Infektiivinen endokardiitti (IE) on sydänlihaksen, läppien ja suurten verisuonten endoteelivuoren tulehdus. Läpät ovat erityisen alttiita infektiolle, koska niissä ei ole verenkiertoa ja immuunisolujen pääsy on rajallista. IE on suhteellisen harvinainen lapsilla. Sen vuosittaiseksi esiintyvyydeksi teollisuusmaissa arvioidaan 3-9 tapausta 100 000 henkilöä kohti. Eniten niitä esiintyy potilailla, joilla on läppäproteeseja, sydämen sisäisiä laitteita, korjaamattomia syanoottisia synnynnäisiä sydänsairauksia tai joilla on aiemmin ollut infektiivinen endokardiitti. Noin 50 prosenttia infektiivisen endokardiitin tapauksista kehittyy potilailla, joilla ei ole tiedossa läppätulehdusta. Muita riskitekijöitä ovat krooninen reumaattinen sydänsairaus (jonka osuus on nykyään <10 % tapauksista teollisuusmaissa), ikään liittyvät degeneratiiviset läppävammat, hemodialyysi ja samanaikaiset sairaudet, kuten diabetes, ihmisen immuunipuutosvirusinfektio ja suonensisäinen huumausaineiden käyttö.
Patogeneesi
Bakteeripitoisuus ja endoteelivaurioiden esiintyminen ovat tärkeitä IE:n patogeneesiin vaikuttavia tekijöitä. Syanoosi ja polysytemia, jos niitä esiintyy, lisäävät veren viskositeettia ja lisäävät entisestään IE:n kehittymisen todennäköisyyttä. Vieraat materiaalit, kuten tekoläpät tai shuntit, lisäävät myös merkittävästi IE:n kehittymisen riskiä. Ei ole yllättävää, että syanoottinen CHD, jossa on keinotekoinen shuntti tai tekoläpät, muodostaa suurimman IE:n riskin.
Neonataalista endokardiittia esiintyy usein sydämen oikealla puolella, ja se liittyy sairaalahoidossa olevilla vauvoilla katetrin aiheuttamaan endokardiumin tai läppävälin endoteelikudoksen rikkoutumiseen. Ennenaikaisilla vastasyntyneillä esiintyy usein ohimeneviä bakteremiajaksoja, jotka johtuvat ihon ja limakalvojen traumasta, voimakkaasta endotrakeaalisesta imusta, parenteraalisesta hyperalimentaatiosta tai napa- tai perifeeristen laskimokatetrien asettamisesta. Endoteelivaurion ja bakteremian yhdistelmä on kriittinen tekijä IE:n induktiossa.
Patologia
Kasvustot kehittyvät endoteelivaurion kohdalle, joka sijaitsee yleensä vaurion matalamman paineen puolella ts. oikeassa kammiossa potilailla, joilla on VSD, ja mitraaliläpän eteisen pinnalla mitraalipuutoksessa.
Kun bakteerit ovat tarttuneet vaurioituneeseen endoteeliin, verihiutaleet ja fibriini kerrostuvat organismien päälle, mikä johtaa kasvuston muodostumiseen. Kasvuston sisään jääneet organismit ovat suojassa fagosyyttisoluilta ja muilta isännän puolustusmekanismeilta.
Mikrobiologia
Viridans-ryhmän streptokokit, enterokokit ja S. aureus ovat vastuussa useimmista IE-tapauksista. Streptococcus pneumoniae, koagulaasinegatiiviset stafylokokit, gramnegatiiviset bakteerit ja sienet voivat myös aiheuttaa IE:tä. Taudinaiheuttajien tyyppi riippuu seuraavista tekijöistä: i) onko läppä natiivi- vai tekoläppä, ii) potilaan ikä ja iii) infektiolähde.
Veriviljelyt voivat olla negatiivisia potilailla, jotka ovat jo saaneet antibiootteja, tai potilailla, joilla IE:n ovat aiheuttaneet vaativat mikro-organismit, kuten petronella-lajit, brucella-lajit, Coxiella burnetii, HACEK-ryhmään kuuluvat bakteerit (haemophiluslajit, actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens ja Kingella kingae) ja Tropheryma whipplei. Näissä tapauksissa serologinen testaus, veren polymeraasiketjureaktiomääritys (PCR) ja pitkälle erikoistuneet mikrobiologiset tekniikat voivat johtaa taudinaiheuttajan tunnistamiseen jopa 60 prosentissa tapauksista.
Kliininen taudinkuva
Pysyvä tai toistuva matala-asteinen kuume on IE:n yleisin oire. Muut oireet ovat epäspesifisiä, ja niihin kuuluvat huonovointisuus, myalgia, niveltulehdus, anoreksia, yöhikoilu ja päänsärky. Splenomegaliaa esiintyy 15-50 prosentilla IE-potilaista. Uusi tai muuttuva sivuääni viittaa läppätulehdukseen.
Klassisia IE:n perifeerisiä ilmenemismuotoja nähdään nykyään harvoin. Niitä ovat petekiat, splinter-verenvuodot (verenvuodot kynsipohjissa), Oslerin kyhmyt (pienet, arat kyhmyt sormien ja varpaiden tyynyissä), Janewayn vauriot (kivuttomat verenvuodot kämmenissä ja jalkapohjissa) ja Rothin läiskät (verenvuodot verkkokalvolla, joissa on valkoinen keskus).
Diagnoosin tekeminen
- Yllämainittujen merkkien ja oireiden potilaan, jolla on taustalla CHD ohimenevän bakteremian jälkeen, pitäisi herättää IE:n epäily.
- Jos aiempaa mikrobilääkehoitoa ei ole annettu, positiiviset veriviljelyt löytyvät >90 %:lta potilaista.
- Muuta tukevaa laboratoriotodistusaineistoa ovat muun muassa anemia, leukosytoosi, jossa on vasemmanpuoleinen siirtymä, positiivinen reumatekijä, hematuria ja kohonnut ESR/CRP-arvo.
- Vegetaatioiden havaitseminen kaikukardiografiassa on varmistavaa. Koska IE on kuitenkin kliininen diagnoosi, negatiivinen kaikukardiografia ei sulje pois IE:tä, eikä hoitoa pidä lykätä, jos on vahva kliininen epäily IE:stä. Duken kriteerit auttavat IE-diagnoosin tekemisessä.
Duken kriteerit infektiivisen endokardiitin diagnosoimiseksi: Vaatii 2 pääkriteeriä + 1 sivukriteeri TAI 1 pääkriteeri + 3 sivukriteeriä TAI 5 sivukriteeriä diagnoosia varten
| Pääkriteerit |
Pienet kriteerit |
|---|---|
|
Positiivinen veren Cx IE:n varalta |
Ennaltaehkäisevä sydänsairaus tai suonensisäisten huumeiden käyttö |
|
Tyypilliset mikro…organismia IE:lle 2 erillisestä veren Cx:stä 1 |
Kuume > 38° C |
|
Todisteet endokardiaalisesta osallisuudesta2 |
Vaskulaariset ilmiöt (arteriaaliset embolit, septiset keuhkoinfarktit, sidekalvon verenvuoto, kallonsisäinen verenvuoto ja Janewayn leesiot) |
|
Immunologiset ilmiöt (glomerulonefriitti, Oslerin solmukkeet, Rothin pilkut, reumatekijä) |
|
|
Positiivinen veren Cx, mutta ei täytä pääkriteerejä |
|
|
Echokardiografiset löydökset, jotka sopivat IE:hen, mutta eivät täytä pääkriteerejä |
* : Viridans-streptokokit, Streptococcus bovis ja HACEK-ryhmä TAI Staph aureus/enterokokit ilman primaaripesäkettä ja jatkuvasti positiivinen veren Cx, joka on määritelty 2:ksi veren Cx:ksi, jotka on otettu 12 tunnin välein
# : Positiivinen kaikukardiogrammi kasvustojen varalta TAI uusi läppävirtsaisuus
Hoito
Ie:n hoitoon kuuluu 4-6 viikon korkea-annoksinen suonensisäisesti annettava antibioottihoito. Antibioottien valinta riippuu eristetystä organismista ja antibioottiherkkyystestin tuloksista. Alustava empiirinen hoito voi perustua alla olevaan taulukkoon. Kirurginen toimenpide voi olla tarpeen, jos kasvustot aiheuttavat tukoksen tai jos tekoläpän toimintahäiriö on merkittävä.
|
Antibiootti |
annos |
|---|---|
|
Natiivit läpät tai tekoläpät 1 vuoden kuluttua. leikkaus |
|
|
Ampisilliini + Oksasilliini + Gentamysiini |
12 g/vrk IV 4-6 annosta 12 g/vrk IV-annoksena 4-6 annosta 3 mg/kg/vrk IV 1 annoksena |
|
Proteettiset läpät 1 vuoden kuluessa leikkauksesta |
|
|
Vankomysiini + Gentamysiini + Rifampiini |
30 mg/kg/vrk laskimoon 2 annoksena 3 mg/kg/vrk laskimoon 1 annoksena 900-1200 mg IV/PO 2 tai 3 jaettuna annoksena |
Mikrobilääkeprofylaksia: (2007 AHA-ohjeet)
Antimikrobiprofylaksia on indikoitu potilaille, joille tehdään hammaslääketieteellisiä toimenpiteitä ja joilla on:
- Sydänproteesi
- Historiassa IE
- Sydänsiirto, jonka yhteydessä sydänläpän toiminta on epänormaali
- CHD vain seuraavin edellytyksin:
a) Korjaamaton syanoottinen KHK, mukaan lukien ne, joissa on palliatiiviset shuntit ja johtimet,
b) Täysin korjattu KHK proteesimateriaalilla tai -laitteella ensimmäisten 6 kuukauden aikana toimenpiteen jälkeen
c) Korjattu KHK, jossa on jäännösvika
Antibiootit EIVÄT OLE SUOSITELTAVISSA potilailla, joille on suoritettu toimenpiteitä, joihin liittyy sukuelimiin liittyviä toimenpiteitä, toimenpiteitä, joihin liittyy virtsaneritys, toimenpiteitä virtsaneritys tai toimenpiteitä, joihin liittyy ruuansulatuselimistön toiminta.
Infektiivisen endokardiitin ehkäisy. American Heart Associationin vuoden 2007 ohjeet. Circulation. 116:1736-1754.
Ferrieri, P, et al. Unique Features of Infective Endocarditis in Childhood. Circulation. 2002;105:2115. American Heart Associationin tieteellinen lausunto
Hoen B , Duval X . Kliininen käytäntö. Infektiivinen endokardiitti. N Engl J Med . 2013 Apr 11;368(15):1425-33
.