Hyperglykeemiset kriisit

Hyperglykeemisten kriisien lähestymisessä ja hoidossa on viime vuosina edistytty. Päivystyspoliklinikalla hyperglykemiaa esiintyy yleisesti. Usein potilailla, joilla on muita kuin asiaan liittyviä ongelmia, havaitaan sattumalta kohonnut verensokeri. Monet päivystyslääkärit pitävät tätä löydöstä kroonisena löydöksenä eivätkä sen vuoksi tutki asiaa tarkemmin. Tämä on kuitenkin virhe, joka johtaa usein potilaan epäedulliseen lopputulokseen ja myöhemmin lääketieteellis-oikeudelliseen tutkimukseen ja mahdollisesti hoitovirheoikeudenkäyntiin.

Seuraava artikkeli hyperglykemiallisista kriiseistä on Journal of Emergency Medicine -lehden marraskuun 2013 numerosta.

Tausta: Hyperglykeeminen kriisi on hallitsemattomaan diabetes mellitukseen liittyvä metabolinen hätätilanne, joka voi johtaa merkittävään sairastuvuuteen tai kuolemaan. Akuutteja toimenpiteitä tarvitaan hypovolemian, asidemian, hyperglykemian, elektrolyyttipoikkeavuuksien ja edeltävien syiden hallitsemiseksi. Vaikka diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa on edistytty, sen esiintyvyys ja siihen liittyvät terveydenhuoltokustannukset kasvavat edelleen maailmanlaajuisesti. Hyperglykeeminen kriisi vaatii tyypillisesti tehohoitoa ja sairaalahoitoa, ja se lisää osaltaan maailmanlaajuisia terveydenhuoltomenoja.

Tavoite: Diabeettisen ketoasidoosin ja hyperosmolaarisen hyperglykeemisen kriisin diagnostiset ja ratkaisukriteerit sekä hoitostrategiat. Keskustellaan hyperglykeemisen kriisin esiintyvyydestä, kuolleisuudesta, patofysiologiasta, riskitekijöistä, kliinisestä oireilusta, erotusdiagnostiikasta, arvioinnista ja hoitoon liittyvistä näkökohdista.

Keskustelu: Hätälääkärit kohtaavat hallitsemattoman diabeteksen vakavimmat seuraukset ja tarjoavat ratkaisevan tärkeää, hengenpelastavaa hoitoa. Diabetesjärjestöt pyrkivät jatkuvasti sisällyttämään uusimmat kliiniset tutkimustulokset hoito-ohjeiden tarkentamiseen, joten hyperglykeemisen kriisin hoito ja tulokset päivystysosastolla paranevat jatkuvasti.

Johtopäätös: Esitämme yleiskatsauksen hyperglykeemisen kriisin arvioinnista ja hoidosta ja tarjoamme tiiviin, kohdennetun hallinta-algoritmin käytännön päivystyslääkärin avuksi.

Esittely

Hyperglykeeminen kriisi sisältää diabeettisen ketoasidoosin (DKA) ja hyperosmolaarisen hyperglykeemisen tilan (HHS). Molemmat ovat hallitsemattomaan tyypin 1 ja 2 diabetes mellitukseen liittyviä äärimmäisiä aineenvaihdunnan häiriöitä, jotka voivat johtaa sokkiin, koomaan tai kuolemaan. Nämä henkeä uhkaavat endokriiniset hätätilanteet edellyttävät nopeaa, toistuvaa kliinistä ja laboratoriotutkimusta, seurantaa, hypovolemian, asidemian, hyperglykemian, ketonemian ja elektrolyyttien korjaamista sekä edeltävien syiden hoitoa. American Diabetes Associationin (ADA) antamat konsensuslausunnot aikuispotilaiden hoidosta, joilla on hyperglykeeminen kriisi, ja International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) antamat lausunnot lasten ja nuorten hoidosta, joilla on DKA, ovat erinomaisia ensisijaisia resursseja diagnoosia ja hoitoa varten.

Vuoteen 2010 mennessä >285 miljoonaa aikuista sairasti diabetesta maailmanlaajuisesti, ja niiden arvioidut maailmanlaajuiset vuotuiset terveydenhuoltomenot olivat yhteensä >376 miljardia dollaria. Yhdysvalloissa (USA) diabetesta sairastavien amerikkalaisten määrä on yli nelinkertaistunut, 5,6 miljoonasta vuonna 1980 25,8 miljoonaan vuonna 2010, ja suorat ja epäsuorat terveydenhuoltokustannukset ovat >174 miljardia dollaria. Tyypin 1 diabeteksen esiintyvyys lisääntyy maailmanlaajuisesti, erityisesti <5-vuotiailla lapsilla, ja tyypin 2 diabeteksen varhaisempi puhkeaminen on kasvava huolenaihe. Monikeskuksisessa, väestöpohjaisessa tutkimuksessa, johon osallistui <20-vuotiaita potilaita, joilla diagnosoitiin diabetes, DKA:n esiintyvyys ensimmäisen diagnoosin yhteydessä oli >25 %. Yhdysvaltalaisten väestöpohjaisten tutkimusten mukaan DKA:n vuosittainen ilmaantuvuus vaihtelee neljästä kahdeksaan episodia tuhatta diabeetikkopotilasta kohti, ja keskimääräinen sairaalassaoloaika on 3,6 päivää. Hyperglykeemiset kriisit vaativat usein tehohoitoa, ja niihin liittyy merkittäviä terveydenhuollon kustannuksia, sairastuvuutta ja kuolleisuutta. DKA:n aiheuttama kuolleisuus lapsilla on 0,15-0,30 prosenttia, ja aivoturvotus aiheuttaa 60-90 prosenttia näistä kuolemantapauksista. Aikuisilla DKA-kuolleisuus johtuu usein sitä edeltävistä tai samanaikaisista tapahtumista, kuten sepsiksestä, keuhkokuumeesta, hypokalemiasta, akuutista sydäninfarktista ja akuutista hengitysvaikeusoireyhtymästä.

Diabeteksen patofysiologian parempi ymmärtäminen ja diabeteksen ennaltaehkäisyn ja diabeteksen hoidon kehittyminen on johtanut kuolemantapausten määrän jyrkkään laskuun Yhdysvalloissa. Vuonna 1980 0-44-vuotiaiden ikäryhmässä 45,5 kuolemantapausta 100 000 diabeetikkoa kohti johtui hyperglykemiakriisistä, kun vastaava luku vuonna 2005 oli 26,2. Alle 6571>75-vuotiailla potilailla havaittiin vielä suurempaa parannusta: 20,5 kuolemantapausta 100 000:ta kohti vuonna 2005 verrattuna 140,2 kuolemantapaukseen 100 000:ta kohti vuonna 1980. Käynnissä oleva tutkimus lupaa edelleen vähenemistä, mukaan lukien riskipotilaiden varhainen tunnistaminen ja hoito, asidoosin mittauksen tarkkuuden ja tehokkuuden parantaminen sekä akuutin hoidon vaihtoehtoisten insuliiniohjelmien kokeet.

Diagnostiset kriteerit DKA:n ja HHS:n diagnosoimiseksi

Ylilääkekriisin diagnosoiminen on mahdollista muutamassa minuutissa sen jälkeen, kun diabeetikkopotilas on tullut päivystyspoliklinikalle, jos klassiset oireet ja oireet on havaittu, ja jos on hyödynnetty hoidon aikaista testausta. DKA:n erottaa verensokeri >250 mg/dl, kohtalainen ketonuria tai ketonemia, valtimon pH <7,3 ja bikarbonaatti <15 mEq/L. HHS-diagnoosin voidaan olettaa olevan kyseessä diabeettisella potilaalla, jonka aistitila on muuttunut, glukoosi on voimakkaasti koholla (yleensä >600 mg/dl), ketonuria tai ketonemia on vähäinen tai sitä ei esiinny, seerumin osmolaliteetti on >320 mOsm/kg, valtimon pH on (tyypillisesti) >7,3 ja bikarbonaatti on >15 mEq/L. Sekä DKA:ta että HHS:ää määrittelevät laboratoriolöydökset johtuvat erilaisista patofysiologisista piirteistä.

Patofysiologia

Diabetes mellitus (DM) on laaja termi sairauksille, joille on ominaista riittämätön endogeeninen insuliini ja jotka johtavat hyperglykemiaan. Insuliinin rooli on ratkaisevan tärkeä diabeteksen ja hyperglykeemisen kriisin patofysiologian ymmärtämisessä. Insuliini stimuloi hepatosellulaarista glukoosinottoa, glykogeenin varastointia ja lipogeneesiä. Toisin kuin glukagoni, insuliini estää maksan glykogenolyysiä ja glukoneogeneesiä. Tyypin 1 DM määritellään haiman beetasolujen etenevällä ja peruuttamattomalla autoimmuunivälitteisellä tuhoutumisella, joka johtaa tyypillisesti absoluuttiseen insuliinin puutteeseen. Tyypin 2 DM:lle on ominaista etenevä insuliiniresistenssi ja insuliinin erityksen häiriöt, jotka johtavat suhteelliseen insuliinin puutteeseen, joka saattaa lopulta vaatia eksogeenista insuliinia.

DKA ja HHS ovat vakavia DM:n komplikaatioita. Hormonaalisten epätasapainotilojen yhdistelmä aiheuttaa DKA:n. Insuliininpuutoksen yhteydessä lisääntynyt glukagoni, katekoliamiinit, kortisoli ja kasvuhormonit johtavat solunulkoisen glukoosin lisääntymiseen, glukoosin käytön vähenemiseen ja hyperglykemiaan. Nämä vastasäätely- ja stressihormonit stimuloivat lipolyyttisiä reittejä, ja syntyvät vapaat rasvahapot hapettuvat ketoaineiksi, kuten asetoniksi, asetoasetaatiksi ja beeta-3-hydroksibutyraatiksi. Beeta-3-hydroksibutyraatti vaikuttaa merkittävimmin anionivajeen aiheuttamaan metaboliseen asidoosiin.

Sen sijaan HHS-potilailla on jonkin verran haiman beetasolujen toimintaa, eikä mitattavissa olevan ketonemian aikaansaamiseksi vaadittavaa lipolyysiä välttämättä tapahdu. DKA:han verrattuna havaitaan usein huomattavasti suurempi hyperglykemia (>600 mg/dl). HHS:lle on ominaista vaikea hyperglykeeminen diureesi ja dehydraatio, hypernatremia, minimaalinen tai puuttuva ketonemia ja seerumin osmolaliteetti >320 mOsm/kg. Vaikean hypernatremian ja kohonneen seerumin osmolaliteetin vuoksi HHS-potilailla esiintyy useammin vaikeita psyykkisen tilan muutoksia, mukaan lukien kooma.

Hyperglykemia itsessään aiheuttaa osmoottista kuormitusta, joka suosii intravaskulaarista nestesiirtymää, osmoottista diureesia ja dehydraatiota. Ketonemian aiheuttama pahoinvointi ja oksentelu edistävät myös nestehukkaa ja syvää hypovolemista tilaa. Tyypillinen kehon kokonaisvesivaje on 6 litraa DKA:ssa ja 9 litraa HHS:ssä. Lisäksi elimistö menettää tärkeitä mineraaleja ja elektrolyyttejä, kuten natriumia, kloridia, kaliumia, fosfaattia, kalsiumia ja magnesiumia. Seerumin elektrolyytit, jotka on mitattu verisuonensisäisen supistumisen yhteydessä, voivat antaa vääränlaisia normaaleja tuloksia, eivätkä ne kuvaa tarkasti kehon kokonaiskadotusta. Näiden yhdistettyjen biokemiallisten epätasapainotilojen nettotuloksena on akuutisti sairas, asidoottinen, ketoneminen, hyperglykeeminen, dehydratoitunut ja elektrolyyttipuutteinen potilas.

Hyperglykeemisen kriisin riskitekijät

Usher-Smith ym. tarkastelivat 46 tutkimusta 31 maassa selvittääkseen tekijöitä, jotka liittyivät DKA:n esiintymiseen diabeteksen diagnosoimisen yhteydessä lapsilla ja nuorilla. He raportoivat kahdesta yhdysvaltalaisesta tutkimuksesta saadut tiedot, joista kävi ilmi, että nuorilla potilailla, joilla ei ollut sairausvakuutusta tai joilla oli pelkkä Medicaid-kattavuus, oli yhteenlaskettu kertoimen suhde 3,20 verrattuna yksityisesti vakuutettuihin potilaisiin, joilla esiintyi DKA diabeteksen diagnoosin yhteydessä. Maailmanlaajuisesti tärkeimpiä tekijöitä olivat ikä <2 vuotta, etninen vähemmistöasema, aiheuttava infektio, alhainen painoindeksi ja viivästynyt tai aiemmin tekemättä jäänyt diagnoosi. Aikuisilla hyperglykeemisen kriisin voivat laukaista taulukossa 1 esitetyt stressitekijät. Näistä yleisimpiä ovat infektio ja riittämätön eksogeeninen insuliini. Muita riskejä ovat muun muassa määrätyt lääkkeet, jotka häiritsevät hiilihydraattiaineenvaihduntaa, syömishäiriöt, jotka johtavat nälkiintymiseen ja anoreksiaan, raskaus sekä leikkauksen, trauman tai sokin aiheuttama stressi.

Kliininen oirekuva ja sitä edeltävät tekijät

Toisin kuin akuutisti puhkeava DKA, joka puhkeaa muutamasta tunnista muutamaan vuorokauteen, potilaiden, joilla on HHS, merkit ja oireet kehittyvät päivien, jopa viikkojen, aikana, ja usein heillä on vakavasti häiriintynyt mieliala. Muita mielenterveyden häiriöiden syitä, joita voi esiintyä myös DKA:n yhteydessä, ovat muun muassa ureeminen tai maitohappoasidoosi, aivohalvaus, aivokalvontulehdus ja alkoholin tai laittomien huumeiden aiheuttama myrkytys. Koska vaisun tai lähes koomassa olevan potilaan anamneesin ottaminen on vaikeaa, perheen apua pyytämällä, täydellisen lääkitysluettelon hankkimisella apteekista tai ensiapuhenkilöstöltä kyselemällä lisätietoja voidaan saada ratkaisevan tärkeitä vihjeitä henkeä uhkaavasta etiologiasta. Seulontasähkökäyrä (EKG) olisi otettava arvioinnin alkuvaiheessa mahdollisen sydäninfarktin tunnistamiseksi. Jos potilaan lääkityslistalla on masennuslääkkeitä tai jos anamneesissa ilmenee masennusta tai itsetuhoisuutta, toksikologinen tutkimus voi olla aiheellinen. Happo-emästasapainon epätasapainon toksisia syitä, kuten aspiriinia, metanolia, etyleeniglykolia ja syanidia, on harkittava.

Historia

Potilaan anamneesissa ja järjestelmien tarkastelussa on otettava huomioon kysymykset, jotka voivat viitata infektioon, joka on yleisin yksittäinen hyperglykemiakriisin laukaiseva tekijä. Tuoreen tutkimuksen mukaan infektio aiheuttaa useammin vakavan DKA:n ja lievä tai keskivaikea DKA liittyy unohdettuihin insuliiniannoksiin tai hoito-ohjelman muutokseen. Muita kuin infektioperäisiä aiheuttajia voivat olla määrätyt tai laittomat lääkkeet, sydän- ja verisuonitauti, aivoverenkiertohäiriö ja haimatulehdus. Potilaat, joilla on syömishäiriöitä, saattavat pidättää insuliinin antamisen välttääkseen painonnousua, mikä voi tahattomasti laukaista DKA:n. Raskaus on insuliiniresistentti tila, ja raskausdiabetes tai raskaus vakiintuneilla diabeetikoilla voi myös aiheuttaa hyperglykeemisen kriisin.

Monikeskuksisessa, väestöpohjaisessa tutkimuksessa, joka koski diabeetikkoja, joilla oli diagnosoitu diabetekseen sairastuminen ennen 20 vuoden ikää, ilmeni, että potilailla, joilla oli pienemmät perhetulot, potilailla, jotka saivat Medicaid-vakuutuksen, verrattuna potilaisiin, jotka eivät olleet vakuuttuneita, ja potilailla, jotka tulivat perheistä, joissa oli vähemmän kuin keskiasteen kouluopetusta sairastuneilla potilailla oli suurentunut kertoimen suhdeluku, joka osoitti, että potilaalla oli diagnoosin yhteydessä DKA.

Review of Systems

Polyuria, polydipsia, laihtuminen, runsas oksentelu ja diffuusi vatsakipu ovat asiaankuuluvia positiivisia oireita, jotka klassisesti liittyvät hyperglykeemiseen kriisiin.

Fyysinen tutkimus

Dehydraatio, huono ihon turgor, muuttunut mentaatio, letargia, takykardia ja hypotensio ovat usein läsnä tutkimuksessa, ja potilailla voi olla hedelmäinen, ketoottinen hengityksen haju. Kussmaul-hengitys – syvä, vaivalloinen hengitys, joka viittaa hyperventilaatioreaktioon metaboliseen asidoosiin – nähdään usein potilailla, joilla on DKA.

Differentiaalinen diagnoosi

Vaikean hyperglykemian syitä ovat muun muassa DKA, HHS, uusi diabeteksen puhkeaminen, gestationaalinen diabeteksen puhkeaminen, insuliinin käytön laiminlyönti, metabolinen oireyhtymä, lääkkeiden vaikutuksesta johtuva (esim, steroidit, siklosporiini ja epätyypilliset psykoosilääkkeet), toksisuus (esim. kalsiumkanavasalpaajan yliannostus) ja lisämunuaiseen vaikuttavat endokriiniset sairaudet. Muita merkittävän ketonemian syitä ovat etanoli-, salisylaattimyrkytys ja isopropanolimyrkytys.

Vaikka infektio on yleisin hyperglykeemisen kriisin aiheuttaja, on tärkeää pitää yllä laajaa erotusdiagnostiikkaa. DKA on sekä systeeminen tulehdussairaus että verisuonten endoteelivaurion aiheuttaja, joka voi johtaa disseminoituneeseen intravaskulaariseen koagulaatioon ja keuhkojen interstitiaaliseen turvotukseen sekä hyperkoaguloituviin patologioihin, kuten aivohalvaukseen, keuhkoemboliaan ja duraalisen sinuksen tromboosiin. Akuutti sydäninfarkti on toinen raportoitu hyperglykemiallisen kriisin aiheuttaja, jota ei saa jättää huomiotta. Samanaikaisten henkeä uhkaavien sairauksien, esiasteiden tai seurausten kliininen epäily on säilytettävä korkealla tasolla.

Jos vatsakivun kaltaiset oireet eivät poistu odotetulla tavalla hoidon myötä tai jos kipu paikallistuu, jatkuvien tai muuttuvien oireiden tulisi johtaa lisätutkimuksiin. DKA:ssa diffuusi vatsakipu seuraa tyypillisesti pitkittyneen oksentelun, nestehukan ja pahenevan asidemian jaksoja. Haimatulehdus on tunnettu DKA:n aiheuttaja, ja se voi olla kivun lähde. Kaikkien vatsavaivojen uudelleenarviointi on tärkeää, koska jatkuva tai paikallinen kipu ensimmäisten nestebolusten ja asidoosin korjaamisen jälkeen voi paljastaa ”piilevän” kirurgisen etiologian, kuten umpilisäkkeen tulehduksen.

Diagnostiset testit

Hyperglykemiallisen kriisin diagnoosiin viittaavat anamneesi ja klassiset oireet ja oireet, ja diagnoosi voidaan vahvistaa rutiininomaisilla laboratoriokokeilla. Vuodeosastolla suoritettavan glukoosimittauksen saaminen on kriittinen ensimmäinen vaihe. Vaikka ”euglykeeminen diabeettinen ketoasidoosi” on paljon harvinaisempi ilmiö, jonka Munro ym. selvittivät ensimmäisen kerran vuonna 1973 ja joka sittemmin määriteltiin glukoosipitoisuuksiksi ≤250 mg/dl DKA:n yhteydessä, sen osuus voi olla jopa 10 % DKA-potilaista. Kliininen epäily hyperglykemiallisen kriisin erityisistä aiheuttajista on otettava huomioon lisädiagnostisissa testeissä. Leukosytoosi on usein reaktio stressitekijöihin; on kuitenkin järkevää tutkia kohonneiden valkosolujen mahdollisia syitä ja pitää infektioepäilyt korkealla tasolla. Erityisen kriittistä on seulonta-EKG:n tarve, jotta voidaan arvioida sydänlihasiskemiaa DKA:han johtavana laukaisevana tekijänä.

Peruslaboratoriokokeisiin kuuluvat virtsan ketoaineet, natrium, kalium, kloridi, bikarbonaatti, veren ureatyppi, kreatiniini, glukoosi, laktaatti, laskimo- tai valtimoverikaasu, seerumin osmolaliteetti ja beetahydroksibutyraatti tai seerumin ketoaineet. Muut verikokeet perustuvat kliinisiin olosuhteisiin, ja niihin voivat kuulua sydänentsyymit, disseminoitunut intravaskulaarinen hyytymispaneeli, kvalitatiivinen beetahormonigonadotropiini, aspiriini- ja parasetamolipitoisuudet, maksan toimintakokeet, kilpirauhasen toimintakokeet, lipaasi ja alkoholipitoisuudet. Virtsan huumeseulaa, virtsa- ja aivo-selkäydinnestetutkimuksia, ulostetutkimuksia sekä yskös- ja veriviljelyjä voidaan myös harkita. Tiettyihin anatomisiin alueisiin kohdistuvat kuvantamistutkimukset voivat tarvittaessa lisätä kliinisesti merkityksellistä tietoa; näitä ovat esimerkiksi rintakehän röntgenkuva, aivojen, vatsan ja lantion röntgenkuvaus tai rintakehän tietokonetomografia (CT).

Hoitopaikan analysaattoreiden lisääntyvä saatavuus, jotka pystyvät tuottamaan muutamassa minuutissa tietoja ketoaineista, beetahydroksibutyraatista, pH:sta, bikarbonaatista ja muista elektrolyyteistä, muuttaa lähestymistapaa arviointiin ja hoitoon. Ison-Britannian diabetesyhdistysten yhteisissä vuoden 2011 ohjeissa ehdotetaan, että insuliinihoidon ohjauksessa käytetään joko ketoneja mittaavia mittareita tai perinteisiä bikarbonaatti- ja glukoosimittauksia. Vaikka ADA suosittelee tällä hetkellä seerumin beetahydroksibutyraattia spesifisempänä menetelmänä kuin virtsan ketonitestiä DKA:n seulontaan, se ei vielä suosittele vuodeosastolla käytettäviä analysaattoreita ohjaamaan hoitoa sairaalaympäristössä, koska nykyisin saatavilla olevien laitteiden tarkkuus ja täsmällisyys huolestuttavat.

Aikuisten hyperglykeemisen kriisin hoito

Hoidon tavoitteisiin kuuluvat perussyyn selvittäminen ja hallinta, nestemäärän korvaaminen, ketonemian korjaaminen, asidoosin korjaaminen, euglykemian palauttaminen, psyykkisen tilan parantaminen, munuaisperfuusion optimointi, elektrolyyttien ja kivennäisaineiden täydentäminen sekä komplikaatioiden välttäminen (kuva 1). Kliinisen ensiarvion aikana on luotava riittävä suonensisäinen yhteys elvytystä varten. Kuten edellä todettiin, verensokerin mittaaminen sormenpäästä on kriittinen ensimmäinen askel näiden potilaiden tunnistamisessa ja hoidossa. Elektrolyytit ja laskimoiden pH-arvo on tarkistettava kahden tunnin välein, kunnes bikarbonaatti- ja anionivaje ovat normalisoituneet ja elektrolyyttipoikkeavuudet ovat poistuneet.

Nesteet ja natrium. Tilavuuselvytys 0,9-prosenttisella NaCl:lla, jota infusoidaan suonensisäisesti nopeudella 15-20 ml/kg/h, on aloitettava välittömästi, ja nesteytystila on arvioitava uudelleen tunneittain. Nestehoidon jatkaminen ensimmäisten bolusten jälkeen riippuu hemodynamiikasta, tutkimuslöydöksistä, elektrolyyttiarvoista ja virtsanerityksestä, ja vakava hypovolemia on osoitus suuremmasta normaalin suolaliuoksen infuusiosta. Kun nesteytystila on parantunut, korjatun seeruminatriumin perusteella valitaan suonensisäiset nesteet. Hyponatremian yhteydessä 0,9-prosenttista NaCl-valmistetta olisi jatkettava 250-500 ml/h. Jos korjattu seerumin natriumpitoisuus osoittaa hypernatremiaa tai normaalia natriumpitoisuutta, ADA:n ohjeissa suositellaan 0,45-prosenttisen NaCl:n antamisen aloittamista nopeudella 250-500 ml/h. Riittävä virtsaneritys 0,5-1 ml/kg/h on hypovolemian korjauksen tavoite oligurisen munuaisten vajaatoiminnan välttämiseksi.

Hyperglykemian osmoottinen vaikutus tuo intravaskulaarista vettä, minkä seurauksena natriumpitoisuus laskee. Vuonna 1973 Katz johdatti korjauksen, jota useimmat pitävät standardikorjauksena: natriumpitoisuuden lasku 1,6 mEq/L 100 mg/dl:n glukoosin nousua kohti. Hillierin ym. kokeelliset tiedot ovat sittemmin osoittaneet, että 2,4 mEq/L voi olla sopivampi yleinen korjauskerroin ja 4,0 mEq/L voi olla parempi glukoosipitoisuuksille >400 mg/dl. Tästä huolimatta nykyisissä ohjeissa suositellaan edelleen korjauskertoimeksi 1,6 mEq/L. Viimeaikaiset tiedot DKA:ta sairastavista lapsipotilaista näyttävät vahvistavan tämän lähestymistavan.

Special Fluid Considerations for Pediatric and Elderly Patients. Pediatrisilla potilailla varhaisen ylielvytyksen aiheuttamat nopeat muutokset seerumin osmolaliteetissa voivat olla syynä aivoturvotukseen, joka vaatii iv-mannitolihoitoa. Iäkkäät potilaat, joilla on taustalla oleva sydän- tai munuaissairaus, saattavat tarvita räätälöityä hoitoa hypovolemian tai hypotension hoitamiseksi, koska rutiinihoito voi johtaa akuuttiin keuhkoödeemaan, joka saattaa vaatia ylipaineventilaatiota.

Insuliini. Vuodeosaston glukoositarkistukset tulisi tehdä alkuvaiheessa tunneittain ja vähintään 1-2 tunnin välein insuliini-infuusion aikana. Jos potilaalla on jatkuva ihonalainen insuliinipumppu, se on inaktivoitava ennen hoidon aloittamista. Alustavan normaalin suolaliuosboluksen jälkeen on aloitettava säännöllisen insuliinin jatkuva infuusio suonensisäisesti 0,14 yksikköä/kg/h. Vaihtoehtona on suositeltu säännöllisen suonensisäisen insuliinin bolusannostelua, jota seuraa alhaisempi infuusionopeus; vastaavuustestit eivät kuitenkaan osoittaneet kliinisesti merkityksellisiä eroja anionivälin poistumisessa, glykemian muutosnopeudessa tai suonensisäisen nestehoidon muutoksissa bolusmenetelmällä. Jos seerumin glukoosipitoisuus ei ensimmäisen tunnin insuliini-infuusion jälkeen laske vähintään 10 %, annetaan bolusannos 0,14 yksikköä/kg tavanomaista laskimonsisäistä insuliinia, ja glukoosipitoisuus arvioidaan uudelleen yhden tunnin kuluttua. Glukoosipitoisuuden odotettu laskuvauhti on 50-75 mg/dl/h.

DKA:ssa, kun seerumin glukoosipitoisuus laskee ≤200 mg/dl:aan, insuliini-infuusio vähennetään 0,02-0,05 yksikköön/kg/h. Tässä vaiheessa on aloitettava 5-prosenttisen dekstroosin ja 0,45-prosenttisen NaCl:n antaminen 150-250 ml/h ja titrattava sitä siten, että seerumin glukoosi pysyy 150-200 mg/dl:n välillä, kunnes DKA on hävinnyt. HHS:ssä, kun glukoosi laskee arvoon ≤300 mg/dl, insuliinin määrä vaihdetaan arvoon 0,02-0,05 yksikköä/kg/h ja 5-prosenttista dekstroosia, jossa on 0,45-prosenttista NaCl:a, infusoidaan 150-250 ml/h ja titrataan siten, että seerumin glukoosi pysyy 200-300 mg/dl:n välissä, kunnes HHS:n tila on korjaantunut.

Kalium. Emeesin ja nestehukasta ja insuliinihoidosta johtuvan kaliumin uudelleenjakautumisen aiheuttama kaliumin loppuminen koko elimistössä edellyttää kaliumin arviointia ja täydennystä tarpeen mukaan, jotta vältetään hengenvaaralliset sydämen rytmihäiriöt. Kaliumia on seurattava 2 tunnin välein hyperglykeemisen kriisin aikana. Jos laboratoriotutkimukset viivästyvät, on harkittava EKG:n tekemistä hypo- tai hyperkalemian arvioimiseksi testien suorittamisen aikana. Retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 29 DKA-potilasta, 82 %:lla potilaista esiintyi hyperkalemiaa tai normaali kaliumpitoisuus ja 63 %:lle kehittyi hypokalemia hoidon aikana. Kun hypokalemiaa epäillään vahvasti kliinisesti, insuliinihoitoa voidaan joutua lykkäämään, kunnes kaliumin laboratorioarvot ovat palautuneet. Jos seerumin kaliumpitoisuus on <3,3 mEq/L, insuliinia on pidättäydyttävä ja infuusionesteisiin on lisättävä 20-30 mEq/h kaliumia, kunnes kaliumpitoisuus on >3,3 mEq/L. Jos taso on >5,2 mEq/L, kaliumia on pidättäydyttävä ja arvioitava uudelleen kahden tunnin välein. Kun seerumin kaliumpitoisuus laskee 3,3 ja 5,2 mEq/L:n välille, jokaiseen litraan infuusionestettä on lisättävä 20-30 mEq/L kaliumia, ja tavoitteena on pitää seerumin kaliumpitoisuus 4 ja 5 mEq/L:n välillä.

Bikarbonaatti. ADA:n vuoden 2009 ohjeissa suositellaan, että jos valtimon pH on <6,9, 100 mmol bikarbonaattia 400 ml:aan steriiliä vettä, jossa on 20 mEq kaliumia, olisi infusoitava kahden tunnin aikana. Bikarbonaattia ei suositella valtimon pH:n ollessa ≥ 6,9. Vuonna 2011 Chua ym. tarkastelivat 44 artikkelia, joissa käsiteltiin bikarbonaatin antamista DKA:n yhteydessä, ja totesivat, että bikarbonaatin antaminen tilanteessa, jossa valtimon pH on > 6,85, voi pahentaa hypokalemiaa, viivästyttää veren laktaatin ja ketonemian vähenemistä, lisätä aivoturvotuksen riskiä lapsilla, eikä siitä ole pysyvää hyötyä.

Fosfaatti. Tyypillinen fosfaattivaje DKA:ssa on noin 1 mmol/kg. Lukuun ottamatta potilaita, joilla esiintyy vakavaa luustolihasheikkoutta tai rabdomyolyysiä, joka liittyy hypofosfatemiaan, fosfaatin täydentämistä ei suositella, koska siitä ei näytä olevan hyötyä ja hyperfosfatemia voi aiheuttaa vakavan hypokalsemian.

DKA:n ja HHS:n korjaaminen. DKA:n resoluution kriteereihin kuuluvat verensokeri <200 mg/dl ja kaksi seuraavista: seerumin bikarbonaatti ≥15 mEq/L, laskimoiden pH > 7,3 ja laskennallinen anioniaukko <12 mEq/L. HHS:n korjaantumisen tunnistaa seerumin osmolaliteetin normalisoitumisesta, elintoimintojen poikkeavuuksien korjaantumisesta ja mielenterveyden palautumisesta.

Hyperglykemiallisen kriisin korjaantuessa ja sen jälkeen, kun potilas on osoittanut kykenevänsä syömään, annostellaan ihonalainen pitkävaikutteinen insuliiniannos. Insuliini-infuusion tulisi olla päällekkäinen tämän annoksen kanssa 1 – 2 tuntia ennen kuin se lopetetaan hyperglykemian uusiutumisen välttämiseksi. Tämän jälkeen myös dekstroosi-infuusio voidaan lopettaa. Vaikka sormenpäähän tehtävien glukoositarkastusten tiheydestä tässä vaiheessa ei ole erityistä ohjetta, sormenpäähän tehtävien glukoosimittausten tarkistaminen kahden tunnin välein välittömästi infuusion jälkeen on järkevää, jotta jäljelle jäävästä kiertävästä insuliinista johtuva hypoglykemia voidaan havaita.

Imeväisikäisten, lasten ja nuorten hyperglykemiakriisin hoito

Yksilölliset haasteet, jotka liittyvät lapsipotilaiden hyperglykemiakriisin kliiniseen arviointiin ja hoitoon, ovat johtaneet siihen, että on laadittu erityiset hoito-ohjeet lapsilla. Anamneesin hankkiminen voi olla vaikeampaa nuoremmilla potilailla, minkä vuoksi diagnoosi voi jäädä tekemättä tai viivästyä. Neste- ja elektrolyyttihoidossa on otettava huomioon lapsen suurempi pinta-ala suhteessa kehon kokonaismassaan ja lapsen korkeampi perusaineenvaihdunta. Lasten hyperglykeemiseen kriisiin liittyvän suuremman sairastuvuuden ja kuolleisuuden vuoksi laitosprotokollat sisältävät usein pediatrisia vuokaavioita, jotta neste- ja elektrolyyttielvytystä voidaan seurata ja ohjata tarkasti.

Aivoturvotus, joka aiheuttaa 90 % lasten DKA:han liittyvistä kuolemantapauksista, on perinteisesti johtunut seerumin glukoosin nopean laskun aikana tapahtuneista osmolaliteetin muutoksista. Hoidon aiheuttamat vauriot ovat suuren huolen ja keskustelun aiheena. Viimeaikaiset tutkimukset kyseenalaistavat osmolaalisuuden aiheuttaman vaurion merkityksen ja viittaavat siihen, että aivojen hypoperfuusiovaurio saattaa olla pääasiallinen syy aivoturvotukseen, joka alkaa jo ennen hoitoa. Parhaillaan tutkitaan optimaalista nestetyyppiä ja -nopeutta pediatrisen DKA:n hoidossa. Laajassa, monikeskuksisessa, satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa, joka tehdään yhdessä The Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) -verkoston kanssa, kerätään tietoja >1500:sta DKA:ta sairastavasta lapsipotilaasta, jotka käyttävät neljää hoitoprotokollaa, joissa käytetään erityyppisiä ja -nopeuksisia nesteen annostelumenetelmiä ja joissa tehdään mielentilan arviointeja hoidon aikana ja neurokognitiivisia testejä kolme kuukautta DKA:n jälkeen. Tulokset voivat antaa viitteitä optimaalisesta nestehoitostrategiasta, jolla parannetaan neurokognitiivisia tuloksia ja vähennetään suurinta lasten hyperglykemialliseen kriisiin liittyvää kuolleisuuden syytä.

Edellytykset

Lähes kaikki päivystyspoliklinikalle DKA:n tai HHS:n vuoksi saapuvat potilaat vaativat sairaalahoitoon ottamista hyperglykemiallisen kriisin selvittämiseksi ja edeltävän tapahtuman (edeltävien tapahtumien) jatkotutkimuksia ja hoitoa varten. Potilaat, jotka ovat septisiä, hypoksisia, hypotensiivisiä, joilla on disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, joilla on jatkuva takykardia, jotka ovat vaikeasti asidoottisia (bikarbonaatti <5 mmol/l tai pH < 7,1), jotka ovat ketonemisessa tilassa tai joiden neurologinen tila on heikentynyt (Glasgow’n kooma-asteikon pistemäärä <12) tai joilla on keskivaikeita tai vaikeita elektrolyyttipoikkeavuuksia, on otettava teho-osastolle. Samanaikaisia sairauksia, jotka vaativat myös korkeamman tason hoitoa, ovat keuhkoembolia, sydäninfarkti ja aivohalvaus.

Potilaat, joilla on lievä oirekuva, jonka erityispiirteenä on selkeä mielentila, vitaalielintoimintojen normalisoituminen tilavuus- ja elektrolyyttielvytyksen jälkeen, asidoosin häviäminen, anionivajeen osoittama sulkeutuminen ja taustalla olevan syyn vuoksi aloitettu hoito, voidaan harkita ottamista teho-osastolle. Vielä pienempi osa potilaista, joilla esiintyy hyperglykemiaa ja lievää ketonemiaa, joilla ei ole oksentelua, joiden tilavuushäviö on minimaalinen ja joiden nesteiden ja kiinteiden aineiden saanti on riittävää nesteiden elvytyksen jälkeen ja jotka eivät täytä hyperglykemiakriisin määritelmää, voidaan ottaa lyhyempään tarkkailuun tai mahdollisesti kotiuttaa, jos uusi insuliinihoito voidaan varmuudella aloittaa ja jos avohoidon palveluntarjoajiin otetaan yhteyttä tiivistä seurantaa varten.

Johtopäätökset

Hyperglykeeminen kriisi edellyttää varhaista tunnistamista ja hoidon pikaista aloittamista sekä hoitosuunnitelman uudelleenarviointia ja mukauttamista tarpeen mukaan sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi. Vaikka riittämätön eksogeeninen insuliini ja infektio ovat yleisiä aiheuttajia, erilaisten mahdollisten syiden ja seurannaisvaikutusten tunteminen voi auttaa välttämään diagnoosin laiminlyöntiä. Päivystyslääkäreiden pitäisi pystyä hoitamaan tätä fysiologisesti monimutkaista sairautta helposti, koska he tunnistavat ja hoitavat kriittiset alkuvaiheet useammin ennen kuin erikoislääkärit osallistuvat potilaan hoitoon. Organisoitu lähestymistapa hyperglykemian, nestetasapainon, elektrolyyttipoikkeavuuksien korjaamiseen ja happo-emästilan normalisointiin suosii parempia tuloksia.

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglykeemiset kriisit aikuisilla diabetespotilailla. Diabetes Care 2009;32:1335-43.
2. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabeettinen ketoasidoosi diabetesta sairastavilla lapsilla ja nuorilla. Pediatr Diabetes 2009;10(suppl 12):118-33.
3. Zhang P, Zhang X, Brown J, et al. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:293-301.
4. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet 2011. United States Department of Health and Human Services. Saatavilla osoitteessa: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet11.htm. Accessed January 24, 2012.
5. Elding Larsson H, Vehik K, Bell R, et al. Reduced prevalence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in young children participating in longitudinal follow-up. Diabetes Care 2011;34:2347-52.
6. Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes mellitus in youth: the Search for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2008;121:e1258-66.
7. Johnson DD, Palumbo PJ, Chu CP. Diabeettinen ketoasidoosi yhteisöpohjaisessa väestössä. Mayo Clin Proc 1980;55:83-8.
8. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med 2011;28:508-15.
9. Wang J, Williams DE, Narayan KM, Geiss LS. Hyperglykeemisen kriisin aiheuttamien kuolemantapausten väheneminen diabetesta sairastavien aikuisten keskuudessa, Yhdysvallat, 1985-2002. Diabetes Care 2006;29:2018-22.
10. Mazer M, Chen E. Onko nopeavaikutteisen insuliinin antaminen ihon alle yhtä tehokasta kuin laskimonsisäinen insuliini diabeettisen ketoasidoosin hoidossa? Ann Emerg Med 2009;53:259-63.
11. American Diabetes Association. Diabeteksen hoitostandardit 2011. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S11-61.
12. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ,Walter FM. Diabeettisen ketoasidoosin esiintymiseen diabetesta diagnosoitaessa liittyvät tekijät lapsilla ja nuorilla aikuisilla: systeeminen katsaus. BMJ 2011;343:d4092.
13. Nyenwe EA, Kitabchi AE. Näyttöön perustuva hyperglykeemisten hätätilanteiden hoito diabetes mellituksessa. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:340-51.
14. Trachtenbarg DE. Diabeettinen ketoasidoosi. Am Fam Physician 2005;71:1705-14.
15. Barski L, Nevzorov R, Rabaev E, et al. Diabetic ketoacidosis: clinical characteristics, precipitating factors and outcomes of care. Isr Med Assoc J 2012;14:299-303.
16. Carroll MA, Yeomans ER. Diabeettinen ketoasidoosi raskauden aikana. Crit Care Med 2005;33(10 suppl):S347-53.
17. Foster JR, Morrison G, Fraser DD. Diabeettiseen ketoasidoosiin liittyvä aivohalvaus lapsilla ja nuorilla. Stroke Res Treat 2011;2011:219706.
18. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJP. Euglykeeminen diabeettinen ketoasidoosi. BMJ 1973;2:578-80.
19. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, et al. Can serum betahydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008;4:643-7.
20. Naunheim R, Jang TJ, Banet G, Richmond A, McGill J. Point-ofcare-testi tunnistaa diabeettisen ketoasidoosin triagessa. Acad Emerg Med 2006;6:683-5.
21. Arora S, Henderson SO, Long T, Menchine M. Diagnostic accuracy of point-of-care testing for diabetic ketoacidosis at emergency-department triage: b-hydroxybutyrate versus the urine dipstick. Diabetes Care 2011;34:852-4.
22. Arora S, Probst MA, Agy C, Menchine M. Point-of-care betahydroksibutyraattitestaus diabeettisen ketoasidoosin vaikeusasteen arvioimiseksi ennen hoitoa päivystysosastolla. Diabetes Care 2011;94:e86-8.
23. Katz MA. Hyperglykemian aiheuttama hyponatremia – odotettavissa olevan seerumin natriumdepression laskeminen. N Engl J Med 1973;289:843-4.
24. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: hyperglykemian korjauskertoimen arviointi. Am J Med 1999;106:399-403.
25. Gia O, Anderson S, Tancredi D, et al. Hyponatremia lasten diabeettisessa ketoasidoosissa: hyperglykemian korjauskertoimen uudelleenarviointi. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:771-2.
26. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, ym. Onko diabeettisen ketoasidoosin hoidossa käytettävässä matala-annoksisessa insuliiniprotokollassa välttämätön insuliinin aloitusannos? Diabetes Care 2008;31:2081-5.
27. Goyal N, Miller JB, Sankey SS, et al. Utility of initial bolus insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Emerg Med 2010;38:422-7.
28. Chua HR, Schneider A, Bellomo R. Bikarbonaatti diabeettisessa ketoasidoosissa – systemaattinen katsaus. Ann Intensive Care 2011;1:23.
29. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabeettinen ketoasidoosi imeväisillä, lapsilla ja nuorilla. Diabetes Care 2006;29:1150-9.
30. Metzger DL. Diabeettinen ketoasidoosi lapsilla ja nuorilla: päivitetty ja tarkistettu hoitoprotokolla. BC Med J 2010;52:24-31.
31. Arieff AI, Kleeman CR. Tutkimuksia aivoturvotuksen mekanismeista diabeettisessa koomassa: hyperglykemian ja plasman glukoosipitoisuuden nopean alentamisen vaikutukset normaaleilla kaneilla. J Clin Invest 1973;52:571-83.
32. Brown TB. Aivojen turvotus lapsuusiän diabeettisessa ketoasidoosissa: onko hoidolla merkitystä? Emerg Med J 2004;21:141-4.
33. Glaser NS,Wootton-Gorges SL, Marcin JP, et al. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr 2004;145:164-71.
34. Glaser NS, Marcin JP, Wootton-Gorges SL, ym. kliinisten ja biokemiallisten löydösten korrelaatio diabeettiseen ketoasidoosiin liittyvään aivoturvotukseen lapsilla magneettidiffuusiopainotteisen kuvantamisen avulla. J Pediatr 2008;153:541-6.
35. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, et al. Pediatric diabetic ketoacidosis, fluid therapy, and cerebral injury: the design of a factorial randomized controlled trial. Pediatr Diabetes 2013 Mar 13. http://dx.doi.org/10.1111/pedi.12027 .