KESKUSTELU
Kleihauerin 14 kuvaaman ensimmäisen FMTS-raportin jälkeen kirjallisuudessa raportoidut tapaukset ovat lisääntyneet merkittävästi, kun otetaan huomioon tämän patologian kliininen merkitys. Altistavina tekijöinä on pidetty muun muassa pre-eklampsiaa15, invasiivisia diagnostisia toimenpiteitä, kuten lapsivesipunktiota, napanuorapunktiota ja korionkylkibiopsiaa 16,17, vatsaontelon vammoja 18-20, istukkakasvaimia 15 ja toimenpiteitä, kuten ulkoista päänsisäistä versiota 21,22. Yli 80 prosentilla tapauksista näyttää kuitenkin olevan epävarma etiologia, mikä vaikeuttaa oikea-aikaista diagnoosia ja toimenpiteitä.
Kahdessa tässä raportoidussa kliinisessä tapauksessa ei ollut riskitekijöitä. Molemmilla äideillä oli hyvin hallittu fysiologinen raskaus, ja sikiön ja äidin välisen verensiirron varhainen diagnosointi oli mahdollista vasta, kun sikiön anemiaan liittyi hypoksisen vajaatoiminnan kliinisiä oireita. Itse asiassa useissa julkaisuissa yleisimmin raportoitu kliininen oire (>35 %) on vähentyneet tai puuttuvat sikiön liikkeet 11,23.
Kansallisessa kirjallisuudessa on syytä mainita Pérez-Moneon 24 julkaisema teos, jossa he raportoivat STFM-tapauksesta, johon liittyy tunnistettava riskitekijä, kuten ulkoinen versio. Tämä saa meidät ajattelemaan, että invasiivisten synnytystoimenpiteiden yhteydessä on tärkeää säilyttää korkea epäilyksen aste tämän patologian havaitsemiseksi.
Tämän patologian diagnosointiin käytetään kahta välinettä: doppler-ultrasonografiaa 23,25 ja laboratoriota 26,27. Doppler-ultraäänitutkimus on ei-invasiivinen menetelmä, jolla voidaan havaita STFM:n aiheuttaman anemian sikiöaikaiset ilmenemismuodot. Siinä mitataan keskimmäisen aivovaltimon systolinen huippuarvo, joka standardoitujen taulukoiden mukaan mahdollistaa anemian suuruuden arvioinnin. Teoriassa MCA:n systolinen huippuarvo, joka on yli 1,5 MoM (moninkertainen mediaaniin nähden), merkitsee merkittävää sikiön anemiaa. On tärkeää mainita, että tämä tekniikka liittyy operaattorin kokemukseen, ja väärän positiivisen tuloksen osuus on noin 12 % 23. Kliinisessä tapauksessa 2 systolinen huippuarvo oli 115 cm/s, mikä on yli 1,5 MoM:n arvo, mikä on sopusoinnussa vakavan sikiön anemian kanssa.
Laboratoriossa käytetään useita tekniikoita. Ne voidaan luokitella kvalitatiivisiin testeihin, kuten Rosette-testi, ja kvantitatiivisiin testeihin, kuten Kleihauer-Betke-testi ja virtaussytometria. Rosette-testi on havainnointitesti, jolla havaitaan anti-D-immunoglobuliinin lisäämisen avulla äidin verinäytteeseen sikiön RH(+)-solut, jotka kiertävät äidin verenkierrossa RH(-). Vasta-aineet agglutinoituvat sikiön RH(+)-erytrosyytteihin, jotka ovat järjestäytyneet pieniksi ruusukkeen muotoisiksi klustereiksi, mikä on mikroskooppinen ulkonäkö, josta testi on saanut nimensä. Sen tärkein rajoitus on juuri se, että diagnoosin tekeminen edellyttää äidin ja sikiön ryhmän yhteensopimattomuutta. 28.
Kleihauer Betke -testi on puolestaan kvantitatiivinen testi, jolla etsitään hemoglobiini F:n (sikiö) esiintymistä äidin verenkierrossa. Testi perustuu tämän tyyppisen, sikiön erytrosyytissä olevan hemoglobiinin fysiologiseen vastustuskykyyn laimentua happamassa väliaineessa. Äidin hemoglobiinilta puuttuu tämä happolaimennuksen kestävyys, joten kun äidin veri, jossa on sikiön punasoluja (oletetun sikiön ja äidin välisen verensiirron tuote), altistetaan happamalle väliaineelle, vain sikiön hemoglobiini säilyy vahingoittumattomana. Näin käyttäjä voi tunnistaa sikiön punasolujen osuuden äidin verenkierrossa ja arvioida monimutkaisten matemaattisten kaavojen avulla siirrettävän sikiön veren määrän (millilitroina).12,17,29,30. Menetelmän suurin rajoitus on sen monimutkaisuus. Se edellyttää ammattitaitoisen käyttäjän suorittamaa käsittelyä ja suoraa mikroskooppista havainnointia sekä hemoglobiini F:n sisältävien erytrosyyttien osuuden laskemista manuaalisesti kenttä kentältä. Molemmissa esitetyissä tapauksissa verensiirron määrä oli yli 30 ml, ja tätä arvoa pidetään riittävänä pitämään verensiirtoa äidin ja lapsen välillä massiivisena. Tapauksessa 1 verenvuoto oli arviolta noin 300 ml, mikä todennäköisesti selittää havaitun sikiötuloksen.
Virtaussytometria on toisaalta automatisoitu, operaattorista riippumaton vaihtoehto, joka mahdollistaa verensiirron määrän kvantifioinnin fluoresenssimekanismin avulla. Kyseessä on pikatesti, jonka avulla diagnoosi voidaan tehdä kiireellisissä tilanteissa. Sen haittapuolena on kuitenkin tämän resurssin rajallinen saatavuus kliinisessä rutiinikäytännössä. 28.
Kun FMTS-diagnoosi on vahvistettu, lääkärin on perustettava käyttäytymisensä useisiin muuttujiin, muun muassa raskausikään, sikiön tilaan ja asianmukaisen vastasyntyneiden yksikön saatavuuteen. Raskauden keskeyttäminen on epäilemättä indikaatio, jos raskaus on lähellä loppua 9. Kun taas raskaus on kaukana raskauden päättymisestä ja sikiön hemodynaaminen tila on heikentynyt, paras hoitokeino on sikiön verensiirto, joka ei ole täysin komplikaatioton toimenpide.