To the Editor:
11-vuotias tyttö saapui ihotautipoliklinikalle oireettoman ihottuman vuoksi, joka esiintyi molemminpuolisissa kyynärvarressa, kämmenen selkäpuolella ja korvissa kuukauden ajan. Lähihistoriassa oli havaittavissa jatkuvaa matala-asteista kuumetta, huimausta, päänsärkyä, niveltulehdusta ja useiden nivelten turvotusta sekä nivelkipujen aiheuttamia kävelyvaikeuksia. Järjestelmien perusteellisessa tarkastelussa ei havaittu valoherkkyyttä, suun haavaumia, laihtumista, keuhko-oireita, Raynaud-ilmiötä tai nielemisvaikeuksia.
Sairaushistoriassa oli huomattava oletettu virusperäinen haimatulehdus ja transaminiitti, jotka vaativat sairaalahoitoa 1 vuosi ennen esittelyä. Potilaalle tehtiin tuolloin laaja tutkimus, jossa todettiin positiivinen antinukleaarinen vasta-ainepitoisuus 1:2560, kohonnut erytrosyyttien laskeutumisnopeus 75 mm/h (viitealue 0-22 mm/h), hemolyyttinen anemia, jossa hemoglobiini oli 10,9 g/dl (14,0-17,5 g/dl), ja leukopenia, jossa valkosolujen määrä oli 3700/µl (4500-11 000/µl). Muita laboratoriokokeita tehtiin ja niiden todettiin olevan viitealueella, mukaan lukien kreatiinikinaasi, aldolaasi, täydellinen metabolinen paneeli, uuttuva ydinantigeeni, komplementtitasot, C-reaktiivisen proteiinin taso, fosfolipidivasta-aineet, osittainen tromboplastiiniaika, protrombiiniaika, kaksoissäikeisen DNA:n vasta-ainetesti, reumatekijä, β2-glykoproteiini ja antineutrofiilisten sytoplasmavasta-aineiden vasta-ainetesti. Ihon puhdistetun proteiinijohdannaisen (tuberkuliinin) testi ja rintakehän röntgenkuva olivat myös merkitsemättömiä. Potilas arvioitiin myös Wilsonin taudin, hemokromatoosin, α1-antitrypsiinin taudin ja autoimmuunihepatiitin varalta, ja ne todettiin negatiivisiksi.
Kuntotutkimuksessa paljastui erytemaattisia plakkeja, joissa oli rapautuneita hyperpigmentoituneita eroosioita ja keskushypopigmentaatio molemminpuolisissa kartiokulmissa ja antiheliksen kohdalla, mikä on tyypillistä diskoidiselle lupus erythematosikselle (kuva 1A). Molemminpuolisissa kyynärpäissä, MCP-nivelissä ja PIP-nivelissä oli kiinteitä, eryteemasta violettiin vaihtelevia keratoottisia papuloita, jotka kliinisesti viittasivat Gottronin kaltaisiin papuloihin (kuvat 1B ja 1C). MCP-, PIP- ja distaalisten välilevynivelten välisellä iholla ei kuitenkaan ollut vaurioita. MCP-niveliin liittyi turvotusta, ja ne olivat arat tunnusteltaessa. Kynsien tutkimuksessa havaittiin laajenevaa telangiektasiaa proksimaalisissa kynsinauhoissa ja repaleista hyperkeratoottista kynsinauhaa kaikissa kymmenessä sormenpäässä (kuva 1D). Molemminpuolisten kyynärvarsien ojentajapuolella oli erytemaattisesti erkaantuneita papuloita ja papulovesikulaarisia leesioita, joissa oli keskellä hemorragista kuorta. Potilaalla ei esiintynyt huivimerkkiä, heliotrooppista ihottumaa, kalsinoosia, malarista ihottumaa, suun leesioita tai hiustenlähtöä.
Kuva 1. Erytematoottisia plakkeja, joissa on kuorellisia hyperpigmentoituneita eroosioita ja keskeistä hypopigmentaatiota, nähtynä vasemman ulkokorvan kartiokaukalossa ja antihelixissä (A) sekä erytematoottisia keratoottisia papuloita vasemmassa kyynärpäässä (nuoli)(B) ja metakarpophalangeaalinivelissä ja proksimaalisissa interphalangeaalinivelissä (C). Dystrofinen ja repaleinen kynsinauha sekä proksimaalisten kynsinauhojen hyperkeratoosi (D).
Neufigrologian ja reumatologian osastoilla tehdyissä lisätutkimuksissa ei todettu lihasvoiman heikkenemistä, lihasten arkuutta eikä lihasatrofiaa. Niveltutkimuksissa oli havaittavissa käsien, lonkkien ja nilkkojen liikelaajuuden rajoittumista nivelten turvotuksen ja kivun vuoksi. Jalkojen röntgenkuvissa ja ultraäänitutkimuksissa todettiin nestekertymää ja nivelkalvon paksuuntumista metatarsaaliphalangeaalinivelissä ja yhdessä oikean käden PIP-nivelessä ilman eroosiota.
Potilaalle ei tehty lihasten magneettikuvausta lihasoireiden puuttuessa ja normaalien myosiitin laboratoriomerkkiaineiden vuoksi. Dermatomyosiittispesifisiä vasta-ainetestejä, kuten anti-Jo-1- ja anti-Mi-2-vasta-aineita, ei myöskään tehty.
Biopsiatulosten, laboratoriolöydösten ja kliinisen kuvauksen tarkastelun jälkeen potilaalla diagnosoitiin systeeminen lupus erythematosus (SLE), koska hän täytti American College of Rheumatologyn kriteerit1 seuraavilla tekijöillä: diskoidinen ihottuma, hemolyyttinen anemia, positiiviset antinukleaariset vasta-aineet ja ei-erosiivinen artriitti. Laboratorioarvojen ja oireiden epänormaalin yhdistelmän vuoksi hänet arvioi kaksi lastenreumatologia kahdessa eri terveyskeskuksessa, jotka olivat yhtä mieltä siitä, että ensisijainen diagnoosi oli SLE eikä dermatomyosiitti sine myosiitti. Hemolyyttinen anemia johtui taustalla olevasta sidekudossairaudesta, koska hemoglobiiniarvojen todettiin olleen pysyvästi alhaiset yhden vuoden ajan ennen systeemisen lupuksen diagnoosia, eikä hematologiselle häiriölle ollut vaihtoehtoista syytä.
Vasemman käden selkäpuolella olevasta Gottronin kaltaisesta papulasta otetussa reikäkokeenäytteessä todettiin lymfosyyttistä rajapinta-dermatiittia ja lievää paksuuntuneisuutta tyvikalvon vyöhykkeessä (kuva 2A). Pinnalla ja syvällä oli tiheä pinnallinen ja syvä periadnexaalinen ja perivaskulaarinen lymfosyyttinen tulehdus sekä lisääntynyttä ihomysiiniä, jota voidaan havaita sekä lupus erythematosuksessa että dermatomyosiitissa (kuva 2B). Histologisten löydösten perusteella harkittiin myös pernioosia, mutta se suljettiin pois kliinisen anamneesin ja fyysisten löydösten perusteella. Toisessa biopsiassa vasemmanpuoleisesta kartiokaukalosta todettiin hyperkeratoosia, epidermaalista atrofiaa, rajapinnan muutoksia, follikkelitulppia ja tyvikalvon paksuuntumista. Näitä löydöksiä voi esiintyä dermatomyosiitissa, mutta kun niitä tarkasteltiin yhdessä potilaan korvien eruption kliinisen ulkonäön kanssa, ne sopivat paremmin yhteen diskoidisen lupus erythematosuksen kanssa (kuvat 2C ja 2D).
Kuva 2. Potilaan korvissa todettu eruptio. Vasemman käden selkäpuolen papulan biopsia osoitti lymfosyyttistä rajapinta-dermatiittia, tyvikalvovyöhykkeen paksuuntumista jaksohappo-Schiff-värjäyksellä (sisäkuva, alkuperäinen suurennos ×100) sekä pinnallista ja syvää perivaskulaarista ja periadnexaalista tulehdusta (A)(H&E, alkuperäinen suurennos ×40). Vasemman käden selkäpuolen metakarpaaliluunivelen papulan mukiinivärjäys osoitti runsaasti dermaalista mukiinia (B) (Alcian blue, alkuperäinen suurennos ×40). Kartiokulhon eroosion biopsia osoitti hyperkeratoosia, epidermaalista atrofiaa ja follikkelitulppia (C)(H&E, alkuperäinen suurennos ×40 ). Periodinen happo-Schiff-värjäys osoitti tyvikalvovyöhykkeen paksuuntumista ja rajapinnan muutoksia (D)(alkuperäinen suurennos ×100).
Loppujen lopuksi, vaikka räsynyttä kynsinauhaa ja proksimaalista kynsinauhan telangiektasiaa nähdään tyypillisesti dermatomyosiitissa, kynsinauhan hyperkeratoosia, räsynyttä kynsinauhaa ja kynsinalustan telangiektasiaa on raportoitu myös erythematosuksen aiheuttamassa lupuslääkityksessä.2,3 Potilaamme rystysten ja kyynärpäiden yläpuolella olevia löydöksiä voidaan siis pitää Gottronin kaltaisina papuloina SLE:n yhteydessä.
Dermatomyosiitilla on useita tyypillisiä dermatologisia ilmenemismuotoja, mukaan lukien Gottronin papulat, shawl-merkki, kasvojen heliotrooppinen ihottuma, periungualinen telangiektasia ja mekaanikon kädet. Niistä Gottronin papulat ovat olleet kaikkein patognomonisimpia, kun taas muut iholöydökset eivät ole yhtä spesifisiä ja niitä voi esiintyä myös muissa tautikokonaisuuksissa.4,5
Dermatomyosiitin Gottronin papuloiden patogeneesi on edelleen suurelta osin tuntematon. Aikaisemmissa molekulaarisissa tutkimuksissa on ehdotettu, että venyvä CD44-variantti 7 ja epänormaalit osteopontin-tasot voivat vaikuttaa Gottron-papuloiden patogeneesiin lisäämällä paikallista tulehdusta.6 Tutkimuksissa epänormaalit osteopontin-tasot ja CD44-variantti 7:n ilmentyminen on myös yhdistetty muihin autoimmuniteettisairauksiin, mukaan lukien lupus erythematosus.7 Koska lupus erythematosuksella voi olla monenlaisia iholöydöksiä, Gottronin kaltaisia papuleita voidaan pitää harvinaisena lupus erythematosuksen dermatologisena ilmenemismuotona.
Esitämme tapauksen, jossa Gottronin kaltaiset papulit ovat epätavallinen SLE:n dermatologinen ilmenemismuoto, mikä kyseenalaistaa käsityksen, jonka mukaan Gottronin kaltaiset papulit ovat patognomoninen löydös dermatomyosiitissa.