja yleistä väestöä .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nugent-pistemäärän ollessa 7 tai suurempi 17,4 %:lla osallistujistamme oli bakteerivaginoosi. Nugent-pistemäärän osalta kahden patologin välillä oli erittäin korkea korrelaatio sekä keskenään että keskiarvon suhteen. Arvioijien välinen intraclass-korrelaatio oli 0,929 (95 % CI 0,920-0,936) ja keskiarvon välinen 0,963 (95 % CI 0,959-0,967) ( arvo < 0,001). Tämä viittaa siihen, että Nugent-pisteytys on erittäin tarkka ja johdonmukainen testi.
Emättimen pH sen sijaan pärjäsi huonosti bakteerivaginoosin ennustajana, joka on määritelty Nugent-pisteytykseksi 7 tai enemmän. Tämä on esitetty graafisesti kuvassa 2, jossa emättimen pH-arvojen jakauma on esitetty Nugent-ryhmittäin (0-3, 4-6 ja 7-10). Kuvaajasta nähdään, että emättimen pH-arvojen esiintymistiheys näyttää olevan normaalisti jakautunut, eikä se ole vinoutunut siten, että korkeammat pH-arvot ovat ryhmässä 7-10. Pareittainen korrelaatio pH-arvon ≥ 5 ja kohonneen Nugent-pistemäärän välillä oli 0,66 ( arvo 0,021). Kohonneen pH-arvon ≥ 5 herkkyys Nugent-pisteytyksellä oli 21,7 % ja spesifisyys 84,1 %. Positiivinen ennustearvo väestössämme oli 31,1 % ja negatiivinen ennustearvo 76,4 %.
4. Keskustelu
Bakteerivaginoosin kliininen diagnoosi on pitkään tehty Amselin kriteerien (kohonnut emättimen pH, hyytelösolujen esiintyminen, maitomainen vuoto ja positiivinen whiff-testi) tai Nugentin kriteerien avulla . Mikrobiotiikan avulla olemme ymmärtäneet, että bakteerivaginoosi on monimutkainen kokonaisuus, jolle on ominaista suurelta osin happoa muodostavien laktobasillien puuttuminen ja samanaikainen muiden anaerobisten bakteerien lisääntyminen . Tämä happamuuden puute mahdollistaa muiden organismien lisääntymisen (mikrobiologinen dysbioosi), jotka voivat olla perussairauden aiheuttajia . Koska laktobasillit ovat avainasemassa emättimen happamoitumisessa, ei ole yllättävää, että emättimen pH on edelleen osa Amselin kriteerejä bakteerivaginoosin kliinisen diagnoosin tekemisessä.
Vaikka pystyimme osoittamaan, että kohonnut emättimen pH liittyy merkitsevästi bakteerivaginoosiin, sellaisena kuin se on määriteltynä Nugentin kriteereillä, emättimen pH:n mittauksemme herkkyys- ja spesifisyysarvot olivat huonot verrattuna muihin julkaisuihin. Osallistujiemme joukossa vain 21,7 prosentilla naisista, joilla oli kohonnut emättimen pH-arvo (emättimen pH-arvo tai suurempi tai yhtä suuri kuin 5,0), oli bakteerivaginoosi. Tämä tulos on paljon johdonmukaisempi muiden raporttien kanssa, joissa emättimen pH:n on todettu olevan suhteellisen huono BV:n ennustaja. Tämä voi osittain selittyä sillä, että eteläisen Intian emättimen mikrobiomi voi olla huomattavasti erilainen kuin muissa maissa .
Vaikka se on laajalti hyväksytty kultaiseksi standardiksi, on tärkeää muistaa, että Nugent-pistemäärä heijastaa suurten gram-positiivisten sauvojen (laktobasillit), pienten gram-muuttuvien sauvojen ja kaarevien gram-muuttuvien sauvojen suhteellisia suhteita . On epäselvää, ovatko nämä löydökset diagnostisia BV:n suhteen ja liittyvätkö ne sekä sairauteen että huonoihin synnytystuloksiin Intian maaseudulla, jossa mikrobiomi voi olla erilainen . Asiaa mutkistaa entisestään se, että viimeaikaiset genomitutkimukset ovat osoittaneet, että ”terveet” naiset, joilla ei ole merkittäviä laktobasillipesäkkeitä, ovat suhteellisen yleisiä . Näillä naisilla näyttää olevan muita bakteereja, jotka pystyvät happamoittamaan emättimen ja edistämään mikrobien terveyttä. Tällaisilla naisilla Nugentin kriteerit eivät ehkä ole sopiva merkki emättimen mikrobiomin terveydestä.
Mahdollisesti tärkeämpää kuin se, miten bakteerivaginoosidiagnoosi saadaan, on se, että kohonnut emättimen pH edustaa epätyypillistä emättimen mikrobiomia, jossa ei ole happoa muodostavia organismeja. Tällaisen ympäristön on osoitettu mahdollistavan patologisten organismien, kuten muun muassa mykoplasman, suotuisan kasvun. Useissa tutkimuksissa on pystytty yhdistämään kohonnut emättimen pH ilman kohonnutta Nugent-pistemäärää tai muita Amselin kriteerien osia huonoihin tuloksiin, kuten ennenaikaiseen synnytykseen ja ennenaikaiseen kalvojen repeämiseen . Tästä syystä tutkimme synnytystuloksia emättimen pH:n mukaan tässä ainutlaatuisessa kohortissa.
Kilpailevat intressit
Kukaan kirjoittajista ei ole tietoinen mistään taloudellisista suhteista, jotka olisivat voineet vaikuttaa tämän tutkimuksen toteuttamiseen, analysointiin tai tuloksiin.
Kiitokset
Tätä tutkimusta tuki Thrasher Research Fund (Award no. 10326), Salt Lake City, Utah.