Abstract
Kaihi on johtava hoidettavan sokeuden syy maailmassa. Vaikka kirurgisen hoidon saatavuudessa on merkittäviä eroja kehitysmaissa ja teollisuusmaissa, kaihi on merkittävä näkövammaisuuden aiheuttaja molemmissa maissa. Kaihin diagnoosi tehdään arvioimalla näöntarkkuus, näkövammaisuus ja rakolamppubiomikroskooppi. Yleisiä leikkausaiheita ovat häikäisyn aiheuttamat vaikeudet, yöllä ajaminen, parhaan korjatun näön heikkeneminen, joka heikentää kaukonäköä ja/tai lähinäköä, sekä verkkokalvon näkymän heikkeneminen, joka estää tarvittavan hoidon. Yhdysvalloissa harmaakaihin poiston standardiksi on tullut fakoemulsifikaatio. Artikkelissa demonstroidaan ja käydään läpi kataraktapoiston tekniikka käyttäen fakoemulsifikaatiota ja silmänsisäisen linssin istutusta ”jaa ja hallitse” -tekniikalla.
Tapauksen yleiskatsaus
Keskeinen anamneesi
Potilaat, joilla on visuaalisesti merkittävä harmaakaihi, raportoivat jonkinlaisesta näön heikkenemisestä tai toiminnallisesta heikkenemisestä, joka johtuu näöntarkkuuden vähenemisestä. Tämä voi olla niinkin yksinkertaista kuin parhaan korjatun näöntarkkuuden heikkeneminen kauko- ja/tai lähietäisyydellä, tai se voi olla hienovaraisempaa toimintakyvyn heikkenemistä, kuten suuremman valon tarve lukemiseen, vaikeudet yöajossa, lisääntyvä häikäisy vastaantulevien ajovalojen kanssa tai auringon häikäisy ajettaessa auringon ollessa matalalla horisontissa. Ratkaisevaa on dokumentoida päivittäisen toimintakyvyn heikkeneminen tai menettäminen. Tämä on kirurgisen toimenpiteen indikaatio.
Tutkimus
Näöntarkkuus
- Tarkista potilaan näöntarkkuus nykyisellä korjauksella.
- Näöntarkkuus voi antaa nopean viitteen siitä, onko refraktiosta hyötyä.
- Manifestoi refraktio parhaan korjatun näöntarkkuuden saavuttamiseksi.
Häikäisyn testaaminen
- Häikäisyn osoittamiseen käytetään kirkkaustarkkuustestiä (BAT).
- Tästä testistä on hyötyä häikäisyn aiheuttaman näön heikkenemisen dokumentoinnissa potilailla, joilla on hyvä paras korjattu näöntarkkuus.
Potentiaalinen näöntarkkuusmittari (PAM)
- Tästä testistä on hyötyä potilailla, joilla on liitännäissairaus silmäsairaus, ja sen avulla voidaan neuvoa potilasta mahdollisen näöntarkkuuden lopputuloksen suhteen leikkauksen jälkeen.
Valaisulamppulöydökset
- Luomet ja adnexa on tutkittava mahdollisten blefariitin merkkien varalta, jotka on hoidettava preoperatiivisesti. Tämä antaa myös viitteitä mahdollisista anatomisista ongelmista, jotka voivat vaikuttaa kirurgiseen altistukseen.
- Sidekalvo on arvioitava. Tämä voi vaikuttaa sarveiskalvon viillon sijaintiin, sillä glaukoomaleikkauksesta tai pterygiumista johtuvia leikkauksen jälkeisiä muutoksia voi olla, mikä voi rajoittaa pääsyä sarveiskalvon limbukseen.
- Sarveiskalvon tutkimuksessa olisi keskityttävä todisteisiin aiemmista sarveiskalvoleikkauksista (taittovirhekirurgia tai elinsiirtotoimenpiteet). Etsitään leikkauksesta, traumasta tai infektiosta johtuvia arpia tai samentumia, jotka voivat heikentää kirurgista näkymää. Etsitään myös merkkejä dystrofioista, jotka voivat vaikuttaa taittotulokseen ja altistaa endoteelin dekompensaatiolle leikkauksen jälkeen.
- Edukammion syvyys voi antaa sinulle käsityksen siitä, kuinka paljon tilaa sinulla on työskennellä. Lyhyissä silmissä, joissa on matala kammio, fakoemulsifikaatio tehdään hieman posteriorisemmin endoteelivaurion rajoittamiseksi.
- Iris on arvioitava pupillin laajentumisen, transilluminaatiovirheiden ja pseudoeksfoliaatiomateriaalin osalta. Nämä ovat tärkeitä leikkausaltistuksen arvioimiseksi sekä kapselilinssi-kompleksin mahdollisen vakauden menettämisen kannalta. Mahdollisten trauman, zonulaarisen vaurion ja/tai huonon laajentuman merkkien havaitseminen auttaa leikkaussuunnittelussa. Kirurgi voi päättää, että hänellä on saatavilla erikoislaitteita leikkauksen helpottamiseksi, kuten iiriskoukkuja, malyuginrenkaita, kapselikoukkuja, kapselin kiristysrenkaita ja -segmenttejä.
- Linssi on arvioitava linssitummuuden varalta. Myös kapseli ja zonulaarinen tuki olisi arvioitava. Tarkastellaan kiteisen linssin sentraatiota. Arvioidaan linssin vakautta. Huomiota olisi kiinnitettävä kaikkiin merkkeihin, jotka viittaavat kapselin rikkoutumiseen tai vaarantumiseen. Tämä voi olla synnynnäistä, traumaattista tai iatrogeenistä. Tämä koskee myös zonulaarista menetystä. Näiden tekijöiden esiintyminen voi vaikuttaa kirurgiseen lähestymistapaan. Potilailla, joilla on merkittävä häiriö, pars plana -lenksektomia voi olla turvallisin lähestymistapa.
- Tutkimus olisi suoritettava dilatoivasti. Tämä helpottaa linssin arviointia. Tärkeää on myös verkkokalvon ja näköhermon arviointi. Tämä auttaa määrittämään, onko näköön vaikuttavia muita sairauksia ja olisiko kaihileikkauksesta hyötyä vai tarvitaanko mahdollisesti muuta hoitoa.
Kuvantamistutkimukset
- Sarveiskalvon topografia- Tämä on hyödyllinen arvioitaessa sarveiskalvon astigmatismia ennen leikkausta. Astigmatismin hallinnan kirurginen suunnittelu perustuu näihin kuviin.
- Biometria (IOL master)- Keratometria, etukammion syvyys, white-to-white ja aksiaalinen pituus mitataan ja silmänsisäisen linssin voimakkuus lasketaan.
- B-skannaus- Tapauksissa, joissa on kypsä kaihi, joka heikentää näkymää verkkokalvolle. Tämä mahdollistaa verkkokalvon anatomian karkean arvioinnin. Onko verkkokalvon irtaumaa tai massaa?
- Spekulaarinen mikroskooppi – Voidaan tehdä endoteelin toimintahäiriötapauksissa endoteelin arvioimiseksi ennen leikkausta.
Tässä tapauksessa sarveiskalvon vinoa astigmatismia on alle 1 diopteri molemmissa silmissä. Tämä sopii hyvin yhteen biometriasta saadun keratometrian kanssa. Tässä tapauksessa sarveiskalvoa rentouttavia viiltoja voitaisiin käyttää astigmatismin hallintaan. Potilas on päättänyt luopua astigmatismin hoidosta.
Luonnonhistoria
- Hoitamattomana kaihi johtaa etenevään näön heikkenemiseen ja sokeutumiseen.
Hoitovaihtoehdot
- Jos kaihi on visuaalisesti merkittävä, hoitovaihtoehtoja on rajallisesti. Kirurginen toimenpide on välttämätön näön palauttamiseksi.
Hoidon perustelut tässä tapauksessa
- Jaa ja hallitse -menetelmää käyttävällä fakoemulsifikaatiolla on se etu, että se on yleispätevä tekniikka, jota voidaan käyttää kaikentyyppiseen ja -asteiseen kaihiin.
- Erityistä huomiota on kiinnitettävä tapauksiin, joissa on tiheä, kypsä ydinkeskleroosi, zonulopatia, kiteisen linssin subluksaatio tai kaikki tapaukset, joissa näkymä etusegmenttiin on rajoitettu.
Kornean topografiakaaviot
(Klikkaa suuremmaksi)
Potentiaaliset postoperatiiviset komplikaatiot
Potentiaalisiin postoperatiivisiin komplikaatioihin kuuluvat seuraavat tilat:
- Sarveiskalvon turvotus
- Descemetin kalvon irtoaminen
- Indusoitunut astigmatismi
- Sarveiskalvon haavan palovamma
- Haavavuoto
- Epiteelin downgrowth
- Toxic anterior segment syndrome (TASS)
- Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS)
- Iridodialyysi
- Cyclodialyysi
- Urrets…Zavalian oireyhtymä
- Nouseva silmänsisäinen paine
- Maligni glaukooma
- Linssimateriaalin jääminen
- Kapselin repeämä
- Vitreusprolapsi
- IOL:n komplikaatiot (decentraatio ja dislokaatio, pupillaarinen kaappaus, kapseliblokki-oireyhtymä, uveiitti-glaukooma-hyphema-oireyhtymä, pseudofakinen bulloinen keratopatia, virheellinen IOL:n teho, IOL:n häikäisy, IOL:n sameus)
- Kapselin etukapselin fibroosi ja fimoosi
- Kapselin takakapselin sameus
- Verenvuodot (retrobulbaarinen verenvuoto – komplikaatio retrobulbaarisen anestesian yhteydessä, suprakoroidaalinen effuusiotulehdus, eksulsiivinen suprakoroidaalinen verenvuoto, hyphema)
- Krooninen postoperatiivinen uveiitti
- Endoftalmiitti
- Kystoidinen makulaödeema
- Retinaalinen valotoksisuus
- Makulaarinen infarkti
- Retinaalinen detachment
Keskustelu
Kataraktakirurgia on kehittynyt huomattavasti viime vuosikymmeninä, mikä on parantanut toimenpiteen turvallisuutta ja tehokkuutta. Tähän on vaikuttanut asteittainen pyrkimys vähentää silmään kohdistuvia kirurgisia traumoja. Nykyaikainen kaihileikkaus on edennyt suurten viiltojen tekniikoista, kuten intrakapsulaarisesta kaihinpoistosta, ekstrakapsulaariseen kaihinpoistoon ja nykyään pienen viillon fakoemulsifikaatioon.1 Kaihileikkauksesta on tullut poikkeuksellisen turvallinen ja menestyksekäs kirurginen toimenpide. Useissa laajoissa tutkimuksissa on todettu, että paras korjattu näöntarkkuus leikkauksen jälkeen on 20/40 tai parempi 85,5-89 %:lla kaikista potilaista ja 94,7-96 %:lla potilaista, joilla ei ole leikkausta edeltäviä silmäsairauksia. Potilaista 95 prosenttia oli tyytyväisiä leikkauksen lopputulokseen.2-4 Kapsulotomian toistettavuuteen, ultraäänen käyttöön ja sen vaikutuksiin sarveiskalvon endoteeliin sekä kapselikomplikaatioihin liittyy kuitenkin edelleen haasteita. Kun merkittävien intraoperatiivisten komplikaatioiden riski on pienentynyt, odotukset visuaalisten tulosten suhteen ovat edelleen kasvaneet. Kaihileikkaus ja taittovirhekirurgia liittyvät yhä tiiviimmin toisiinsa, koska odotukset emmetropiasta ohjaavat tuloksia.
Kaihileikkaus kehittyy edelleen manuaalisesta kirurgiasta teknologiapohjaisiin tekniikoihin. Merkittävä harppaus eteenpäin oli lääkärin Charles Kelmanin 1960-luvulla tekemä fakoemulsifikaatio. 1990-luvulle tultaessa fakoemulsifikaatiosta oli tullut kaihileikkauksen standardi kehittyneissä maissa. Fakoemulsifikaation parannukset ovat jatkuvasti parantaneet tuloksia ja vähentäneet komplikaatioita. Femtosekuntilaser-avusteinen kaihileikkaus on uusin tekniikka, joka on otettu käyttöön kaihileikkauksessa. Femtosekuntilaser-avusteisen kaihileikkauksen mahdollisia etuja ovat toistettava kapselotomia, ultraääniajan lyhentyminen ja toistettavat sarveiskalvon viillot. Ultraäänitutkimukseen kuluvan ajan on osoitettu lyhentyneen merkittävästi. Femtosekuntilasereiden on myös osoitettu parantavan kapselotomian ja sarveiskalvon viiltojen tarkkuutta ja toistettavuutta. Sarveiskalvon viiltojen toistettavuus on erityisen arvokasta astigmatismin hallinnan yhteydessä.5-8 Näiden ominaisuuksien tarkoituksena on parantaa potilaan toipumisaikaa, vähentää komplikaatioita ja auttaa saavuttamaan parempia taittovoimatuloksia.
Kun kaihitekniikat ovat parantuneet, odotukset nopeasta postoperatiivisesta toipumisesta ja välittömistä taittovoimatuloksista ovat parantuneet. Parantunut biometria on lisännyt kaihileikkauksen jälkeisten tulosten ennustettavuutta. Intraoperatiivinen aberrometria on auttanut merkittävästi IOL:n valinnan tarkkuudessa, erityisesti silmissä, joissa on tehty aiempi keratorefraktiivinen leikkaus.9 Tämä ennustettavuus on ratkaisevan tärkeää, kun otetaan huomioon sekä taittovirhekirurgisen kaihileikkauksen jälkeisen kaihileikkauksen jälkeisten potilaiden taittovirheodotukset että taittovirhe- ja kaihileikkauksen yhdistelmäkirurgiapotilaiden taittovirheodotukset ja välittömät leikkaustulokset.
Emmetrooppisesta silmästä, jossa on sopeutuminen presbyopiaan, on tullut monien potilaiden tavoite. Vaikka tämän tekniikan kypsymiselle on vielä tilaa, nykyinen tekniikka pystyy saavuttamaan tämän monille potilaille. Astigmatismia voidaan hallita leikkaushetkellä akselileikkauksella, sarveiskalvoa rentouttavilla viilloilla tai torisilla silmänsisäisillä linsseillä.10-13 Presbyopiaa voidaan hallita monovisio-, multifokaali- tai akkommodoivilla IOL-linsseillä.14-15 Nämä edistykselliset silmänsisäiset linssit ovat antaneet potilaille mahdollisuuden toimia vapaammin, eivätkä he tarvitse enää silmälasikorjausta suurimpaan osaan päivittäisistä tehtävistään. IOL-teknologian kehittyminen edistää jatkossakin pyrkimystä silmälasista riippumattomuuteen leikkauksen jälkeen.
Laitteet
- Sarveiskalvon topografia- Zeiss Atlas 9000
- Biometria- Zeiss IOL Master
- Phacoemulsifier- Alcon Infiniti Vision System
- Sculpt: Irrigation: 95 cm, Vääntö: 100 (Lineaarinen), Alipaine: 90 mmHg (Lineaarinen), Aspiraatio: 22 cc/min (Kiinteä)
- Kvadrantti: Irrigation: 100 cm, vääntö: 100 (lineaarinen), alipaine: 350 mmHg (kiinteä), aspiraatio: 40 cc/min (Lineaarinen)
- Epinucleus: Irrigation: 95 cm, Torsionaalinen: 95 (Lineaarinen), Tyhjiö: 300 mmHg (Lineaarinen), Aspiraatio 30 cc/min (Lineaarinen)
- Cortex: Irrigation: 100 cm, alipaine 500 mmHg (lineaarinen), aspiraatio: 35 cc/min (Lineaarinen)
- Polish: Huuhtelu: 95 cm, alipaine 10 mmHg (lineaarinen), aspiraatio: 6 cc/min (Lineaarinen)
- Viskoelastinen: Huuhtelu: 95 cm, alipaine 600 mmHg (Lineaarinen), aspiraatio: 40 cc/min (Kiinteä)
Settings
- Kirurginen mikroskooppi – Leica
- Intraokulaarinen linssi – AMO Tecnis ZCB00 Intraokulaarinen linssi
Paljastukset
Artikkelin kirjoittajalla ei ole taloudellisia sidonnaisuuksia mihinkään tuotteeseen tai laitteistoon, joka mainitaan tässä artikkelissa.
Suostumusilmoitus
Potilas, johon tässä videoartikkelissa viitataan, on antanut tietoon perustuvan suostumuksensa siihen, että häntä kuvataan, ja hän on tietoinen siitä, että tiedot ja kuvat julkaistaan verkossa.
Sitaatit
- Stein JD. Vakavat haittavaikutukset kaihileikkauksen jälkeen. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(3):219-225. doi:10.1097/ICU.0b013e3283524068.
- Lundström M, Barry P, Leite E, Stenevi U. 1998 European cataract outcome study: report from the European Cataract Outcome Study Group. J Cataract Refract Surg. 2001;27(8):1176-1184. doi:10.1016/S0886-3350(01)00772-6.
- Lum F, Schein O, Schachat AP, Abbott RL, Hoskins HD Jr, Steinberg EP. Ensimmäiset kahden vuoden kokemukset AAO National Eyecare Outcomes Network (NEON) -kataraktaattikirurgian tietokannasta. Ophthalmology. 2000;107(4):691-697. doi:10.1016/S0161-6420(99)00184-0.
- Jaycock P, Johnston RL, Taylor H, et al. The Cataract National Dataset electronic multi-centre audit of 55,567 operations: updating benchmark standards of care in United Kingdom and internationally. Eye (Lond). 2009;23(1):38-49. doi:10.1038/sj.eye.6703015.
- Reddy KP, Kandulla J, Auffarth GU. Femtosekuntilaser-avusteisen linssin fragmentoinnin ja etukapsulotomian tehokkuus ja turvallisuus verrattuna manuaaliseen tekniikkaan kaihileikkauksessa. J Cataract Refract Surg. 2013;39(9):1297-1306. doi:10.1016/j.jcrs.2013.05.035.
- Abell RG, Kerr NM, Vote BJ. Kohti nollaa tehokasta fakoemulsifikaatioaikaa femtosekuntilaser-esikäsittelyn avulla. Ophthalmology. 2013;120(5):942-948. doi:10.1016/j.ophtha.2012.11.045.
- Hatch KM, Talamo JT. Laseravusteinen kaihileikkaus: hyödyt ja esteet. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(1):54-61. doi:10.1097/ICU.0000000000000013.
- Roberts TV, Lawless M, Chan CCK, et al. Femtosekuntilaserkatarakirurgia: teknologia ja kliininen käytäntö. Clin Exp Ophthalmol. 2013;41(2):180-186. doi:10.1111/j.1442-9071.2012.02851.x.
- Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperative refraktiivinen biometria silmänsisäisen linssin voimakkuuden laskennan ennustamiseksi aikaisemman myooppisen taittovoiman leikkauksen jälkeen. Ophthalmology. 2014;121(1):56-60. doi:10.1016/j.ophtha.2013.08.041.
- Wang L, Misra M, Koch DD. Sarveiskalvon perifeeriset rentouttavat viillot yhdistettynä kaihileikkaukseen. J Cataract Refract Surg. 2003;29(4):712-722. doi:10.1016/S0886-3350(02)01838-2.
- Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbaaliset rentouttavat viillot versus on-axis viillot sarveiskalvon astigmatismin vähentämiseksi kaihileikkauksen yhteydessä. J Cataract Refract Surg. 2005;31(12):2261-2265. doi:10.1016/j.jcrs.2005.08.046.
- Sheppard AL, Wolffsohn JS, Bhatt U, et al. Kliiniset tulokset uuden hydrofobisen akryylimuovisen torisen IOL:n implantoinnin jälkeen rutiiniluonteisen kaihileikkauksen aikana. J Cataract Refract Surg. 2013;39(1):41-47. doi:10.1016/j.jcrs.2012.08.055.
- Visser N, Bauer NJC, Nuijts RMMA. Toriset silmänsisäiset linssit: IOL-laskenta, kirurgiset tekniikat, kliiniset tulokset ja komplikaatiot. J Cataract Refract Surg. 2013;39(4):624-637. doi:10.1016/j.jcrs.2013.02.020.
- Schmickler S, Bautista CP, Goes F, Shah S, Wolffsohn JS. Multifokaalisen asfäärisen diffraktiivisen silmänsisäisen linssin kliininen arviointi. Br J Ophthalmol. 2013;97(12):1560-1564. doi:10.1136/bjophthalmol-2013-304010.
- Cumming JS, Colvard DM, Dell SJ, et al. Clinical evaluation of the Crystalens AT-45 accommodating intraocular lens: Results of the U.S. Food and Drug Administration clinical trial. J Cataract Refract Surg. 2006;32(5):812-825. doi:10.1016/j.jcrs.2006.02.007.
- Gimbel HV. Jaa ja hallitse – nukleofraktio-fakoemulsifikaatio: kehitys ja variaatiot. J Cataract Refract Surg. 1991;17(3):281-291. doi:10.1016/S0886-3350(13)80824-3.