Kirjahylly

Hoito / Hoito

Akuutin laskimotukoksen, johon liittyy flegmasia tai gangreeni, hoidossa on ollut vaihtelua. Hoidon peruspilareita ovat suonensisäisen hyytymisen etenemisen ja stasin jatkumisen estäminen, laskimohypertensioiden vähentäminen, hypovolemisen sokin välttäminen nesteenpuhdistuksella, fulminanttiin gangreeniin etenemisen estäminen ja kudoksen elinkelpoisuuden säilyttäminen sekä perussairauden hoito.

Tukitoimenpiteet on suoritettava välittömästi, ja niitä pidetään ensisijaisina. Raajoja on nostettava yli 60 asteen kulmaan sydämen tason yläpuolelle laskimotukoksen estämiseksi ja laskimopaluun lisäämiseksi jäljellä olevien vapaiden kanavien kautta. Merkityksellisen kohotuksen saavuttamatta jättäminen voi olla syynä laskimokovettumataudin etenemiseen. Nostaminen vähentää myös turvotusta ja valtimoihin kohdistuvaa puristusta, mikä estää verenkierron romahtamisen ja hypovolemisen sokin. Aikaisemmin on suositeltu muita tukihoitoja, kuten lämpöpakkauksia, sympatomolyyttejä, antivasospastisia lääkkeitä ja steroideja. Näistä on kuitenkin osoitettu olevan vain vähän tai ei lainkaan hyötyä, eikä niitä nykyisin suositella.

Määritelmälliseen hoitoon kuuluu antikoagulaatio, katetriohjattu trombolyysi, trombektomia tai jokin näiden kolmen yhdistelmä, riippuen oireen vaikeusasteesta. Suurin osa potilaista reagoi hoitoon nesteen elvytyksellä, aggressiivisella kohotuksella ja antikoagulaatiolla. Fraktioimatonta laskimonsisäistä hepariinia on annettava välittömästi bolusannoksena 10-15 yksikköä/kg, minkä jälkeen sitä on jatkettava laskimonsisäisenä infuusiona, jota titrataan niin, että terapeuttinen aktiivinen osittainen tromboplastiiniaika (aPTT) on 1,5-2 kertaa laboratoriokontrolliarvo. Potilaille, joilla on pitkälle edennyt PCD tai laskimogangreeni, tai potilaille, joilla on antikoagulaatiohoidolla refraktorinen laskimotromboosi, voidaan harkita katetriohjattua trombolyysia (CDT), perkutaanista mekaanista trombektomiaa tai avointa kirurgista trombektomiaa. Muut aggressiivisen toimenpiteen indikaatiot riippuvat laitoksesta ja toimenpidehoitajista, mutta niihin kuuluvat seuraavat: laaja trombitaakka, oireet nuorella toimintakykyisellä henkilöllä, trombi IVC:ssä, kelluva trombi, laskimotromboosin eteneminen systeemisen antikoagulaation aikana tai rakenteellinen poikkeavuus.

Ennen endovaskulaarisen toimenpiteen tuloa avokirurginen trombektomia oli ensisijainen hoitomuoto, kun oli kyse kiireellisestä toimenpiteestä. Siihen liittyy korkea uusiutumisaste ja verisuoniin liittyviä komplikaatioita, kuten endoteelin denudaatio, repeämä, intiman hyperplasia ja huono kliininen kestävyys. CDT:n ansiosta verisuonelle aiheutuu vähemmän mekaanisia vammoja, ja sitä on alettu suosia avoimen kirurgisen trombektomian sijasta potilailla, jotka ovat ehdolla lyysiin. Lisäksi se mahdollistaa mahdollisen rekanalisaation ja trombin poistamisen pienemmistä laskimoista, joihin avokirurgia ei pääse käsiksi. Tällä tekniikalla trombolyyttiset aineet infusoidaan suoraan laskimoon monisivuisen infuusiokatetrin kautta, mikä mahdollistaa trombin liuottamisen pienissä distaalisissa ja kollateraalisissa verisuonissa, joihin ei pääse käsiksi pallomaisella embolektomiakatetrilla. Hepariinia infusoidaan samanaikaisesti subterapeuttisella nopeudella (300-500 IU/tunti) katetrin tromboosin estämiseksi, ja fibrinolyyttiä infusoidaan kohdealueelle enintään 48 tunnin ajan. Yleisin CDT:n yhteydessä käytetty aine on kudosplasminogeeniaktivaattori (tPA), ja tavallinen annos on 0,5 mg-1 mg/tunti. Turvotusaste ja pulssit on arvioitava rutiininomaisesti, ja hyytymistekijöitä on seurattava sarjalaboratoriokokeilla, jotta voidaan varmistaa tarkka seuranta lisääntyneen verenvuotoriskin vuoksi. Myöhemmin tehdään toistuva venografia sen määrittämiseksi, onko hyytymä hävinnyt tai tarvitaanko täydentävää hoitoa, kuten mekaanista trombektomiaa tai pallolaajennusta ja stenttausta rakenteellisten komplikaatioiden yhteydessä (esim, May-Thurnherin oireyhtymä).

CDT:n kliininen tehokkuus on osoitettu useissa tutkimuksissa, joissa osoitettiin, että oireista iliofemoraalista DVT:tä sairastavilla potilailla kliininen tilanne parani merkittävästi, kun trombitaakka väheni nopeasti, lumen läpäisevyys palautui ja läppähäiriön ja tromboottisen oireyhtymän jälkeisen post-tromboottisen oireyhtymän riski väheni. Kuten mihin tahansa fibrinolyyttiseen hoitoon, siihen liittyy verenvuotokomplikaatioiden riski, joista vakavin on kallonsisäinen verenvuoto. Lisäksi se ei ole yhtä menestyksekäs potilailla, joilla on subakuutteja tai kroonisia oireita ja joiden oireet kestävät yli 10-14 päivää.

Lyysihoidon vasta-aiheita ovat:

• Absoluuttiset vasta-aiheet

  • Aktiivinen verenvuoto tai verenvuotodiateesi (pois lukien kuukautiset)
  • Suljettu pään/kasvojen trauma tai aivoverisuonitapaturma 3 kuukauden sisällä

  .

  • Viimeaikainen neurologinen leikkaus
  • Hyytymishäiriö
  • Kallonsisäinen verisuonitauti tai pahanlaatuinen vaurio tai viimeaikainen selkärankaleikkaus
  • Viimeaikainen kallonsisäinen verenvuoto

  .

• Relatiiviset vasta-aiheet

  • Viimeisen 10 vuorokauden aikana tehty leikkaus
  • Vaikea hallitsematon verenpainetauti esittelyhetkellä
  • Viimeaikainen trauma tai ruoansulatuskanavan verenvuoto tai aktiivinen mahahaava
  • vaikea maksa- tai munuaissairaus
  • Traumaattinen tai pitkittynyt elvytys
  • Tämänhetkinen antikoagulantti, jonka INR-arvo on INR > 1.7 tai PT >15s
  • Raskaus

Perkutaaninen mekaaninen trombektomia (PMT) on myös osoittautunut tehokkaaksi vaihtoehtoiseksi tai täydentäväksi hoidoksi CDT:lle käyttämällä mekaanista trombektomia-katetria, joka imee tai maseroi trombin. Mekaaniseen trombektomiaan ja trombin manuaaliseen poistoon on olemassa useita katetriohjattuja tekniikoita, kuten reolyyttinen, rotaatiohoito, aspiraatio ja angioplastia. Verrattaessa PMT:tä CDT:hen P.H. Lin ja muut raportoivat, että PMT:n etuja ovat lyhyempi trombolyytti-infuusioaika verrattuna pelkkään CDT:hen ja pienempi verenvuotoriski. Lisäksi he havaitsivat, että teho-osastohoitojaksot olivat merkittävästi lyhyempiä sekä sairaalassaoloaika lyhyempi ja että venografioita tarvittiin vähemmän.

Verenvuotokomplikaatioiden lisäksi potilailla, joille tehdään CDT tai PMT, on myös keuhkoembolian riski. Lyysi voi aiheuttaa hyytymän pirstoutumista, ja suonissa olevien johtojen manipulointi voi irrottaa trombin. Tämän huolenaiheen vuoksi olisi harkittava IVC-suodattimen asettamista valikoiduille potilaille, joilla on laaja, IVC:hen ulottuva verisuonitukos. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) osoitettiin hiljattain, että oireisen iatrogeenisen keuhkoembolian esiintyvyys oli kahdeksankertainen potilailla, joille ei ollut asennettu suodatinta ennen toimenpidettä. Kuolleisuus ei kuitenkaan eronnut ilman suodatinta olleilla potilailla verrattuna potilaisiin, joille oli asennettu suodatin.

Kuten aiemmin mainittiin, avointa kirurgista hoitoa tehdään suhteellisen harvoin. Laskimotrombektomia avoimena paljastuksena, jota seurasi Fogartyn pallokatetrin johtaminen proksimaalisesti ja distaalisesti, tehtiin historiallisesti. On kuvattu myös muita vaativampia toimenpiteitä, kuten transabdominaalinen kavotomia ja trombektomia, mutta tämäkin tehtiin useammin ennen endovaskulaarisen, perkutaanisen hoidon tuloa, eikä sillä ole enää merkitystä PCD:n ja laskimogangreenin hoidossa. Kaiken kaikkiaan niiden on osoitettu vähentävän kuolemaan johtavan ja ei-kuolemaan johtavan keuhkoembolian riskiä; toimenpide itsessään on kuitenkin hyvin sairaalloinen.

Vaikka niitä ei usein esiinny potilailla, joilla esiintyy flegmatiikkaa ja laskimogangreenia, lokero-oireyhtymä on aina otettava huomioon. Jos raajan arteriaalisen tulovirtauksen ja laskimovirtauksen palauttamisen jälkeen herää kysymys, on tehtävä neljän osaston faskiotomia lihasnekroosin estämiseksi. Jos amputaatio on viime kädessä tarpeen, koska varhaiset faskiotomiayritykset ovat epäonnistuneet, sitä suositellaan mahdollisuuksien mukaan lykättäväksi, jotta raajalla on aikaa rajautua ja turvotuksen parantua.