Incision Construction

Introduction

Kataraktan leikkausviillon rakentaminen on äärimmäisen tärkeää fakoemulsifikaatiokatarakirurgiassa. Alkuperäinen haavanrakennus vaikuttaa etusegmentin nestetasapainoon, luo perustan kaikille leikkauksen lisävaiheille ja on tärkeässä asemassa välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa, jolloin haava on kaikkein epävakaimmillaan. Lisäksi vesitiiviin, itsestään sulkeutuvan haavan luominen auttaa ehkäisemään myöhempiä infektioita. Sitä vastoin huonosti rakennettu haava lisää kirurgisten ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riskiä. Oikein tehty fakoviilto mahdollistaa sujuvamman leikkauksen, nopeamman toipumisen ja paremmat visuaaliset tulokset potilaalle. Kaihileikkauksessa on käytetty erilaisia kirurgisia lähestymistapoja haavan rakentamiseen (kuva 1a-b), ja kaksi tärkeintä menetelmää ovat skleraaliset ja sarveiskalvon viillot. Tämän artikkelin tarkoituksena on tarkastella skleraalisten ja sarveiskalvon viiltojen etuja ja haittoja kaihileikkauksessa ja antaa suosituksia haavanrakentamisesta saatavilla olevan kirjallisuuden perusteella.

Paracentesis:

Paracentesin luomisen tarkoitus on kaksijakoinen: (1) mahdollistaa anestesia-aineiden tai viskoelastisen materiaalin pääsy etukammioon ja (2) mahdollistaa bimanuaalinen fakoemulsifikaatiotekniikka.

Paracentesis-viilto on sijoitettava sopivasti etäälle fako-pääviillosta, jotta instrumenttien silmänsisäistä manipulointia varten olisi optimaalinen kulma.

• Viilto tulisi tehdä radiaalisesti kohti silmän keskustaa, ja siihen tulisi sisältyä ympäröivien limbaalisten verisuonten lievä niksauttaminen, mikä auttaa sulkemaan ja vahvistamaan paranevaa viiltoa.

Skleraalinen vs. kirkas sarveiskalvon viilto

Kirkkaasta sarveiskalvon viillosta (clear corneal incision, CCI) on tullut suosituin haavanrakentamismenetelmä nykypäivän kaihileikkausleikkauksissa useiden etujen takia, joita se tarjoaa perinteiseen skleraaliseen menetelmään verrattuna. American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) -järjestön jäsenille vuonna 2003 tehty kyselytutkimus osoitti, että 72 % vastaajista käytti CCI:tä, kun vastaava luku vuonna 2000 oli 47 %, vuonna 1995 12,4 % ja vuonna 1992 1,5 %. CCI:n etuja ovat itsestään sulkeutuva, ompelematon haava, lyhyempi toimenpideaika, nopeampi toipuminen, intraoperatiivinen haavan vakaus ja pienempi verenvuotoriski, koska sidekalvon manipulointi on vähäisempää kuin skleraalitunnelin viilloissa.

CCI:llä on kuitenkin omat rajoituksensa. CCI:llä on raportoitu suurempia postoperatiivisen endoftalmiitin, haavavuodon, endoteelisolujen lisääntyneen häviämisen ja kirurgisesti indusoidun astigmatismin (SIA) määriä skleraaliseen viiltoon verrattuna. Vaikka postoperatiivinen endoftalmiitti on harvinainen, se on edelleen yksi tuhoisimmista ongelmista, koska se aiheuttaa huomattavaa sairastuvuutta ja näön menetystä. CCI:n on hyvin tutkittu olevan yksi tärkeimmistä postoperatiivisen endoftalmiitin riskitekijöistä, ja CCI:llä endoftalmiitin riski on 3-5,88-kertainen skleraalitunnelin viiltoon verrattuna. Tutkimuksissa on esitetty, että tämä riski liittyy leikkauksen jälkeisiin haavaongelmiin, kuten haavavuotoon ja haavan kiinnittymisen heikkenemiseen, mikä johtaa ekstraokulaarisen, bakteereilla kontaminoituneen nesteen pääsyyn etukammioon ja aiheuttaa myöhemmin infektion. Eräässä laboratoriotutkimuksessa osoitettiin jopa India Ink -musteen kulkeutuminen etukammioon ompelemattoman CCI:n kautta ruumiissa olevilla silmänpohjilla, mikä tukee haavavuodon ja huonon haavan sulkeutumisen merkitystä CCI:hen liittyvässä endoftalmiitissa. Tämä huolenaihe on johtanut siihen, että haavan vuotoa ja sulkeutumista on pyritty parantamaan erilaisilla tekniikoilla, kuten strooman kosteuttamisella, ompeleilla, liimoilla, sidoksilla ja femtosekuntilaserilla. Vaihtoehtoisena selityksenä on kuitenkin esitetty myös, että tämä raportoitu postoperatiivisen endoftalmiitin lisääntyminen saattaisi korreloida rinnakkaisen siirtymisen kanssa skleraalitunnelin viillosta CCI:hen sen jälkeen, kun se otettiin käyttöön vuonna 1992.

Lisääntyneen postoperatiivisen endoftalmiitin riskin lisäksi CCI:n yhteydessä on raportoitu suurempia SIA:n määriä CCI:n käytön yhteydessä, mikä johtuu CCI:n läheisemmästä läheisyydestä sarveiskalvon keskipisteeseen skleraalitunnelin viiltoonteloon verrattuna. SIA:n suuruus eri postoperatiivisissa ajankohdissa on vaihdellut eri tutkimuksissa, ja se on vaihdellut 0,72-2,69D:n välillä CCI:llä ja 0,36-1,85D:n välillä skleraalisella viillolla, jonka viiltokoko on 3,5-6,0 mm. Viiltokoko, preoperatiivisen astigmatismin aste ja valittu viiltoakseli vaikuttavat myös postoperatiivisen astigmatismin asteeseen 3,5 mm:n haavoilla. CCI-tekniikan muutoksia, kuten viillon akselia, sijaintia, pituutta, leveyttä ja muotoa, on tutkittu ja suositeltu SIA:n riskin vähentämiseksi. SIA:ta esiintyy kuitenkin edelleen CCI:n yhteydessä, ja se on edelleen yksi rajoituksista skleraalitunnelin viiltoon verrattuna. On myös raportoitu tapausselostuksia sarveiskalvon eroosiosta, haavan irtoamisesta vähäpätöisen trauman jälkeen ja Descemet-kalvon irtoamisen lisääntyneestä riskistä, kun CCI:n leikkaus on tehty rosoisesti. Haittapuolistaan huolimatta CCI on edelleen suosittu haavanrakennusmenetelmä, koska se tarjoaa yleisiä etuja kirurgille leikkauksen aikana ja potilaalle toipumisen aikana. Taulukossa 1 on yhteenveto CCI:n ja skleratunnelin viillon vertailusta.

Taulukko 1	Edut	Haitat
Skleraalitunnelin viilto	– Alhaisemmat endoftalmitiisin luvut verrattuna CCI:hen – Käytetään manuaalisessa pienellä viillolla tehtävässä kaihileikkauksessa (MSICS), joka on kustannustehokkaampi kuin fakoemulsifikaatio kehitysmaissa – Suositeltava menetelmä mikrokorneassa – Suositeltava menetelmä tapauksissa, joissa endoteelin määrä on alhainen	– Vaatii sidekalvon viillon, mikä lisää verenvuotoriskiä – Hitaampi näön palautuminen – Hyphema skleraalisista verisuonista – Sarveiskalvon sulkeutuminen ahtailla skleraalisilla viilloilla
Kirkas sarveiskalvon viilto (Clear corneal incision, CCI)	– Itsetiivistyvä, ompelematon haava – Lyhyempi toimenpideaika – Nopeampi näön palautuminen – Voidaan käyttää taittovälineenä jo olemassa olevan astigmatismin hoidossa – Voidaan käyttää paikallispuudutuksen kanssa – Haavan pysyvyys leikkauksen aikana – Vähentynyt verenvuodon vaara, koska sidekalvon manipulaatio on minimaalista tai sitä ei tarvita lainkaan – Pienempi hyphemian esiintyvyys, mikä on suotuisampaa antikoagulantteja käyttäville potilaille	– Enemmän endoftalmiitteja – Enemmän säännöllistä ja epäsäännöllistä kirurgisesti aikaansaatua astigmatismia – Haavan vuotaminen – Endoteelisolujen lisääntynyt häviäminen ja endoteelin rako – Haavan irtoaminen triviaalin trauman seurauksena – Epäsäännöllisen astigmatismin aiheuttaminen – Descemet-membraanin irtoaminen rosoisen CCI:n yhteydessä – Sarveiskalvon eroosio – Hypotonia

Kataraktaattisen leikkaushaavan rakentaminen

Vaikka CCI onkin edelleen suositeltavin menetelmä kataraktaattisen kaihin leikkauksissa, itse menetelmässä on erilaisia konfiguraatioita. Näihin kuuluvat viillon akseli, sijainti, koko, muoto, muoto ja arkkitehtuuri, jotka voivat vaikuttaa SIA:n asteeseen, haavan lujuuteen ja paranemiseen. Mitään konfiguraatiota ei ole todettu täysin turvalliseksi. Tämän vuoksi sarveiskalvon viiltoa tehtäessä on otettava huomioon kunkin konfiguraation edut ja rajoitukset. Yksittäiset tapaukset, kuten leikkausta edeltävä astigmatismi, olisi myös otettava huomioon. Astigmaattisesti neutraalia viiltoa tulisi käyttää, jos preoperatiivista astigmatismia ei ole, mutta astigmaattisuutta aiheuttavaa viiltoa tulisi käyttää, jos preoperatiivista astigmatismia on.

Location

Sarveiskalvon viillon sijainti vaikuttaa SIA:n asteeseen, koska kunkin sijainnin etäisyydet näön keskusakselista vaihtelevat. Yleisiä viiltoasentoja ovat temporaalinen, superiorinen ja nasaalinen.

• Temporaaliset viillot aiheuttavat pienemmän SIA:n asteen kuin superioriset viillot, koska superiorinen limbus on lähempänä keskeistä näköakselia, ja ne tarjoavat kirurgille paremman kirurgisen saavutettavuuden vähentyneen otsan tukkeutumisen vuoksi.

• Temporaalisten ja nasaalisten viiltojen sarveiskalvo- ja astigmaattiset muutokset ovat vertailukelpoisia 8 viikkoa postoperatiivisesti, joskin nasaalisen lähestymistavan muutokset ovat suurempia varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa. Näin ollen temporaalinen vs. nasaalinen lähestymistapa voidaan valita kirurgin mieltymyksen perusteella.

Esiintynyt astigmatismi vaikuttaa myös käytettävien sarveiskalvoviiltojen sijaintiin ja määrään.

• Ylempää viiltoa suositellaan, kun kyseessä on with-the-rule -astigmatismi (>1,5 D) ja jyrkkä akseli 90 asteessa.

• Temporaalista viiltoa suositellaan:

• • <1.5 D ja jyrkkä akseli 90 asteen kulmassa,

• • vähäinen astigmatismi tai

• • säännönvastainen astigmatismi <0,75 D ja jyrkkä akseli 180 asteen kulmassa.

• Nasaalista viiltoa suositellaan, jos kyseessä on >0,75 D astigmatismi ja jyrkkä akseli 180 asteen kulmassa.

• Parillinen vastakkainen CCI temporaalisessa ja nasaalisessa asennossa voi pienentää jo olemassa olevaa sarveiskalvon astigmatismia (>1.5 D) verrattuna yksittäiseen CCI:hen.

Meridiaania käytetään viillon sijainnin määrittämiseen, mutta maamerkkejä, kuten limbaalikaaren pääteverisuonia ja CCI-etäisyyksiä limbuksen etupuolella, käytetään alkuperäisen viillon tarkan sijainnin määrittämiseen. CCI-etäisyyksien, jotka vaihtelevat 0,5-1,5 mm:n välillä limbuksen etupuolella, on todettu olevan turvallisia ja tehokkaita fakoemulsifikaatiossa.

• Viillon tulisi sisältää ympäröivien limbaalisten verisuonten pientä niksautumista, mikä auttaa sulkemaan ja vahvistamaan paranevan viillon. Vaskulaarinen, lähes kirkas viilto on suositeltavampi kuin ei-vaskulaarinen, todella kirkas viilto, sillä ei-vaskulaarinen viilto voi johtaa heikompaan haavaan, joka vaatii pidemmän paranemisajan fibroblastisen vasteen viivästymisen vuoksi verrattuna vaskulaarisiin viiltoihin.

Koko

Poikkileikkauksen leveys: Fakoviillon leveyden on sovitettava yhteen fakosondin, huuhtelu-/huuhtelukärjen ja IOL-ruiskutuslaitteiston leveyden kanssa. Taitettavat IOL:t ovat mahdollistaneet pienemmät viillot, mikä vähentää SIA:n riskiä. Suuremmat IOL:t saattavat kuitenkin vaatia suurempia viiltoja lisääntyneen SIA:n kustannuksella.

• 1,8-2,8 mm:n viiltoleveydellä on suhteellisen pieni SIA ilman eroa näöntarkkuudessa tai sarveiskalvon astigmatismissa.

• Pienentämällä viillon kokoa 3.2 mm:stä 2,2 mm:iin tai 1,8 mm:iin vähentää astigmaattisia vaikutuksia, mutta edelleen pienentämällä 2,2 mm:stä 1,8 mm:iin on vain rajallinen hyöty.

• Viillon leveyden kasvattaminen 4,5-5,0 mm:iin vähentää ennestään vallitsevaa vastakkaissuuntaista astigmatismia.

Viiltopituus (tunnelin pituus): Lyhyemmät viillot (<1,75 mm) aiheuttavat pienemmän SIA:n verrattuna pidempiin viiltoihin (>1,75 mm), joilla on sama leveys ja sijainti.

Muoto ja muoto

Viillon muoto kuvaa sisäisen viillon tai tunnelin muotoa, kun taas muoto kuvaa viillon syvyyttä.

• CCI, jonka muoto on neliön muotoinen tai lähes neliön muotoinen, on vakaampi (ei hypotoniaa tai haavavuotoa) kuin suorakaiteen muotoinen.

Arkkitehtuuri

Viiltoarkkitehtuuri kuvaa haavan rakentamisessa käytettävien viiltotasojen lukumäärää (kuva 2a-c). Yksitasoisilla vs. kaksitasoisilla vs. monitasoisilla (esim. kolmitasoisilla) viilloilla on omat erilliset etunsa ja haittansa. Riippumatta siitä, mikä viiltoarkkitehtuuri valitaan, kaikkien pitäisi tuottaa tasapainoinen, vesitiivis ja vakaa viilto.

• Multiplanaariset viillot ylläpitävät haavan sulkeutumista paremmin kuin uniplanaariset tai biplanaariset viillot. Tämä vähentää bakteerien saastuttaman nesteen sisäänpääsyn ja sitä seuraavan postoperatiivisen endoftalmiitin riskiä.

Akseli

Valittu viiltoakseli vaikuttaa myös SIA:n asteeseen. Ihanteellinen sarveiskalvon viilto on potilaan astigmatismin akselilla postoperatiivisen astigmatismin vähentämiseksi yhdessä IOL:n valinnan kanssa.

• Viilto jyrkimmän meridiaanin kohdalla vähentää postoperatiivista astigmatismia potilailla, joilla on pre-operatiivinen sarveiskalvon astigmatismi >0.50 D.

Vaihtoehtoisia lähestymistapoja

Femtosekuntilaser on suosittu integrointi moniin silmäkirurgian osa-alueisiin sarveiskalvon pääviillon luomisesta linssin purkamiseen (kuva 3). Kirjallisuudessa on yhä enemmän viitteitä siitä, että femtosekuntiavusteinen haavanluonti voi johtaa morfologialtaan ja eheydeltään parempiin haavoihin kuin manuaalinen CCI, mikä parantaa turvallisuutta ja tuloksia. Käänteinen sivuleikkaus CCI, johon liittyy pienempi haavan vuoto, on myös ainutlaatuinen osa femtosekuntilaser-tekniikkaa1. Vielä ei ole olemassa lopullista kirjallisuutta, joka suosittelisi tätä menetelmää pääasialliseksi menetelmäksi. Femtosekuntilaser on myös lisäkustannus leikkauksen aikana, joten kustannus-hyötyanalyysi olisi tehtävä tässä vaiheessa yksittäisten kirurgien kesken.

Videot:

Video Credit: Uday Devgan MD – cataractcoach.com (Lupa myönnetty)

1. 1.0 1.1 1.2 Donnenfeld E, Rosenberg E, Boozan H, Davis Z, Nattis A. Randomized prospektiivinen arviointi femtosekuntilaserilla tehtyjen primaaristen kirkkaiden sarveiskalvon viiltojen haavan eheydestä verrattuna manuaaliseen keratomiin. J Cataract Refract Surg. 2018;44(3):329-335. doi:10.1016/j.jcrs.2017.12.026.
2. Elkady B, Piñero D, Alió JL. Sarveiskalvon viillon laatu: mikroviiltokataraktakirurgia vs. mikrokoaksiaalinen fakoemulsifikaatio. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):466-474. doi:10.1016/j.jcrs.2008.11.047.
3. Sykakis E, Karim R, Kinsella M, Bhogal M, Patel S, Parmar DN. Study of fluid ingress through clear corneal incisions following phacoemulsification with or without the use of a hydrogel ocular bandage: a prospective comparative randomised study. Acta Ophthalmol. 2014;92(8):e663-e666. doi:10.1111/aos.12436.
4. Rodrigues R, Santos MSD, Silver RE, Campos M, Gomes RL. Sarveiskalvon viiltoarkkitehtuuri: VICTUS-femtosekuntilaser vs. manuaalinen keratomi. Clin Ophthalmol. 2019;13:147-152. Julkaistu 2019 Jan 10. doi:10.2147/OPTH.S181144.
5. Teixeira A, Salaroli C, Filho FR, et al. Arkkitehtuurianalyysi kirkkaan sarveiskalvon viiltotekniikoista kaihileikkauksessa Fourier-domain OCT:n avulla. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2012;43(6 Suppl):S103-S108. doi:10.3928/15428877-20121003-02.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Kohnen T. Sarveiskalvon muodonmuutokset ja astigmaattiset näkökohdat sklera- ja sarveiskalvon tunnelileikkauksissa. J Cataract Refract Surg. 1997;23(3):301-302. doi:10.1016/s0886-3350(97)80168-x.
7. Gupta R. (2017) The Paracentesis Incision. In: Phacoemulsification Cataract Surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-59924-3_13.
8. 8.0 8.1 Leaming DV. ASCRS:n jäsenten käytännön tyylit ja mieltymykset – 2003-tutkimus. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):892-900. doi:10.1016/j.jcrs.2004.02.064.
9. Al Mahmood AM, Al-Swailem SA, Behrens A. Clear corneal incision in cataract surgery. Middle East Afr J Ophthalmol. 2014;21(1):25-31. doi:10.4103/0974-9233.124084.
10. 10.0 10.1 Ho FL, Salowi MA, Bastion MC. Silmien peittämisen vaikutus kirkkaan sarveiskalvon viiltoarkkitehtuuriin fakoemulsifikaatiossa: A Randomized Controlled Trial. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(5):429-434. doi:10.22608/APO.2016198.
11. 11.0 11.1 11.2 Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Case-control study of endophthalmitis after cataract surgery comparison scleral tunnel and clear corneal wounds. Am J Ophthalmol. 2003;136(2):300-305. doi:10.1016/s0002-9394(03)00202-2.
12. 12.0 12.1 12.2 Olsen T, Dam-Johansen M, Bek T, Hjortdal JO. Sarveiskalvon vs. skleraalitunnelin viilto kaihileikkauksessa: satunnaistettu tutkimus. J Cataract Refract Surg. 1997;23(3):337-341. doi:10.1016/s0886-3350(97)80176-9.
13. 13.0 13.1 13.2 Archana S, Khurana AK, Chawla U. A comparative study of sclero-corneal and clear corneal tunnel incision in manual small-incision cataract surgery. Nepal J Ophthalmol. 2011;3(1):19-22. doi:10.3126/nepjoph.v3i1.4273.
14. 14.0 14.1 Matossian C, Makari S, Potvin R. Cataract surgery and methods of wound closure: a review. Clin Ophthalmol. 2015;9:921-928. Julkaistu 2015 May 22. doi:10.2147/OPTH.S83552.
15. 15.0 15.1 Masket S, Hovanesian JA, Levenson J, et al. Hydrogel sealant versus sutures to prevent fluid egress after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014;40(12):2057-2066. doi:10.1016/j.jcrs.2014.03.034.
16. Jin KH, Kim TG. Sarveiskalvon viiltokohtien varhaisten rakennemuutosten ja kirurgisten tulosten välinen yhteys fakoemulsifikaation jälkeen. Int J Ophthalmol. 2019;12(7):1139-1145. Julkaistu 2019 Jul 18. doi:10.18240/ijo.2019.07.14.
17. 17.0 17.1 Cao H, Zhang L, Li L, Lo S. Risk factors for acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(8):e71731. Julkaistu 2013 Aug 26. doi:10.1371/journal.pone.0071731.
18. Safneck JR. Endoftalmiitti: A review of recent trends. Saudi J Ophthalmol. 2012;26(2):181-189. doi:10.1016/j.sjopt.2012.02.011.
19. Colleaux KM, Hamilton WK. Profylaktisten antibioottien ja viiltotyypin vaikutus endoftalmiitin esiintyvyyteen kaihileikkauksen jälkeen. Can J Ophthalmol. 2000;35(7):373-378. doi:10.1016/s0008-4182(00)80124-6.
20. Maxwell DP, Diamond JG. Infectious Endophthalmitis Following Sutureless Cataract Surgery-Reply. Arch Ophthalmol. 1992;110(7):915. doi:10.1001/archopht.1992.01080190019010.
21. McDonnell PJ, Taban M, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology. 2003;110(12):2342-2348. doi:10.1016/S0161-6420(03)00733-4.
22. Herretes S, Stark WJ, Pirouzmanesh A, et al. Silmän pintanesteen virtaus etukammioon fakoemulsifikaation jälkeen ompelemattomien sarveiskalvon kaihileikkaushaavojen kautta. American Journal of Ophthalmology. 2005 Oct;140(4):737-740. DOI: 10.1016/j.ajo.2005.03.069.
23. Sarayba, M. A. et al. (2004) ”Inflow of ocular surface fluid through clear corneal cataract incisions: a laboratory model”, American Journal of Ophthalmology, 138(2), pp. 206-210. doi: 10.1016/j.ajo.2004.03.012.
24. Tong AY, Gupta PK, Kim T. Wound closure and tissue adhesives in clear corneal incision cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(1):14-18. doi:10.1097/ICU.0000000000000431.
25. Uy HS, Kenyon KR. Leikkaustulokset sen jälkeen, kun nestemäistä liimaavaa silmäsidettä on sovellettu sarveiskalvon viiltojen kirkastamiseen kaihileikkauksen aikana. J Cataract Refract Surg. 2013;39(11):1668-1674. doi:10.1016/j.jcrs.2013.04.041.
26. West ES, Behrens A, McDonnell PJ, Tielsch JM, Schein OD. Endoftalmiitin esiintyvyys kaihileikkauksen jälkeen Yhdysvaltain Medicare-väestössä lisääntyi vuosina 1994-2001. Ophthalmology. 2005;112(8):1388-1394. doi:10.1016/j.ophtha.2005.02.028.
27. 27.0 27.1 27.2 27.3 Fine IH. Selkeät sarveiskalvon viillot. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(2):59-72. doi:10.1097/00004397-199403420-00005.
28. 28.0 28.1 Theodoulidou S, Asproudis I, Athanasiadis A, Kokkinos M, Aspiotis M. Comparison of surgical induced astigmatism among different surgeons performing the same incision. Int J Ophthalmol. 2017;10(6):1004-1007. Julkaistu 2017 Jun 18. doi:10.18240/ijo.2017.06.26.
29. Piao, J., & Joo, C. K. (2020). Kirkkaan sarveiskalvon viiltokohta kaihileikkauksessa ja sen vaikutukset kirurgisesti aiheutettuun astigmatismiin. Scientific reports, 10(1), 3955. https://doi.org/10.1038/s41598-020-60985-5.
30. 30.0 30.1 Song W, Chen X, Wang W. Effect of steep meridian clear corneal incisions in phacoemulsification. Eur J Ophthalmol. 2015;25(5):422-425. doi:10.5301/ejo.5000575.
31. Özyol E, Özyol P. Analyysit kirurgisesti aiheutetusta astigmatismista ja akselipoikkeamasta mikrokoaksiaalisessa fakoemulsifikaatiossa. Int Ophthalmol. 2014;34(3):591-596. doi:10.1007/s10792-013-9858-8.
32. Eun-Ji Kim M, Kim DB. Kaihileikkaukseen liittyvä sarveiskalvon eroosio: toistuva sarveiskalvon eroosio kirkkaan sarveiskalvon kaihileikkauksen seurauksena . J Cataract Refract Surg. 2020;10.1097/j.jcrs.0000000000000345. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000345.
33. Kim KH, Kim WS. Aniridia tylpän trauman ja oletetun haavan dehisenssin jälkeen pseudofakisessa silmässä. Arq Bras Oftalmol. 2016;79(1):44-45. doi:10.5935/0004-2749.20160013.
34. Sophocleous S. Tohtori, missä on iirikseni? BMJ Case Rep. 2016;2016:bcr2016214957. Julkaistu 2016 May 5. doi:10.1136/bcr-2016-214957.
35. Titiyal JS, Kaur M, Ramesh P, et al. Impact of Clear Corneal Incision Morphology on Incision-Site Descemet Membrane Detachment in Conventional and Femtosecond Laser-Assisted Phacoemulsification. Curr Eye Res. 2018;43(3):293-299. doi:10.1080/02713683.2017.1396616.
36. Singhal D, Sahay P, Goel S, Asif MI, Maharana PK, Sharma N. Descemet-kalvon irtoaminen. Surv Ophthalmol. 2020;65(3):279-293. doi:10.1016/j.survophthal.2019.12.006.
37. Haldipurkar SS, Shikari HT, Gokhale V. Haavan rakentaminen manuaalisessa pienen viillon kaihileikkauksessa. Indian J Ophthalmol. 2009;57(1):9-13. doi:10.4103/0301-4738.44491.
38. Hennig A, Kumar J, Yorston D, Foster A. Sutureless cataract surgery with nucleus extraction: outcome of a prospective study in Nepal. Br J Ophthalmol. 2003;87(3):266-270. doi:10.1136/bjo.87.3.266.
39. Khokhar S, Gupta S, Tewari R, et al. Scleral tunnel phacoemulsification: Lähestymistapa silmiin, joilla on vaikea mikrokornea. Indian J Ophthalmol. 2016;64(4):320-322. doi:10.4103/0301-4738.182949.
40. 40.0 40.1 Rho CR, Joo CK. Jyrkän meridiaanileikkauksen vaikutukset sarveiskalvon astigmatismiin fakoemulsifikaatiokataraktaaktileikkauksessa. J Cataract Refract Surg. 2012;38(4):666-671. doi:10.1016/j.jcrs.2011.11.031.
41. 41.0 41.1 Rao SN, Konowal A, Murchison AE, Epstein RJ. Temporaalisen kirkkaan sarveiskalvon kaihileikkauksen laajentaminen jo olemassa olevan astigmatismin hoitamiseksi. J Refract Surg. 2002;18(4):463-467.
42. 42.0 42.1 42.2 42.3 42.4 42.5 42.6 Mohan, Shalini & Khokhar, Sudarshan & Aggarwal, Anand & Panda, Anita. (2007). Haavan rakentaminen. DOS Times. 13. 13-21.
43. Ernest P, Tipperman R, Eagle R, et al. Is there a difference in incision healing based on location?. J Cataract Refract Surg. 1998;24(4):482-486. doi:10.1016/s0886-3350(98)80288-5
44. 44.0 44.1 Nikose AS, Saha D, Laddha PM, Patil M. Kirurgisesti aiheutettu astigmatismi facoemulsifikaation jälkeen temporaalisella kirkkaalla sarveiskalvolla ja ylemmällä kirkkaalla sarveiskalvolla tehdyllä lähestymistavalla suoritetun fakoemulsifikaatiokirurgisen leikkauksen jälkeen: vertailu. Clin Ophthalmol. 2018;12:65-70. Julkaistu 2018 Jan 3. doi:10.2147/OPTH.S149709.
45. Hayashi K, Sato T, Yoshida M, Yoshimura K. Sarveiskalvon kokonais- ja takasarveiskalvon muotomuutokset temporaalisen vs. nasaalisen kirkkaan sarveiskalvon viiltoleikkauksen jälkeisen kaihileikkauksen jälkeen. Br J Ophthalmol. 2019;103(2):181-185. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311710.
46. 46.0 46.1 Tejedor J, Murube J. Sarveiskalvon viillon sijainnin valinta olemassa olevan astigmatismin perusteella fakoemulsifikaatiossa. Am J Ophthalmol. 2005;139(5):767-776. doi:10.1016/j.ajo.2004.12.057.
47. Razmjoo H, Koosha N, Vaezi MH, Rahimi B, Peyman A. Sarveiskalvon astigmatismin muutos ja aaltorintamaaberraation arviointi kaihileikkauksen jälkeen: ”Yksittäiset” vs. ”parittaiset vastakkaiset” kirkkaat sarveiskalvon viillot. Adv Biomed Res. 2014;3:163. Julkaistu 2014 Aug 19. doi:10.4103/2277-9175.139126.
48. Wang L, Zhao L, Yang X, Zhang Y, Liao D, Wang J. Comparison of Outcomes after Phacoemulsification with Two Different Corneal Incision Distances Anterior to the Limbus. J Ophthalmol. 2019;2019:1760742. Julkaistu 2019 Aug 19. doi:10.1155/2019/1760742.
49. 49.0 49.1 Ernest PH, Lavery KT, Kiessling LA. Kadaverisilmiin rakennettujen skleraalisen sarveiskalvon ja kirkkaan sarveiskalvon viiltojen suhteellinen lujuus. J Cataract Refract Surg. 1994;20(6):626-629. doi:10.1016/s0886-3350(13)80651-7.
50. Yang J, Wang X, Zhang H, Pang Y, Wei RH. Leikkauksen aiheuttaman astigmatismin kliininen arviointi kaihileikkauksessa, jossa käytetään 2,2 mm:n tai 1,8 mm:n kirkasta sarveiskalvon mikroleikkausta. Int J Ophthalmol. 2017;10(1):68-71. Julkaistu 2017 Jan 18. doi:10.18240/ijo.2017.01.11.
51. Febbraro JL, Wang L, Borasio E, et al. 2,2 mm:n ja 1,8 mm:n ylemmän kirkkaan sarveiskalvon kaihileikkauksen astigmaattinen vastaavuus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(2):261-265. doi:10.1007/s00417-014-2854-5.
52. Yu YB, Zhu YN, Wang W, Zhang YD, Yu YH, Yao K. Vertaileva tutkimus kliinisistä ja optisista tuloksista 1,8, 2,0 mm:n mikrokoaksiaalisen ja 3,0 mm:n koaksiaalisen kaihileikkauksen jälkeen. Int J Ophthalmol. 2016;9(3):399-405. Julkaistu 2016 Mar 18. doi:10.18240/ijo.2016.03.13.
53. 53.0 53.1 53.2 Hayashi K, Yoshida M, Hirata A, Yoshimura K. Muutokset kokonais-, etu- ja takasarveiskalvon muodossa ja astigmatismissa pitkän vs. lyhyen kirkkaan sarveiskalvon viiltoleikkauksen (clear corneal incision) jälkeisessä kaihileikkauksessa. J Cataract Refract Surg. 2018;44(1):39-49. doi:10.1016/j.jcrs.2017.10.037.
54. Wilczynski M, Supady E, Wierzchowski T, Zdzieszynski M, Omulecki W. Sarveiskalvotunnelin pituuden vaikutus 2,75 mm:n viillon kautta tapahtuvan tavanomaisen fakoemulsifikaation jälkeisillä potilailla kirurgisesti aiheutettuun astigmatismiin, sarveiskalvon paksuuteen ja endoteelisolujen tiheyteen. Klin Oczna. 2016;117(4):236-242.
55. Sonmez S, Karaca C. Tunnelin pituuden ja asennon vaikutus postoperatiiviseen sarveiskalvon astigmatismiin: Optinen koherenssitomografiatutkimus. Eur J Ophthalmol. 2020;30(1):104-111. doi:10.1177/1120672118805875.
56. Masket S, Belani S. Oikea haavanrakennus lyhytaikaisen okulaarisen hypotonian ehkäisemiseksi kirkkaan sarveiskalvon viiltoleikkauksen jälkeisen kaihileikkauksen jälkeen. J Cataract Refract Surg. 2007;33(3):383-386. doi:10.1016/j.jcrs.2006.11.006.
57. May W, Castro-Combs J, Camacho W, Wittmann P, Behrens A. Analysis of clear corneal incision integrity in an ex vivo model. J Cataract Refract Surg. 2008;34(6):1013-1018. doi:10.1016/j.jcrs.2008.01.038.
58. Mastropasqua L, Toto L, Mastropasqua A, et al. Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery. J Refract Surg. 2014;30(1):27-33. doi:10.3928/1081597x-20131217-03.
59. Moshirfar M, Churgin DS, Hsu M. Femtosekuntilaseriavusteinen kaihileikkaus: ajankohtainen katsaus. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011;18(4):285-291. doi:10.4103/0974-9233.90129.