Lähettiläs:
Peritoniitti on peritoneaalidialyysin (PD) katetrin menettämisen pääasiallinen syy ja ensisijainen syy siihen, miksi potilaat siirtyvät PD:stä hemodialyysiin1. Se aiheuttaa kuoleman 6 prosentilla potilaista, erityisesti silloin, kun sen aiheuttavat Staphylococcus aureus, suolistoperäiset organismit ja sienet2.
Antibioottien nopea aloittaminen on kriittisen tärkeää, ja ne olisi aloitettava heti, kun samea ulostulo havaitaan, vaikka solulukua ei olisi varmistettu laboratoriosta3. Suuntaviivoissa suositellaan empiiristä hoitoa vankomysiinin tai kefalosporiinin yhdistelmällä aminoglykosidin tai kolmannen sukupolven kefalosporiinin kanssa3.
Kemiallinen peritoniitti, jota kuvataan ei-infektiivisen aineen (kuten antibioottien ja dialyysiliuosten) aiheuttamaksi vatsakalvotulehdukseksi, on harvinaisempi tila.
Vankomysiinin aiheuttama kemiallinen peritoniitti kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 19864 , ja 80-90-luvuilla raportoitiin lähes 90 vastaavaa tapausta5,6. Sen jälkeen ei ole todettu yhtään muuta tapausta.
Kodekstriinin aiheuttama peritoniitti on kuvattu ensimmäisen kerran vuonna 19997, mutta sen esiintyvyys ei ole selvä. Euroopassa puhkesi vuonna 2002 epidemia, joka liittyi liuoksen kontaminaatioon8. Muutamia tapauksia raportoitiin valmistusprosessin parantamisen jälkeen, ja kaikki liittyivät tuona aikana tapahtuneeseen ”herkistymiseen” tai muihin kontaminaatioihin8.
Raportoimme tapauksen kemiallisesta vatsakalvotulehduksesta potilaalla, jota hoidettiin ikodekstriinillä ja vatsakalvon sisäisesti annostellulla vankomysiinillä ja jossa vankomysiini näyttäisi olevan taudinaiheuttaja8.
34-vuotias mies, jolla oli diabeettisen nefropatian vuoksi sekundaarisesti ilmennyt munuaisten vajaatoiminta ja joka oli ollut hoidettavana PD-hoidossa vuodesta 2006. Ikodekstriini otettiin käyttöön vuosi PD:n aloittamisen jälkeen. Seuraavina vuosina ei havaittu yhtään vatsakalvotulehdusjaksoa.
Vuonna 2009 hän tuli sairaalaan lievän vatsakivun vuoksi, joka oli kehittynyt neljä tuntia. Hänellä ei ollut muita oireita, ulostulokohdassa ei ollut tulehdusmerkkejä ja ulostulo oli kirkas. Effluenttianalyysissä todettiin 26 solua/µl (taulukko 1), vatsan röntgenkuvaus ja ultraäänitutkimus olivat normaalit.
Intraperitoneaalisesti annettiin vankomysiiniä (2 g 5 päivän välein) ja keftatsidiimia (1 g päivässä), ja potilas kotiutettiin, ja hänellä säilytettiin ikonodekstriiniä.
Seuraavana päivänä hän palasi takaisin, ja hänen effluenttinsa näytti sameaa effluenttia (taulukko 1). Samaa hoitoa jatkettiin, ja samea virtaus hävisi kahtena seuraavana päivänä.
Viidentenä päivänä hän oli oireeton ja tuli toista vankomysiinin antoa varten. Myöhemmin samana päivänä vatsakipu ja samea erite ilmaantuivat uudelleen (taulukko 1).
PD keskeytettiin ja hemodialyysi aloitettiin. Vankomysiini ja keftatsidiimi vaihdettiin laskimonsisäiseen antotapaan, ja ylimääräinen vuorokausiannos intraperitoneaalista keftatsidiimia (500 mg) säilytettiin. Hänestä tuli oireeton, ja samea vuoto hävisi kahden seuraavan päivän aikana. Kaikki viljelyt, mukaan lukien sieni- ja Mycobacterium tuberculosis -bakteeriviljelyt, olivat steriilejä.
Kymmenentenä päivänä hän aloitti uudelleen PD:n (ikodekstriinin kanssa), ja kymmenentenä päivänä annettiin vatsakalvonsisäistä vankomysiiniä. Pilvinen uloste ilmaantui uudelleen vankomysiinin antamisen jälkeen. 12. päivänä hän oli oireeton ja kuoli (taulukko 1).
Kolme kuukautta myöhemmin hän on edelleen oireeton, ultrasuodatus on säilynyt ja effluentti on puhdasta.
Potilaat, joilla on vatsakalvotulehdus, esiintyvät tavallisesti samean nesteen ja vatsakivun vuoksi. Effluentin yli 100/ml:n leukosyytit (50 % polymofonukleaarisia soluja) viittaavat tulehdukseen, jonka todennäköisin syy on infektio peritoniitti3. Lyhyen viipymän aikana leukosyytit eivät kuitenkaan välttämättä saavuta arvoa 100/ml3 , ja peritoniitti voi ilmetä vatsakivulla eikä samealla effluentilla3.
Potilaallamme suljettiin pois muut vatsakivun syyt, kuten maha-suolikanavan tulehdus (gastroenteriitti), haimatulehdus (pankreatiitti), umpilisäkkeen tulehdus (appendisiitti) tai keuhko- ja vatsakalvotulehdus (pneumoperitoneum), ja aloitettiin empiirinen hoito infektioperitoniitin vuoksi. Seuraavana päivänä esiintyneen samean eritteen oletettiin olevan peritoniitin myöhäinen ilmentymä pidemmän viipymäajan nesteessä.
Vatsakipu ja samea erite ilmaantuivat uudelleen toisen vankomysiinin antamisen jälkeen, ja hänet otettiin hoitoon, koska epäiltiin tulenkestävää peritoniittia. Jos epäily vahvistui, vatsakalvokatetri olisi poistettava ja potilas siirrettävä hemodialyysiin9. Hänellä ei kuitenkaan ollut tyypillistä infektioperitoniitille tyypillistä kehitystä, ja muut samean eritteen syyt, kuten hemoperitoneum, pahanlaatuinen sairaus, eosinofiilinen ja kyloosinen erite, suljettiin pois10. Ikodekstriiniin tai vankomysiiniin liittyvä kemiallinen peritoniitti jäi uskottavaksi diagnoosiksi5,6.
Ikodekstriinin aiheuttama peritoniitti näyttäisi johtuvan liuoksen kontaminaatiosta, jonka aiheuttavat bakteereista (Alicylobacillus acidocaldarius) vapautuvat peptidoglykaanit valmistusprosessin aikana8. Prosessin parantaminen vähensi sen esiintyvyyttä 0,912 %:n huippuluvusta vuonna 2002 0,013 %:iin vuonna 20038.
Potilailla esiintyy lievää vatsakipua ja sameaa ulostetta ilman reboundia, kuumetta tai ihottumaa11,12. Vuotavien leukosyyttien määrä vaihtelee 100-6 000/µl11,13, ja mononukleaariset solut ovat vallitsevia11. Viljely on aina steriiliä11.
Väli ikodekstriinin aloituksen ja ensimmäisten oireiden välillä vaihtelee muutamasta tunnista useisiin vuosiin7,12. Kliininen kulku on aaltoileva, ajoittaista kipua ja dialysaatin sameutta jokaisen ikodekstriiniannoksen jälkeen, ilman vastetta antibiooteille12. Ikodekstriinin lopettaminen johtaa oireiden lievittymiseen ja leukosyyttien normalisoitumiseen 24-48 tunnin kuluessa, mutta relapsi aiheutuu poikkeuksetta uudelleenhaasteen jälkeen12.
Potilaallamme ei havaittu ajallista yhteyttä ikodekstriinin annosteluun eikä relapsia uudelleenhaasteen jälkeen.
Ajallinen yhteys vankomysiinin antoon tuki vankomysiinin aiheuttaman kemiallisen vatsakalvotulehduksen diagnoosia.
Kliininen oirekuva vaihtelee pelkkästä sameasta eritteestä vaikeaan vatsakipuun ja kuumeeseen. Se alkaa 2-12 tuntia vankomysiinin antamisen jälkeen5 ja häviää 3-4 päivän kuluessa suspensiosta6. Vallitsevasti esiintyy neutrofiilejä, eosinofiilien osuus on 0-10 %5,6.
Vankomysiinin (Vancoled®) aiheuttaman vatsakalvotulehduksen raportoitu esiintyvyys oli 23 %6. Taustalla oleva mekanismi on tuntematon5,14. Joillakin potilailla vatsakipu ja/tai effluenttien leukosyyttien nousu toistuu vatsakalvon sisäisen vankomysiinin uudelleen annostelun yhteydessä ilman valituksia, kun annetaan laskimonsisäistä tai vatsakalvon sisäistä vankomysiiniä toisen valmistajan valmisteesta5. Nämä tulokset tukevat epäilyä siitä, että tulehdus ei johdu kokonaan itse vankomysiinistä vaan sen valmisteen jostakin muusta aineosasta14,15.
Vankomysiini sisältää 5,2-16,7 % epäpuhtauksia riippuen sekä valmistemerkistä että valmiste-erästä14,15. Yksittäisissä erissä esiintyvien epäpuhtauksien vaihteleva määrä voi vaikuttaa siihen, esiintyykö tulehdusreaktiota6.
Kuolemaan johtaneita tapauksia ei ole raportoitu6,7, eikä hoitoa suositella muuta kuin loukkaavan aineen keskeyttämistä7.
Vaikka se on kliinisesti hyvänlaatuinen ja häviää spontaanisti, pitkäaikaisseurauksia ei vielä tunneta. Lisäksi se voidaan sekoittaa infektiiviseen vatsakalvotulehdukseen ja johtaa tarpeettomaan antibioottien määräämiseen tai katetrin poistamiseen ja PD:n keskeyttämiseen7.
Viimeisten 15 vuoden aikana ei ole raportoitu yhdestäkään vankomysiinin aiheuttamasta vatsakalvotulehduksesta, mikä saattaa johtua puhdistustekniikoiden asteittaisesta paranemisesta. Aikana, jolloin geneeristen valmisteiden käyttö lisääntyy, tapauksemme saattaa varoittaa lääkäreitä tämän unohdetun haittavaikutuksen esiintymisestä.
Taulukko 1. Tapaukset. Jäteveden ominaisuuksien kehitys