Human Papilloomaviruksen pysyvyys kartioleikkauksen jälkeen naisilla, joilla on kohdunkaulan korkea-asteinen levyepiteelin sisäinen levyepiteelileesio: A Prospective Study

Abstract

Background. Pysyvä ihmisen papilloomaviruksen (HPV) infektio on välttämätön tapahtuma kohdunkaulan syövän kasvainten synnyssä. Tavoitteenamme oli arvioida HPV-infektion persistenssin määrää suuren silmukan transformaatiovyöhykkeen poiston (LEEP) jälkeen potilailla, joilla oli korkea-asteisia levyepiteelin sisäisiä levyepiteelileesioita (HSIL), ja tutkia, liittyykö HPV:n persistenssi tyyppiin. Menetelmät. Teimme prospektiivisen tutkimuksen 89 potilaalle, joilla oli LEEP:llä hoidettu HSIL. DNA-HPV tehtiin ennen leikkausta sekä 6, 12 ja 18 kuukautta LEEP:n jälkeen. Tulokset. Neljä potilasta jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Jäljelle jääneiden 85 potilaan HPV-pysyvyys oli 32,95 % (6 kuukautta), 14,12 % (12 kuukautta) ja 10,59 % (18 kuukautta). Tyypin 16 pysyvyys oli korkein, 23,5 % (6 kuukautta), 11,8 % (12 kuukautta) ja 8,2 % (18 kuukautta). Koinfektiota todettiin olevan 54,12 % ennen LEEP:tä ja 18,8 % (6 kuukautta), 4,7 % (12 kuukautta) ja 3,5 % (18 kuukautta) LEEP:n jälkeen. Koinfektioiden osuus, mukaan lukien tyyppi 16, oli 46,83 % kaikista koinfektioista. Koinfektio, johon sisältyi myös tyyppi 16, ei korreloinut korkeamman pysyvyysasteen kanssa verrattuna pelkkään tyypin 16 infektioon. Päätelmät. HPV-infektio ei poistu kokonaan LEEP:llä potilailla, joilla on HSIL-leesio PAP-kokeessa. HPV-tyyppi vaikuttaa HPV:n pysyvyyteen LEEP:n jälkeen. HPV-tyypin 16 persistenssiaste on korkein.

1. Johdanto

Pysyvä ihmisen papilloomaviruksen (HPV) infektio on välttämätön tapahtuma kohdunkaulan syövän tuumorigeneesissä. Käytännöllisesti katsoen kaikki kohdunkaulan syövän kasvainsolut sisältävät HPV:n sekvenssejä . HPV on maailman yleisin sukupuolitauti. Suurin osa infektioista on ohimeneviä, jopa 70 prosenttia niistä taantuu ensimmäisen vuoden aikana ja jopa 90 prosenttia kahden vuoden kuluessa. 10-20 prosenttia infektioista säilyy ja mahdollistaa preneoplastisten leesioiden kehittymisen syöväksi . Vain 40 tunnetuista 200 HPV-genotyypistä on trooppisia anogenitaaliselle limakalvolle, ja näistä 40 tyypistä 18 liittyy suoraan kohdunkaulan syöpään . Viisitoista HPV-tyyppiä on määritelty korkean riskin ihmisen papilloomavirustyypeiksi (HR-HPV), joilla on voimakas onkogeeninen potentiaali: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 ja 82. Nämä tyypit ovat: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 ja 82. Nämä HR-HPV-tyypit aiheuttavat 95 prosenttia kaikista kohdunkaulan syövistä. Samanaikaiset infektiot useilla HPV-tyypeillä ovat yleisiä .

HPV 16 ja 18 ovat yleisimpiä HR-HPV-tyyppejä maailmanlaajuisesti, ja ne aiheuttavat noin 70 % kaikista levyepiteelikarsinoomista (SCC) ja jopa 85 % kaikista adenokarsinoomista. HPV 16 on karsinogeenisin HPV-genotyyppi, ja HPV 18 aiheuttaa suuremman osuuden rauhassyöpiä kuin levyepiteelisyöpiä. HPV 16:n ja 18:n jälkeen kuusi yleisintä tyyppiä, jotka aiheuttavat vielä 20 prosenttia, ovat tyypit 31, 33, 35, 45, 52 ja 58.

Kohdunkaulan kohdunkaulan poistoleikkaus, kuten muutosvyöhykkeen suursilmukkainen poistoleikkaus (LEEP, Large Loop Excision of the Transformation Zone), on paitsi diagnostinen toimenpide myös asianmukainen hoitomuoto kohdunkaulan sisäisen epiteelin muodostaman kasvaimen (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) hoidossa. CIN voi kuitenkin uusiutua ja invasiivinen kohdunkaulan karsinooma voi kehittyä tällaisen CIN-hoidon jälkeen. On yhä enemmän näyttöä siitä, että korkean riskin ihmisen papilloomaviruksen (HR-HPV) esiintymisen testaaminen LEEP:n jälkeen voi auttaa ennustamaan pysyvän tai uusiutuvan taudin todennäköisyyttä.

Tutkimuksemme tavoitteena oli arvioida HPV-infektion pysyvyyttä LEEP:n jälkeen potilailla, joilla on korkea-asteinen levyepiteelin sisäinen intraepiteelileesio (HSIL), ja tutkia, liittyykö HPV-infektion pysyvyys tyyppeihin.

2. Aineisto, materiaalit ja menetelmät

potilaiden valikointi. Suoritimme prospektiivisen tutkimuksen. Sisällytimme tutkimukseen kaikki potilaat, joilla oli HSIL-sytologia PAP-kokeessa ja jotka ohjattiin LEEP:iin Timişoarassa sijaitsevan lääketieteen ja farmasian yliopiston ”Victor Babeş” synnytys- ja gynekologian osastolle tammikuun 2010 ja toukokuun 2014 välisenä aikana. Perinteinen sytologia suoritettiin ja arvioitiin Bethesda 2001 -kriteerien mukaisesti. Kaikki potilaat arvioitiin kolposkopiassa, jossa käytettiin kansainvälisen kohdunkaulan patologian ja kolposkopian liiton (IFCPC) kriteerejä. Kaikille potilaille tehtiin LEEP kolposkooppisesti Lugol-liuoksen käytön jälkeen. Toimenpiteen aikana poistettiin kaikki kolposkooppisesti epänormaalit löydökset siten, että kudoksen syvyys oli vähintään 6 mm. Kaikki toimenpiteet suoritti sama kirurgiryhmä. Kaikissa tapauksissa suoritettiin DNA HPV-testi ennen LEEP:tä. DNA-HPV-testi toistettiin 6, 12 ja 18 kuukauden kuluttua LEEP:stä. Potilaat, jotka olivat negatiivisia DNA HPV:n suhteen ennen LEEP:tä, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Kaikki näytteet tutkittiin LINEAR ARRAY HPV Genotyping Testillä (CE-IVD), joka perustuu amplikonien käänteiseen hybridisaatioon. 37 HPV-tyypin (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39 ja CP6108) DNA:ta havaittiin kohdunkaulanäytteistä multipleksi-PCR:llä, joka kohdistettiin viruksen genomin konservoituneelle L1-alueelle. Genotyypin määritykseen käytettiin Gene Amp PCR System 9700 -järjestelmää valmistajan ohjeiden mukaisesti. HPV-DNA:n automatisoitu hybridisointi ja osoittaminen tehtiin ProfiBlot 48 -laitteella (Tecan Trading AG, Zürich, Sveitsi).

Kaikki näytteet lähetettiin histopatologiseen tutkimukseen. Potilaat, joilla oli positiiviset resektiomarginaalit LEEP:n jälkeen, suljettiin pois tutkimuksesta.

Tietoinen suostumus saatiin kaikilta potilailta ennen heidän osallistumistaan tutkimukseen. Kaikki toimenpiteet on suoritettu Helsingin julistuksessa 1964 ja sen myöhemmissä muutoksissa vahvistettujen eettisten normien mukaisesti, ja ne hyväksyttiin Timişoaran lääketieteen ja farmasian yliopiston ”Victor Babeş” laitosarviointilautakunnassa ja eettisessä komiteassa.

Statistinen analyysi suoritettiin SPSS v17- ja Epi Info 7 -ohjelmilla. Arvojen laskemiseen käytimme ei-parametrisia testejä (Wilcoxonin merkkijärjestys ja khiin neliö).

3. Tulokset

Klinikallemme ohjattiin yhteensä 89 potilasta, joilla oli HSIL PAP-kokeessa. Ensimmäisen DNA-HPV-testin jälkeen 2 potilasta todettiin negatiivisiksi, ja heidät jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Jätimme nämä potilaat pois, koska halusimme tutkia HPV:n pysyvyyttä LEEP:n jälkeen. Koska infektiota ei ollut ennen LEEP:tä, suljimme potilaat pois tutkimuksesta.

Toisen kahden potilaan LEEP-näytteessä oli positiiviset marginaalit, ja heidät suljettiin myös pois tutkimuksesta. Loput 85 potilasta testattiin DNA HPV:n varalta 6, 12 ja 18 kuukauden kuluttua LEEP:stä. Kaikki loput potilaat olivat positiivisia HR-HPV:n suhteen ennen LEEP:tä. Ennen LEEP:tä havaitut HPV-tyypit olivat 50,6 % tyyppi 16, 24,7 % tyyppi 18, 20 % tyyppi 31, 24,7 % tyyppi 33, 11,8 % tyyppi 35, 7,1 % tyyppi 45, 27,1 % tyyppi 52, 9,4 % tyyppi 58, 9,4 % tyyppi 6, 5,9 % tyyppi 11 ja 5,9 % muut tyypit. Kuuden kuukauden kuluttua LEEP:n jälkeen yleinen pysyvyys oli 32,95 % (28 potilasta), 12 kuukauden kuluttua 14,12 % (12 potilasta) ja 18 kuukauden kuluttua 10,59 % (9 potilasta). Ryhmämme pysyvyysaste 6, 12 ja 18 kuukauden kuluttua kunkin HPV-tyypin osalta on esitetty taulukossa 1. Viruksen pysyvyyttä 12 ja 18 kuukauden kohdalla havaittiin vain potilailla, jotka olivat positiivisia 6 kuukauden kohdalla. Tyypin 16 persistenssiaste oli korkein, 23,5 % 6 kuukauden kohdalla, 10,6 % 12 kuukauden kohdalla ja 8,2 % 18 kuukauden kohdalla. Tyypillä 16 oli merkittävästi suurempi pysyvyysriski kuin muilla korkean riskin tyypeillä (taulukko 2).

Koinfektiota, joka on määritelty useamman kuin yhden HPV-tyypin esiintymiseksi, todettiin olevan 54,12 % ennen LEEP:tä, 18,8 % 6 kuukauden, 4,7 % 12 kuukauden ja 3,5 % 18 kuukauden kuluttua LEEP:stä (taulukko 1). Koinfektioita, mukaan lukien tyyppi 16, oli 46,83 prosenttia kaikista koinfektioista. Tyypin 16 suhteen positiivisilla potilailla todettiin olevan huomattavasti suurempi riski infektion pysyvyyteen kuin potilailla, joilla esiintyi infektioita tai yhteisinfektioita muiden tyyppien kanssa (taulukot 3 ja 4). Koinfektio, johon sisältyi myös tyyppi 16, ei korreloinut korkeamman pysyvyysasteen kanssa kuin pelkkä tyypin 16 infektio (taulukko 5).

4. Pohdinta

Kohdunkaulan syöpä on edelleen johtava naisten sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy maailmanlaajuisesti . Se johtuu korkean riskin ihmisen papilloomaviruksen (HR-HPV) infektiotyyppien hankkimisesta ja pysyvyydestä ja sitä seuraavasta kohdunkaulan epiteelisolujen pahanlaatuisesta muuttumisesta . Jatkuva HPV-infektio on merkittävä tekijä CIN:n kehittymisessä. Jaisamrarn et al. 2013 tutkivat HPV-infektion etenemisen luonnollista historiaa kohdunkaulan leesioksi tai puhdistumiseksi. He havaitsivat, että kaiken kaikkiaan 53 %, 79 %, 87 % ja 89 % kaikista HPV-infektioista oli hävinnyt 12, 24, 36 ja 48 kuukauden kuluttua ja että HPV 16:n ja HPV 31:n häviäminen oli huomattavasti epätodennäköisempää kuin ei-onkogeenisen HPV:n . Korkean riskin HPV-infektion pysyvyys on keskeinen tekijä kohdunkaulan syövän kehittymiselle , ja viruksen pysyvyyden havaitsemisen avulla voidaan tunnistaa naiset, joilla on suurin kohdunkaulan syövän riski .

Kohdunkaulan koon poistoa pidetään sekä diagnostisena että terapeuttisena toimenpiteenä, jolla voidaan tehokkaasti poistaa HR-HPV-infektio ja CIN. Huolimatta siitä, että koko leesio on poistettu kartioleikkauksella negatiivisilla marginaaleilla, HPV-infektio voi joissakin tapauksissa säilyä. Tutkimuksissa, joissa on tutkittu HPV-infektion poistumista/jatkuvuutta LEEP:n jälkeen, on raportoitu, että ikä, leesion aste ja marginaalitilanne ovat HPV:n jatkumisen riskitekijöitä. Meidän pysyvyysprosenttimme 6 kuukauden kuluttua oli 32,95 %. Muut samaa menetelmää käyttäneet kirjoittajat ovat raportoineet pienemmistä HPV-pysyvyysluvuista 6 kuukauden kuluttua, jotka vaihtelivat 14,3 prosentista 21,5 prosenttiin. Katsomme, että korkeampi pysyvyysasteemme johtuu siitä, että tutkimukseen valittiin vain potilaita, joilla oli HSIL, ja siitä, että kaikilla tutkimuksemme potilailla oli HR-HPV-infektio. Park ym. ja Nam ym. havaitsivat myös, että korkea-asteiset leesiot ovat riskitekijöitä HPV-infektion pysyvyydelle LEEP:n jälkeen .

Olimme jättäneet tutkimuksestamme pois potilaat, joilla oli positiivinen marginaali resektion jälkeen, koska halusimme tutkia HPV-infektion pysyvyyttä potilailla, joilla oli negatiivinen marginaali. Positiivisten marginaalien esiintymistä pidetään merkittävänä tekijänä HPV:n pysyvyydelle ja taudin uusiutumiselle ja etenemiselle. Alonso ym. 2006 havaitsivat, että positiiviset kartiomarginaalit liittyivät merkittävästi suurempaan uusiutumisriskiin . Valitsimme potilaat, joilla oli HSIL, koska heillä on todennäköisemmin korkean riskin HPV-infektio, ja HSIL-leesiot etenevät todennäköisemmin invasiiviseksi taudiksi. Suljimme pois potilaat, joilla oli negatiivinen HPV-DNA ennen LEEP:tä, koska tavoitteenamme oli tutkia HPV-infektion pysyvyyttä LEEP:n jälkeen.

Monet kirjoittajat tutkivat ja totesivat, että viruskuormitus ennen LEEP:tä on HPV-pysyvyyden riskitekijä . Suuria viruskuormia, RLU/PC ≥ 100, pidettiin HPV:n persistenssin ja taudin uusiutumisen riskitekijöinä . Koska HPV-viruskuorman mittaaminen ei ole laajalti saatavilla, tutkimme, liittyykö HPV:n pysyvyyden riski LEEP:n jälkeen tiettyihin HPV-tyyppeihin. Pidämme tätä hyödyllisenä riskin osituksessa ja sen potilasryhmän valinnassa, jota olisi arvioitava tarkemmin. Keskityimme tyyppiin liittyvään pysyvyyteen, koska DNA-HPV on laajemmin käytetty testi kuin HPV-viruskuorman arviointi.

Pysyvyydeksi katsottiin saman HPV-tyypin tunnistaminen ennen ja jälkeen LEEP:n. Emme löytäneet uusia HPV-tyyppejä LEEP:n jälkeen yhdeltäkään potilaalta. Viruksen pysyvyyttä 12 ja 18 kuukauden kohdalla todettiin vain potilailla, jotka olivat positiivisia 6 kuukauden kuluttua LEEP:n jälkeen. Pidämme uusintatartunnan todennäköisyyttä tutkimuksen aikana pienenä, vaikka sitä on vaikea täysin sulkea pois.

Tutkimuksessamme HPV-tyypin 16 todettiin olevan HPV:n persistenssiä LEEP:n jälkeen suosiva tekijä. Tuloksemme ovat sopusoinnussa Nam ym. 2009 kanssa, jotka tutkivat HPV:n pysyvyyteen konisaation jälkeen liittyviä tekijöitä samankaltaisessa ryhmässä (77 potilasta) ja havaitsivat, että preoperatiivinen HPV-tyypin 16 infektio oli ainoa merkitsevä riippumaton HPV:n pysyvyyteen vaikuttava tekijä () iän, sytologian, lyöntibiopsian histologian, HPV-viruskuorman ja konisaation histologian ohella.

Tuloksemme osoittavat myös, että suurin osa HPV-viruksen aiheuttamista infektioista häviää 1 2 kuukaudessa leikkauksen jälkeen ja hyvin harvat häviävät tämän ajanjakson jälkeen. Ehdotamme, että HPV-DNA-seurannan päätepiste LEEP:n jälkeen olisi 12 kuukautta. Katsomme myös, että potilailla, joilla infektio säilyy 12 kuukauden jälkeen, taudin eteneminen on todennäköisempää kuin infektion puhdistuminen, mutta tämän väitteen todistamiseksi tarvitaan lisää tietoja. Ehdotamme, että HPV-DNA 12 kuukauden kuluttua LEEP:n jälkeen voisi olla hyödyllinen väline, jonka avulla voidaan tunnistaa potilaat, joilla tauti todennäköisesti etenee.

HPV-DNA:n pysyvyyttä tai puhdistumista pidetään varhaisessa vaiheessa pätevänä kohdunkaulan dysplasian hoidon jälkeisen epäonnistumisen tai paranemisen ennustemerkkinä, ja sitä pidetään tarkempana kuin sytologiaa tai leikkausmarginaalin statusta LEEP:n ajankohtana . Kockenin ym. vuonna 2012 tekemän meta-analyysin mukaan HPV-testi olisi sisällytettävä hoidon jälkeiseen testaukseen 6 kuukautta hoidon jälkeen, koska sen herkkyys on suurempi kuin sytologian herkkyys korkea-asteisen hoidon jälkeisen taudin havaitsemisessa ja spesifisyys on samanlainen . Kohdunkaulan dysplasian uusiutuminen LEEP:n jälkeen liittyy myös HPV:n pysyvyyteen. Useat tutkijat ovat analysoineet HPV-DNA-testauksen herkkyyttä ja spesifisyyttä verrattuna seurantasytologiaan, jotta hoidon jälkeinen jäännös-/toistuva tauti voitaisiin havaita tarkemmin . HPV-testauksen todettiin olevan herkempi kuin seurantasytologian, ja sen spesifisyys oli vertailukelpoinen . Naisilla, jotka ovat leikkauksen jälkeen HPV-positiivisia, on suurempi riski hoidon epäonnistumiseen .

Havaitsimme tyyppien 6 ja 11 pysyvyyttä 12 kuukauden kuluttua. Nämä tyypit eivät ole korkean riskin tyyppejä, mutta ne liittyvät kondyloomiin .

Kiinnostus useiden HPV-tyyppien yhteisinfektiota kohtaan on lisääntynyt viime vuosina rokotusmahdollisuuden myötä ja myös siksi, että on havaittu, että immuunivaste näyttää olevan tyyppispesifinen .

Kirjallisuudessa raportoitu yhteisinfektion ilmaantuvuus vaihtelee 19 %:sta jopa 43,2 %:iin. Tämä johtuu sellaisista tekijöistä kuin ikä, seksuaalikäyttäytyminen ja immuunivaste sekä HPV:n toteamismenetelmä. Meidän yhteisinfektioprosenttimme oli 54,12 %, ja yhteisinfektioiden osuus, mukaan lukien tyyppi 16, oli 46,83 % kaikista yhteisinfektioista .

Liaw ym. havaitsivat 1124 potilasta koskeneessa tutkimuksessaan, että HPV 16 oli säilynyt pidempään kuin muut tyypit, mutta se ei muuttanut muiden samanaikaisten HPV-infektioiden myöhempää pysyvyyttä. Tämä vastaa tuloksiamme, joiden mukaan tyypin 16 pysyvyys on korkein (taulukko 2). Havaitsimme myös, että tyypin 16 infektiolla on korkeampi pysyvyysaste kuin samanaikaisella infektiolla ilman tyyppiä 16 (taulukko 3). Koinfektio, johon sisältyi tyyppi 16, ei korreloinut korkeampaan pysyvyysasteeseen verrattuna pelkkään tyypin 16 infektioon (taulukko 5). Tämä osoittaa, että tyypin 16 läsnäolo on tärkein tekijä infektion pysyvyydelle .

Tutkimuksen vahvuuksia edustavat tutkimuksen prospektiivinen luonne ja se, että mukaan valittiin vain potilaita, joilla oli HSIL. Tällä tavoin tutkittiin juuri sitä potilasryhmää, jolla todennäköisesti on HR-HPV-infektio ja joka on alttiina uusiutumiselle LEEP:n jälkeen ja taudin etenemiselle syöväksi.

5. Johtopäätökset

HPV-infektio ei poistu kokonaan LEEP:llä potilailla, joilla on HSIL-leesio PAP-kokeessa. HPV:n pysyvyyteen LEEP:n jälkeen vaikuttaa HPV-tyyppi. HPV-tyypin 16 persistenssi on korkein.

Tuloksemme puoltavat vahvasti HPV-DNA-testin käyttöönottoa HSIL:n vuoksi LEEP:n läpikäyneiden potilaiden seurannassa, erityisesti jos HPV-tyyppi 16 on tunnistettu ennen LEEP:tä.

Lisäkohdat

Rekisteröijän nimi on Laurențiu Pirtea.

Lisäkohdat

Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.

Kiitokset

Tätä artikkelia on tukenut Grant PII-C2-TC-2014-06, University of Medicine and Pharmacy ”Victor Babeş”, Timişoara, Romania.

Lisäaineisto

.