Article Title: XXY
Authors: Thinking outside the square: Considering gender in Klinefelter syndrome and 47, XXY
Authors: A.S. Herlihy, L. Gillam
Date of Publication: Maaliskuu 2011
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453406
International Journal of Andrology ｪ 2011 European Academy of Andrology, 1-2
Klinefelterin oireyhtymää (Klinefelterin oireyhtymä, KS), joka on yleinen miehillä esiintyvä geneettinen sairaus, kutsutaan usein ”unohdetuksi oireyhtymäksi”.Vaikka KS:n esiintyvyydeksi on arvioitu 1 450:stä ihmisestä (Herlihy ym., 2011), painossa), 50-70 prosenttia miehistä ei koskaan saa diagnoosia (Bojesen ym., 2003). Klinefelter ja muut, 1942, kuvasivat KS:n ensimmäisenä miesten oireyhtymänä, jolle on ominaista pitkä kasvu, eunukoidiset ruumiin mittasuhteet, gynekomastia, pienet kivekset, hypogonadismi, atsoospermia ja kohonneet FSH-tasot (Klinefelter ja muut, 1942). Tämän oireyhtymän syyksi tunnistettiin 17 vuotta myöhemmin ylimääräinen X-kromosomi miehillä, jolloin karyotyyppi on 47, XXY (Jacobs & Strong,1959). Sittemmin KS:n biolääketieteellisiä näkökohtia koskevassa tutkimuksessa on tapahtunut paljon edistystä kognitiivisten ja neuropsykologisten piirteiden lisäksi,mikä on antanut paremman ymmärryksen erilaisista käyttäytymis-, oppimis- ja psykologisista vaikeuksista, joita voi esiintyä (Bojesen & Gravholt, 2007).
Saimme hiljattain valmiiksi tutkimuksen, jossa tarkasteltiin KS:n psykososiaalisia vaikutuksia (Herlihy ym, julkaisemattomat tiedot).rekrytointiaineistoon haettiin aikuisia miehiä, joilla oli diagnosoitu KS missä iässä tahansa, mutta nyt 18-vuotiaita ja sitä vanhempia.sisäänottokriteerimme oli kuka tahansa henkilö, jonka karyotyyppi koostui useammasta kuin yhdestä X-kromosomista ja yhdestä Y-kromosomista (esim. XXY, XXXY), mukaan lukien mosaiikkimuunnokset (esim. XY⁄ XXY) ja ne, joilla oli XX-kiveksen sukupuolen kehityshäiriö, mutta pois lukien ne, joilla oli naispuolinen solukkokäyrä (esim. XX⁄ XXY). Tämä näytti tuolloin olevan selkeästi määritelty alaryhmä, mutta pian kävi kuitenkin ilmi, että asiat eivät olleet niin suoraviivaisia.
Rekrytointijaksomme aikana, marraskuusta 2008 joulukuuhun 2009, saimme useita kyselyjä, joista osa tuli kliinikoilta, mutta enimmäkseen tukiryhmältä Organisation Intersex International Australia Ltd:ltä. Etsimmekö vain XXY-miehiä? Vai olimmeko kiinnostuneita myös XXY-osallistujista, jotka olivat naisia, intersukupuolisia tai jotka eivät ainakaan identifioineet itseään mieheksi? Tämä aiheutti aluksi jonkin verran huolta tutkimusryhmässä – emme todellakaan olleet aikoneet sulkea pois ketään, jolla on XXY-kromosomit, riippumatta heidän sukupuoli-identiteetistään, emmekä olleet olleet tietoisia tämän mahdollisuudesta olettaessamme, että kaikki XXY-yksilöt ovat miehiä.
Kukaan tämän tutkimuksen suunnitteluun osallistuneista terveydenhuollon ammattilaisista ei kuitenkaan ollut törmännyt tähän aiemmin, joten sitä ei ollut otettu esille mahdollisena asiana. Lisäksi kirjallisuudessa oli ja on edelleen hyvin vähän näyttöä ei-miesten esiintyvyydestä XXY-karyotyypin omaavien henkilöiden joukossa. Saatavilla olevat tiedot koskevat yleensä XXY-karyotyyppiä, joka esiintyy yhdessä jonkin muun geneettisen variaation, kuten androgeenireseptorigeenin mutaation, kanssa (Girardinet al., 2009). Vastasyntyneiden seulontatutkimuksissa diagnosoitujen XXY-yksilöiden seurantatutkimukset viittaavat siihen, että lähes kaikki näistä vauvoista ovat fenotyyppisesti miehiä ja identifioituvat miehiksi. On kuitenkin olemassa henkilöitä, joilla on XXY ja jotka eivät tunnista itseään mieheksi, vaikkakin todennäköisesti vain pieni vähemmistö, ja useat intersukupuolisten järjestöt raportoivat useammasta kuin kourallisesta naisia tai muita kuin miehiä identifioivia henkilöitä, joilla on XXY-karyotyyppi.Loppujen lopuksi ei ole vielä tiedossa, kuinka suuri osa XXY:n kanssa syntyneistä henkilöistä identifioituu naisiksi, intersukupuolisiksi tai muiksi henkilöiksi. Tämä sai meidät pohtimaan huolellisesti KS:n ja XXY:n määritelmiä, ei ainoastaan omassa tutkimuksessamme vaan myös näiden henkilöiden terveydenhuollon kannalta.
Kokemuksemme mukaan sekä tutkimuksessa että kliinisessä käytännössä näitä kahta termiä – KS ja XXY – käytetään lähes aina vaihdellen. Silti saamissamme tutkimustiedusteluissa tuotiin esiin mielenkiintoinen asia: Pitäisikö XXY:n ja KS:n välillä tehdä ero? KS-diagnoosin saaneilla miehillä on yleensä XXY-karyotyyppi tai sen muunnos. Ehkä kaikilla, joilla on XXY-karyotyyppi, ei kuitenkaan pitäisi diagnosoida KS:ää. KS määrittelee ominaisuuksia, jotka ovat epätavallisia vain, jos niitä esiintyy miehellä. Yleiset oireet, kuten alhainen testosteronipitoisuus ja rintojen kehittyminen, eivät ole odottamattomia piirteitä (tai oireita)jos ne havaitaan naisella. Näin ollen henkilölle, jolla on XXY-karyotyyppi ja joka ei tunnista itseään mieheksi, KS ei välttämättä ole sopiva diagnoosi.
Tämä ajattelutapa voi ulottua jopa henkilöihin, jotka tunnistavat itsensä mieheksi, mutta joiden käsitys maskuliinisuudesta ei välttämättä vastaa terveydenhuollon ammattilaisen tai yhteiskunnallisten normien mukaista käsitystä. Otetaan esimerkiksi kaksi henkilöä, joilla on XXY-karyotyyppi, joista toinen identifioi itsensä selvästi mieheksi ja toinen ei identifioi itseään naiseksi, mutta pitää rintojensa kehittymistä osana itseään, ei oireena. Näissä esimerkeissä KS on sopiva diagnoosi ensimmäiselle yksilölle, mutta ei välttämättä toiselle.
Potilaiden mahdollisimman asianmukaisen hoidon ja hoivan tarjoamiseksi on tärkeää ymmärtää nämä mahdolliset erot XXY-karyotyypin omaavien diagnoosin saaneiden henkilöiden välillä.
Testosteronikorvaushoito KS:n kansainvälisessä hoidossa tuo mukanaan lukuisia hyötyjä sekä lääketieteellisistä että psykososiaalisista näkökohdista johtuvia hyötyjä (Simpson ym., 2003). Joillekin miehille, erityisesti niille, jotka eivät ole täysin viriloituneet murrosiässä, se voi olla elämää muuttava hoito. Tosiasia kuitenkin on, että se ei välttämättä toimi kaikille ja erityisesti niille henkilöille, jotka eivät ehkä pidä itseään naisina, mutta eivät myöskään halua olla ”miehisempiä”. Vaikka voidaankin väittää, että testosteronihoidon hylkäämisellä voi olla useita kielteisiä pitkän aikavälin lääketieteellisiä seurauksia (Bojesen& Gravholt, 2007; Maggi et al., 2007), tämä ei ehkä ole tärkein näkökohta niille, jotka kokevat, että heitä lääkitään, jotta he muuttuisivat sellaiseksi ihmiseksi, jollaisiksi he eivät koe itseään.
Tilanne ei todennäköisesti tuota suurempia ongelmia hedelmällisyysasiantuntijoille, jotka tavallisesti näkevät lisääntymisneuvontaa hakevia heteroseksuaalisissa suhteissa eläviä miehiä. On kuitenkin mahdollista, etteivät kaikki henkilöt, varsinkaan ne, jotka saavat diagnoosin tämän kontekstin ulkopuolella, samastu tyypillisiin käsityksiin sukupuolesta, seksuaali-identiteetistä ja siten myös maskuliinisuudesta(Noble, 2003). Kun tietoisuus KS:stä ja muista sukupuolikromosomipoikkeavuuksista lisääntyy, voi olla entistä tärkeämpää, että nämä erot ovat selkeitä ja että ihmisten mahdollisten poikkeavuuksien kirjo näkyy perheiden ja suuren yleisön saatavilla olevassa lääketieteellisessä tiedossa. Tähän on kaksi syytä: ensinnäkin siksi, että XXY-ihmisiä, jotka eivät tunnista itseään miehiksi, ei pidettäisi ”outoina” ja että tietoon perustuvaa päätöksentekoa heille sopivimmasta hoitomuodosta edistettäisiin. Toinen syy on se, että KS:ää sairastavat miehet eivät joudu jatkuvasti kiistämään uskomuksia siitä, että he ovat intersukupuolisia tai puoliksi naisia, mikä on yleinen viesti tiedotusvälineiden uutisissa ja voi olla epävarmuuden, stressin ja häpeän lähde näille miehille (Herlihy ym., julkaisemattomat tiedot).
Päätimme lopulta, että tutkimuksemme tavoitteena oli tarkastella KS:ää geneettisenä sairautena, joka koskettaa urosrotuisia miehiä, eikä vain karyotyyppiä XXY, joka voi ilmetä eri tavoin pienellä määrällä ihmisiä. Koska kirjallisuudessa on vain vähän näyttöä, joka ohjaisi lääkäreitä XXY-tautia sairastavien henkilöiden sukupuoliprofiileista, paras käytäntö on lähestyä jokaista potilasta ennakkoluulottomasti (Gillam ym.,2010). Tämä kysymys vaatii kuitenkin lisätutkimuksia: Pitäisikö henkilöillä, joilla on XXY-karyotyyppi ja jotka eivät tunnista itseään mieheksi, katsoa olevan KS? Miten XXY-karyotyypin omaaville henkilöille, jotka identifioituvat mieheksi mutta eivät halua muuttua maskuliinisemmiksi, pitäisi kertoa elinikäisen testosteronivajeen mahdollisista seurauksista kunnioittaen samalla potilaan omaa valintaa? Tämä on endokrinologian ala, joka hyötyisi lisäkeskustelusta ja kliinisten kokemusten kokoamisesta. Olisi hyödyllistä tutkia karyotyyppien kirjoa ja niitä mahdollisesti vastaavia fenotyyppejä sekä näiden ihmisten nykyisiä vaikeuksia.
Rahoituksen lähde ja ilmoitus A. S. Herlihy on saanut rahoitusta Australian kansalliselta terveys- ja lääketieteelliseltä tutkimusneuvostolta (National Health and Medical Research Council of Australia). L. Gillamisia tukee Royal Children’s Hospital Foundationin rahoitus. Kirjoittajilla ei ole mitään julkistettavaa.A. S. Herlihy* ja L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic., Australia,Department of Obstetrics & Gynaecology,Monash University, Clayton, Vic., Australia,Andrology Australia, Clayton, Vic., Australia, Australia, Prince Henry’s Institute of Medical Research, Clayton, Vic., Australia, -Centre for Health & Society, The University of Melbourne, Parkville,Vic., Australia ja **Royal Children’s Hospital, Parkville,Vic., Australia
Bojesen A & Gravholt CH. (2007) Klinefelterin oireyhtymä kliinisessä käytännössä. Nat Clin Pract Urol 4, 192-204.
Bojesen A, Juul S & Gravholt CH. (2003) Klinefelterin oireyhtymän prenataalinen ja postnataalinen esiintyvyys: kansallinen rekisteritutkimus. J Clin Endocrinol Metab 88, 622-626.
Gillam L, Hewitt J & Warne G. (2010) Ethical principles for the management of infants with disorders of sex development.
Horm Res Paediatr 2010; doi: 10.1159/000316940.Girardin CM, Deal C, Lemyre E, Paquette J, Lumbroso R, Beitel LK,Trifiro MA & Van Vliet G. (2009) Molecular studies of a patient with complete androgen insensitivity and a 47, XXY karyotype.
J Pediatr 155, 439-443.
Herlihy AS, McLachlan R, Cock M & Halliday J. (2010) Klinefelterin oireyhtymää sairastavan potilaan prevalenssi- ja diagnoosiluvut: australialaisvertailu.In press.
Jacobs PA & Strong JA. (1959) A case of human intersexuality havinga possible XXY sex-determining mechanism. Nature 183, 302-303.
Klinefelter H, Reifenstein E & Albright F. (1942) Syndrooma, jolle on ominaista gynekomastia, aspermatogeneesi ilman a-leydigsm ja lisääntynyt follikkelia stimuloivan hormonin eritys. J Clin EndocrinolMetab 2, 8
Maggi M, Schulman C, Quinton R, Langham S & Uhl-Hochgraeber K.(2007) The burden of testosterone deficiency syndrome in adult men: economic and quality-of-life impact. J Sex Med 4, 1056-1069.
Noble M (2003) Representations of Klinefelter Syndrome (revised2010). Saatavissa osoitteesta http://oiiaustralia.com/media/articles/representations-klinefelter-syndrome/.
Simpson JL, De La Cruz F, Swerdloff RS, Samango-Sprouse C, SkakkebaekNE, Graham JM Jr ym. (2003) Klinefelterin oireyhtymä: fenotyypin laajentaminen ja uusien tutkimussuuntien tunnistaminen. GenetMed 5, 460-468.