| Keskustelu |   |
|---|
Spontaanien vatsatyrien esiintyvyys koko elinaikana on noin 5 %:lla maailman väestöstä . Noin 80 % vatsan seinämän tyristä on nivustyriä ja 5 % reisityrää . Loput 15 % ovat viilto-, napa- ja epigastrisia tyriä sekä useita erilaisia tyrätyyppejä . Nivustyrässä vallitsee noin 7:1 miespuolinen enemmistö, kun taas reisityrissä vallitsee noin 1,8:1 naispuolinen enemmistö. Femoraalinen tyrä esiintyy useammin oikealla puolella (2:1). Tämän tutkimuksen tulokset vastaavat aiempien raporttien tuloksia. Tarkastellessamme niveltyriä reisitornien ja nivustyrien esiintyvyyden suhde oli noin 1:17. Leukatyrässä miesten osuus oli noin 7:1, kun taas reisitäryissä naisten osuus oli katsauksessamme noin 1,2:1. Tässä katsauksessa reisitäryissä nähtiin oikeanpuoleinen vallitsevuus, noin 1,8:1.
Leukalotyrät pienenevät usein, kun potilas makaa, kuten Richards ym. mainitsivat. Meidän katsauksessamme niveltyrästä yli puolet niveltyrästä pieneni, kun tehtiin tietokonetomografia. Leukatyrässä suuret komplikaatiot, kuten lukkiutuminen, tukkeutuminen tai kuristuminen, ovat harvinaisia. Aikaisempi raportti osoitti, että 18-vuotiaan miehen ja 75-vuotiaan miehen elinikäinen riski nivustyrästä johtuvaan kuristumiseen on 0,272 ja 0,034 . Kirurgeilla on kaksi mielipidettä, jotka koskevat sopivaa lähestymistapaa oireettomiin tai vähän oireileviin potilaisiin, joilla on nivustyrä: kirurginen korjaus ja tarkkaavainen odottelu . Satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa Fitzgibbons et al. päättelivät, että tarkkailu on hyväksyttävä vaihtoehto miehille, joilla on oireeton tai vain vähän oireita aiheuttava nivustyrä. Toisaalta noin 40 prosentissa reisityristä esiintyy kiinnittymistä tai kuristumista . Lukkiutumisen tai kuristumisen suuri esiintyvyys on riittävä syy suositella leikkausta, joka olisi suoritettava pian diagnoosin jälkeen . Siksi reisityrän erottaminen leukatyrästä preoperatiivisesti on kliinisesti tärkeää, erityisesti silloin, kun tyrä ei ole takertunut.
Reisityrän preoperatiivinen diagnosointi ei ole helppoa oireettomalla potilaalla, koska tyräpussin tunnustelu on vaikeaa . Jopa potilaalla, jolla on pullistuma nivusissa, reisitärylä voi muistuttaa niveltyrää . Kliinisten löydösten perusteella reisityrän erotusdiagnoosiin kuuluvat nivustyrän lisäksi lymfadenopatia, lipooma, reisivaltimon aneurysma, psoas-absessi, vesikives ja ihovauriot. Tietokonetomografia on hyödyllinen näiden tilojen erottamisessa niveltyrästä .
Kirurgit erottavat reisityrän niveltyrästä varmistamalla pussin kaulan suhteen nivelsiteen mediaaliseen päähän ja häpyluun tuberculumiin . Nivustyrässä tyräpussin kaula on reisityrän alapuolella ja sivusuunnassa nivelsiteen mediaaliseen päähän nähden ja nivelsiteen yläpuolella ja mediaalisesti nivelsiteeseen nähden, kun kyseessä on nivustyrä. Tämän vuoksi Wechsler ja muut ehdottivat, että reisityrän voisi erottaa nivustyrästä sen perusteella, mikä on tyräpussin ja häpyluun tuberculumin välinen suhde tietokonetomografiakuvissa. Tämänhetkiset inkarsioituneita niveltyriä koskevat tiedot ovat sopusoinnussa tämän ehdotuksen kanssa. Nivustyräpussit ulottuivat mediaalisesti häpykyhmyihin kaikissa inkarsioituneissa nivustyrässä, kun taas kaikissa inkarsioituneissa nivustyrässä pussit sijaitsivat lateraalisesti häpykyhmyihin nähden. Kuitenkin 37,9 prosentilla (33/87) tutkimuksessamme esiintyneistä nivustyrästä, joka ei ollut kiinnittynyt, oli paikallinen pussi. Reisityrän ja nivustyrän erottaminen toisistaan pelkästään tyräpussin ja häpykyhmyjen välisen suhteen perusteella on vaikeaa, erityisesti tapauksissa, joissa tyrä ei ole kiinnittynyt.
Tutkimuksessamme reisilaskimon puristusta todettiin kaikissa 11 reisitornassa (niveltyrien tarkastelu) ja 42:ssa (93,3 %) 45:stä näkyvästä reisitornasta (reisitornien tarkastelu), kun taas 92:sta näkyvästä nivustyrästä (niveltyrien tarkastelu) vain 10:ssä (10,9 %). Koska reisiluun kanava on kapea, reisiluun laskimo voi helposti joutua tyrän sisällön puristamaksi. Toisaalta nivustyrä on leveä, ja nivelside sijaitsee tyräpussin ja reisilaskimon välissä. Siksi laskimopuristusta nähdään harvoin niveltyrässä.
Joitakin seikkoja on otettava huomioon, kun laskimopuristusmerkkiä käytetään niveltyrien arvioinnissa. Puristusmerkkiä ei havaittu kahdessa kolmesta Richterin tyyppisen reisityrän tapauksesta. Tässä tyypissä reisilaskimon puristusta ei tapahdu, koska tyrän sisällön tilavuus on pieni. Sisällöltään suuri nivustyrä voi puristaa reisilaskimon massavaikutuksesta. Suuren nivustyräpussin pussi työntyi kuitenkin nivuskanavan läpi ja ulottui mediaalisesti häpyluuhun, kun taas reisityrän pussi sijaitsi lateraalisesti häpyluuhun nähden. Sen vuoksi laskimopuristusmerkin ja tyräpussin laajuuden yhdistelmä, joka perustuu tyräpussin pohjan ja häpyluun tuberculumin väliseen suhteeseen, on hyödyllinen reisityrän ja nivustyrän erottamisessa toisistaan TT-kuvissa. Nämä löydökset voidaan arvioida suurella yksimielisyydellä jopa 10 mm:n paksuisissa vahvistamattomissa CT-kuvissa.
Tulkittaessa CT-tutkimusta potilaalla, jolla epäillään olevan niveltyrä, voidaan käyttää seuraavaa algoritmia: Kun tyräpussi ulottuu mediaalisesti häpykyhmyyn, voidaan diagnoosi nivustyrästä tehdä varmuudella. Jos tyräpussi sijaitsee lateraalisesti häpyluuhun nähden, laskimopuristus viittaa suurella todennäköisyydellä reisityrän diagnoosiin. On odotettavissa, että CT-diagnoosilla on hyvä toistettavuus ja objektiivisuus, koska näiden CT-löydösten osalta saatiin lähes täydellinen tarkkailijoiden välinen yksimielisyys.
Kuten aiemmin mainittiin, reisityrän erottaminen preoperatiivisesti nivustyrästä on kliinisesti tärkeää, erityisesti silloin, kun kyseessä ei ole nivustyrä, koska se voi vaikuttaa leikkausaiheeseen. Kaikissa 12:ssa näkyvässä ei-inscarceroituneessa reisitornassa oli paikallisia pusseja, joihin kohdistui laskimopuristusta (reisitornien tarkastelu). Toisaalta vain yhdellä 81:stä näkyvästä nivustyrästä, joka ei ollut kiinnittynyt, oli paikallinen pussi, johon liittyi laskimokompressio (niveltyrien tarkastelu). Siksi nämä CT-löydökset ovat hyödyllisiä reisiternioiden erottamisessa nivustyrästä nivustyrättömissä tapauksissa.
Tutkimuksessamme on joitakin rajoituksia. Ensinnäkin potilaiden valintaan reisityrän ja nivustyrien vertailussa saattaa liittyä harhaa. Niistä 296 peräkkäisestä potilaasta, jotka leikattiin nivutyrän vuoksi, 201:lle tehtiin vatsan TT, ja vain nämä 201 valittiin tähän tutkimukseen. Toiseksi tyrien tyyppiä ei yritetty tunnistaa suoraan tunnistamalla tyräaukko CT-kuvista. Leikkauspaksuus ja -väli vaikuttavat tyräaukon tunnistamisen vaikeuteen. TT-kuvat, joissa on ohuempi viipaleen paksuus MDCT:ssä, voivat mahdollistaa tyrän tyypin suoran tunnistamisen sen aukon perusteella. Koronaalisista ja sagittaalisista rekonstruktioista saattaa tulevaisuudessa olla apua niveltyrien erottamisessa toisistaan. Kolmanneksi, laskimokompressiota on vaikea arvioida potilailla, joilla on ennestään romahtaneita reisilaskimoita tai reisilaskimoita, joilla on läpimitaltaan lateraalisia tai lantiovyön epämuodostumia.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tyräpussin laajuus, joka perustuu tyräpussin ja häpyluun kyhmyn väliseen suhteeseen, ja reisilaskimoiden kompressio tietokonetomografiakuvissa ovat avaintekijöinä, kun halutaan erottaa toisistaan reisilaskimoiden ja nivustyrien väliset tyräpussit.