- Abstract
- 1. Johdanto
- 2. Menetelmät
- 2.1. Menetelmät. Osallistujat
- 2.2. Mittarit
- 2.2.1. Diagnoosit
- 2.2.2. Oireilu
- 2.2.3. Ahdistuneisuus ja mielialahäiriöt. Ärtyneisyys
- 2.2.4. Tutkimuksen tulokset. Itsetuhoisuus
- 2.2.5. Psykologiset muuttujat
- 2.3. Fysiologiset muuttujat
- 2.3.1. Kortisolin heräämisvaste
- 2.3.2. Kolesteroli
- 2.3.3. Sykevaihtelu (HRV)
- 2.4. Tietojen seulonta
- 2.5. Tilastolliset analyysit
- 3. Tulokset
- 3.1. Tutkimuksen tulokset. Demografiset ja kliiniset ominaisuudet
- 3.2. Kognitiivinen haavoittuvuus
- 3.3. Persoonallisuus
- 3.4. Monimuuttuja-analyysit
- 3.4.1. Fysiologiset muuttujat
- 4. Pohdinta
- 4.1. Ärtyvän ja ei-ärsyyntyvän masennuksen kliiniset piirteet
- 4.2. Ärtyvän ja ei-ärsyyntyvän masennuksen väliset fysiologiset erot
- 4.3. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireet ärtyvässä vs. ei-ärsyyntyvässä masennuksessa
- 4.4. Myrkyllisyys masennuksen aikana. Tämän tutkimuksen vahvuudet ja rajoitukset
- 4.5. Tulevaisuuden suuntaviivat
- 5. Johtopäätös
- Kiitokset
Abstract
Tavoite. Ärtyisät ja ei-ärsyyntyvät masennuspotilaat eroavat toisistaan demografisten ja kliinisten ominaisuuksien suhteen. Tutkimme, ulottuuko tämä myös psykologisiin ja fysiologisiin mittareihin. Menetelmä. Vertasimme ärtyisiä ja ei-ärsyyntyviä unipolaarisia masennuspotilaita oireiden, persoonallisuuden ja (psyko)fysiologisten mittausten (kortisoli, kolesteroli ja sykevaihtelu) suhteen. Oireet arvioitiin uudelleen vuoden kuluttua, ja vertasimme myös masennuspotilaita, jotka olivat ärtyisiä tai ei-ärsyyntyviä molempina ajankohtina (Irr++ vs. Irr–). Tulokset. Lähes puolet (46 %; ) näytteestä luokiteltiin ärtyneeksi. Nämä potilaat saivat korkeammat pisteet masennuksen vakavuudesta, ahdistuneisuudesta, hypomaanisista oireista ja psykologisista muuttujista. Fysiologisissa merkkiaineissa ei havaittu eroja masennuksen vaikeusasteen korjauksen jälkeen. Sama kuvio havaittiin, kun verrattiin Irr++- ja Irr–ryhmiä. Päätelmät. Ärsyyntyvät ja ei-ärsyyntyvät masennuspotilaat eroavat toisistaan kliinisissä ja psykologisissa muuttujissa, mutta eivät tällä hetkellä tutkituissa fysiologisissa merkkiaineissa. Erottelun kliininen merkitys ja hypomaanisten oireiden merkitys on vielä osoittamatta.
1. Johdanto
Eivät kaikki oireet, jotka ovat yleisiä suuressa masennuksessa, kuulu sen diagnostisiin kriteereihin . Esimerkiksi useimmat masennuspotilaat kokevat huomattavaa ahdistuneisuutta. Monet raportoivat myös ärtyneisyydestä. Lapsilla ärtyneisyys on masennuksen yleisin oire, ja se on yksi diagnostisista kriteereistä. Kahdessa viimeaikaisessa tutkimuksessa on tarkasteltu ärtyneisyyden kliinistä merkitystä aikuisten masennuksessa. Yhteisöotoksessa masennuspotilaista noin puolet 955 potilaasta, joilla oli elinikäinen unipolaarinen masennus, oli myös ärtyisiä pahimman jaksonsa aikana , mitattuna Composite International Diagnostic Interview -haastattelun yhdellä kohdalla. Masentuneilla potilailla, jotka saivat positiivisen tuloksen ärtyneisyydestä, oli nuorempi ikä, jolloin masennus puhkesi, ja heillä oli enemmän samanaikaisia tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriöitä, oppositiohäiriöitä, ajoittaista räjähdyshäiriötä, dystymiaa ja ahdistuneisuushäiriöitä . Toisessa tutkimuksessa verrattiin masennuspotilaita, joilla oli ärtyneisyyttä ja joilla ei ollut ärtyneisyyttä standardoidun oirehaastattelun ärtyneisyyskohdan perusteella. Ärtyisät masennuspotilaat (; 46 %) raportoivat enemmän ahdistuneisuutta, yksinäisyyttä ja ärsytystä päivittäisistä vaivoista sekä enemmän aiempia itsemurhayrityksiä kuin ärtyisät masennuspotilaat.
Saman ryhmän aiemmissa tutkimuksissa keskityttiin masennuksen alatyyppiin, jolle oli ominaista vihakohtausten esiintyminen, toisin sanoen ärtyneisyyden säätelyn häiriöt . Noin 40 %:lla avohoidossa olevista masentuneista potilaista oli yksi tai useampi vihakohtaus viimeisen kuukauden aikana . Verrattuna masennuspotilaisiin, joilla ei ollut raivokohtauksia, näillä potilailla oli enemmän vihamielisyyttä, ahdistuneisuutta, somatisaatiota , korkeammat kolesterolitasot , enemmän akselin II psykopatologiaa , lisääntynyt sydämen toimintahäiriöiden riski ja nuorempi ikä masennuksen puhkeamiselle . Vihakohtauksia sairastavilla masennuspotilailla oli myös heikompi vaste serotoniiniagonistille (5-HT) fenfluramiinille . Verrattuna terveisiin kontrolleihin, masentuneilla potilailla, joilla oli raivokohtauksia, ilmeni orbitofrontaalis-limbisten piirien erilaista aktivoitumista vihan induktiotehtävän jälkeen .
On ehdotettu, että ärtyneisyys voi olla myös tunnistamattoman kaksisuuntaisen mielialahäiriön (spektrihäiriön) piirre . Vielä ei ole tutkittu, missä määrin ärtyneisyys masennusjakson aikana ennustaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön kehittymistä. Muita kaksisuuntaisen mielialahäiriön piirteitä, kuten varhaista alkamisikää, itsetuhoisuutta, perhehistoriaa, suurempaa jaksojen toistuvuutta ja epätyypillistä masennusta, ei kuitenkaan havaittu olevan yleisempiä ärtyneillä masentuneilla .
Tällä tutkimuksella oli kaksi tavoitetta. Ensimmäisenä tavoitteena oli tutkia, päteekö psykologinen ja biologinen profiili, joka on löydetty masennuspotilailla, joilla on raivokohtauksia, myös masennuspotilailla, joilla on ärtyneisyyttä. Vertasimme avohoitopotilaita, joilla oli ärtyisä ja ei-ärtyisä unipolaarinen masennus, demografisten, kliinisten, psykologisten ja biologisten merkkiaineiden osalta, jotka oli aiemmin yhdistetty impulsiivisuuteen, aggressiivisuuteen tai vihakohtauksiin. Näihin markkereihin kuuluvat persoonallisuus, kognitiivinen reaktiivisuus, sykevaihtelu , kolesteroli ja kortisoli . Oletimme, että ärtyneisyyttä raportoivat masennuspotilaat saisivat korkeammat pisteet ahdistuneisuudesta ja itsetuhoisuudesta, alhaisemmat pisteet miellyttävyydestä ja korkeammat pisteet aggressiivisesta reaktiivisuudesta. Odotimme myös, että ärtyisä masennus liittyisi alhaisempaan sykevaihteluun, alhaisempiin kolesterolipitoisuuksiin ja korkeampiin kortisolipitoisuuksiin, erityisesti kortisolin heräämisen nousuun. Toisena tavoitteena oli tutkia masennuksen ärtyneisyyden yhteyttä (hypo)manian piirteisiin. Tätä varten mittasimme samoilta potilailta (hypo-)maanisia oireita.
2. Menetelmät
2.1. Menetelmät. Osallistujat
Osallistujat valittiin Alankomaiden masennus- ja ahdistuneisuustutkimuksesta (NESDA). Tämä kohorttitutkimus seuraa 2,981 aikuisia osallistujia 8 vuoden ajan . NESDA-vastaajat rekrytoitiin yhteisöstä sekä perusterveydenhuollon ja toissijaisen terveydenhuollon laitosten kautta. Koko NESDA-näytteeseen kuuluu 2 329 henkilöä, joilla on elinikäinen diagnoosi masennuksesta, dystymiasta ja/tai ahdistuneisuushäiriöstä, ja 652 tervettä osallistujaa. Osallistujat, joilla on diagnosoitu kaksisuuntainen mielialahäiriö, psykoottinen häiriö, pakko-oireinen häiriö tai vakava riippuvuushäiriö, on jätetty NESDAn ulkopuolelle. Tähän tutkimukseen valittiin ne 913 osallistujaa, jotka täyttivät merkittävän masennuksen, lievän masennuksen tai dystymian kriteerit tutkimukseen ottamista edeltävän kuukauden aikana.
2.2. Mittarit
2.2.1. Diagnoosit
Nykyaikaiset ja aiemmat mielialahäiriöiden, ahdistuneisuushäiriöiden sekä alkoholin väärinkäytön ja riippuvuuden DSM-IV-diagnoosit arvioitiin Composite International Diagnostic Interview (CIDI) -haastattelulla . Haastattelut suoritti ja pisteytti koulutettu ja valvottu kliininen tutkimushenkilöstö. Psykoottiset häiriöt ja riippuvuudet arvioitiin avoimessa haastattelussa ja tarkistettiin sairauskertomuksista. Alkoholiriippuvuuden ja alkoholin väärinkäytön vakavuutta arvioitiin Audit-kyselylomakkeella .
2.2.2. Oireilu
Masennuksen vaikeusaste viimeisen viikon aikana määriteltiin kokonaispistemääränä IDS-SR (Inventory of Depressive Symptomatology) -lomakkeessa, pois lukien ärtyneisyys-kohta. Ahdistusoireita arvioitiin Beckin ahdistusindeksillä (BAI) . BAI mittaa ahdistuksen somaattisia ja kognitiivisia näkökohtia viimeisen viikon aikana (esim. ”tunnottomuus tai pistely” ja ”pahimman tapahtumisen pelko”). Siinä on 21 kohtaa, jotka pisteytetään neliportaisella asteikolla. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireita arvioitiin Mood Disorder Questionnaire (MDQ) -kyselylomakkeella, joka sisältää 13 kohtaa, jotka on johdettu DSM-IV:n kriteereistä ja kliinisestä kokemuksesta (esim. ”olit niin ärtyisä, että huusit ihmisille tai aloitit tappeluita tai riitoja” ja ”tunsit olosi tavanomaista itsevarmemmaksi”).
2.2.3. Ahdistuneisuus ja mielialahäiriöt. Ärtyneisyys
Ärtyneisyyden tila määritettiin käyttämällä yhtä kohtaa Inventory of Depressive Symptomatology-Self-Report (IDS-SR) -mittarista . Tässä kohdassa kysytään, onko osallistuja ”tuntenut itsensä ärtyneeksi viimeisten seitsemän päivän aikana”. Vastaukset pisteytetään neliportaisella asteikolla, jonka kuvaajat ovat ”ei tunne oloaan ärtyneeksi” (1), ”tuntee olonsa ärtyneeksi alle puolet ajasta” (2), ”tuntee olonsa ärtyneeksi yli puolet ajasta” (3) tai ”tuntee olonsa erittäin ärtyneeksi lähes koko ajan” (4). Näyte jaettiin alhaisen (pistemäärä 1 tai 2) (Irr-) ja korkean ärtyneisyyden ryhmiin (pistemäärä 3 tai 4) (Irr+). Tämän kriteerin pätevyys on osoitettu aiemmin muissa kohorteissa, mutta koska IDS mittaa vain viime viikon vakavuutta, ärtyneisyys arvioitiin uudelleen vuoden seurannassa. Näin voitiin luoda hieman äärimmäisempiä alaryhmiä masentuneista potilaista, jotka olivat ärtyisiä sekä lähtötilanteessa että vuoden seurannassa (Irr++), ja potilaista, jotka eivät olleet ärtyisiä molemmissa arvioinneissa (Irr–).
2.2.4. Tutkimuksen tulokset. Itsetuhoisuus
Edelliset itsemurhayritykset arvioitiin Beckin itsemurha-ajatusten asteikolla .
2.2.5. Psykologiset muuttujat
Kognitiivista alttiutta masennukselle mitattiin Leiden Index of Depression Sensitivity-Revised (LEIDS-R) -mittarilla . LEIDS-R on 34-kohtainen itseraportointiasteikko, joka mittaa kognitiivista reaktiivisuutta surulliseen mielialaan seuraavilla ala-asteikoilla: toivottomuus/suitsidaliteetti, hyväksyminen/yhteensopivuus, aggressiivisuus, kontrolli/perfektionismi, riskin välttäminen ja muminointi. Persoonallisuuspiirteitä arvioitiin NEO Five Factor Inventory -mittarin (NEO-FFI) lyhyellä lomakkeella.
2.3. Fysiologiset muuttujat
2.3.1. Kortisolin heräämisvaste
Kortisolin heräämisvasteen avulla tutkittiin HPA-akselin toimintaa . Lähtötilanteen arvioinnin aikana potilaita ohjeistettiin keräämään neljä kortisolinäytettä tavallisena (työ)päivänä pian haastattelun jälkeen. Näytteet otettiin herätessä sekä 30, 45 ja 60 minuutin kuluttua ensimmäisestä näytteestä, minkä jälkeen ne palautettiin postitse keräämisen jälkeen. Haastattelun ja sylkinäytteenoton välisen ajan mediaani oli 9,0 päivää (25.-27. persentiili, 4-22 päivää). Tulosmittarit olivat käyrän alapuolinen pinta-ala suhteessa maahan (AUCg) ja käyrän alapuolinen pinta-ala suhteessa nousuun (AUCi) .
2.3.2. Kolesteroli
Kokonaiskolesteroli, pienitiheyksinen lipoproteiini (LDL) ja suuritiheyksinen lipoproteiini (HDL) sekä kolesterolipitoisuudet (molemmat seerumin kolesterolin mittarit) määritettiin verinäytteestä, joka otettiin yön yli kestäneen paaston jälkeen .
2.3.3. Sykevaihtelu (HRV)
Sykevaihtelu (HRV) arvioitiin VU-AMS-seurantajärjestelmällä, jota pidettiin päällään suurimman osan perusmittauksesta (keskimääräinen rekisteröinti 99,9 minuuttia). Istunnon eri vaiheet (lepotilan perustaso, haastattelut ja kognitiivinen tehtävä) merkittiin tapahtumapainikkeella. Keskimääräinen syke, lyöntien välisten intervallien keskihajonta (SDNN) ja hengityssinusarytmian (RSA) eri mittarit laskettiin lyöntien välisten intervallien (IBI) aikasarjasta ja hengityssignaalista . Tässä tutkimuksessa tutkittiin SDNN- ja RSA-arvoja, jotka mitattiin (selinmakuulla) lepotilassa (jonka aikana ei suoritettu haastattelua) ja kognitiivisen testin suorittamisen aikana (testitila) .
2.4. Tietojen seulonta
Aineisto tarkistettiin puuttuvien ja poikkeavien arvojen, jakaumien normaalisuuden ja varianssien homogeenisuuden osalta. 145 osallistujaa 913:sta ei palauttanut kyselylomakepakettiaan, mikä johti 145 puuttuvaan tietoon LEIDS-R:n kaikkien muuttujien osalta. Alkamisikää koskevan muuttujan osalta 162 osallistujalla oli puuttuvia arvoja. Noin puolessa muista muuttujista vähäinen määrä puuttuvia arvoja (<20) korvattiin Tabachnikin ja Fidellin mukaan alaryhmänsä (Irr+/Irr-) sarjakeskiarvolla. Muiden muuttujien osalta aineisto oli täydellinen. Poikkeavien arvojen (arvot yli tai alle 2 keskihajonnan keskiarvosta) poistamisen jälkeen kortisolitiedot olivat normaalisti jakautuneita. Tilastollisia poikkeamia (Cookin etäisyyksien ja studentisoitujen residuaalien perusteella) ei ollut minkään muun muuttujan osalta.
2.5. Tilastolliset analyysit
Ryhmäeroja (Irr+ vs. Irr-) tutkittiin yleisillä lineaarisilla malleilla (GLM). Tämä tehtiin kahdessa vaiheessa. Ensin tietoja tutkittiin käyttämällä erillisiä yksimuuttujaisia GLM-malleja, joissa ryhmä (Irr+/Irr-) oli tutkittavien välinen tekijä. Alfa-arvo asetettiin 0,05:een, mutta kaikki tulosmuuttujat, jotka olivat merkitseviä näissä yksimuuttuja-analyyseissä, syötettiin monimuuttujaiseen GLM-malliin, jotta riippuvaisten muuttujien väliset korrelaatiot otettaisiin huomioon. Kovariantit otettiin mukaan yksimuuttuja- ja monimuuttuja-analyyseihin virheiden varianssin vähentämiseksi. Kovamuuttujien valinta kussakin analyysissä perustui kirjallisuuskatsaukseen ja NESDA:ssa tehtyjen aiempien tutkimusten tuloksiin. Ikä, sukupuoli ja nykyiset masennusoireet otettiin mukaan kovariaattoreina LEIDS-R- ja NEO-FFI-alaskaalojen ja kokonaispisteiden GLM-malleihin. Kortisolimittausten osalta otimme kovariaateiksi fyysisen aktiivisuuden, tupakoinnin, sydän- ja verisuonisairaudet, sen, oliko osallistuja töissä tiedonkeruupäivänä, ja päivänvalon tunnit tiedonkeruukuukauden aikana. HRV- ja kolesterolianalyyseissä kovariaattoreina olivat ikä, sukupuoli, masennuksen vaikeusaste, alkoholiriippuvuus ja alkoholin väärinkäyttö, masennuslääkkeiden käyttö ja sydänlääkitys. Osallistujat luokiteltiin tupakoimattomiin, entisiin tupakoitsijoihin, tupakoitsijoihin tai runsaisiin tupakoitsijoihin (>20 tupakan kulutusta päivässä), ja samanlaiset kategoriat tehtiin myös alkoholin käytön osalta: juomaton, lievä juoja (<7 yksikköä/viikko), kohtalainen juoja (7-14 u/viikko) ja runsas juoja (≥15 u/viikko). Fyysiseen aktiivisuuteen viikossa käytetty energia mitattiin International Physical Activity Questionnaire -lomakkeella . Kategoristen muuttujien osalta käytettiin Khiin neliö -tilastoa. Logistista regressioanalyysia käytettiin mahdollisten sekoittavien tekijöiden kontrolloimiseksi suhteissa, joissa oli mukana kategorisia muuttujia.
3. Tulokset
3.1. Tutkimuksen tulokset. Demografiset ja kliiniset ominaisuudet
Yksilölliset analyysit osoittivat, että ärtyneiden masentuneiden ryhmä oli merkittävästi vanhempi kuin ei-ärtyneiden masentuneiden ryhmä (; ). Miesten ja naisten jakautumisessa näihin kahteen ryhmään ei ollut merkittävää eroa (; ). Irr+-ryhmän osallistujat oli rekrytoitu mielenterveydenhuollon erikoislaitoksista useammin kuin Irr- ryhmän osallistujat (; ).
Taulukosta 1 käy ilmi, että Irr+-ryhmällä oli myös huomattavasti korkeammat pistemäärät masennuksen vakavuudesta (IDS yhteensä miinus kohta 6; ärtyneisyys) (; ) kuin Irr- ryhmällä. Tämä kuvio esiintyi jokaisessa rekrytointipaikassa, ja Irr+:n ja Irr-:n välinen ero oli 9 pistettä perusterveydenhuollossa (; ) ja erikoistuneessa mielenterveyshuollossa (; ) ja 13 pistettä yleisväestössä (; ). Irr+-osallistujilla oli myös enemmän ahdistuneisuusoireita (BAI total) (; ) ja enemmän elinaikaisia ahdistuneisuushäiriöitä (; ). Nykyinen GAD (; ), paniikkihäiriö (; ) ja sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö (; ) olivat myös yleisempiä Irr+-ryhmässä.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *.05 < P >.001. . (matala ärtyneisyys. , korkea ärtyneisyys, ). aIDS-SR:n kokonaispistemäärä vähennettynä ärtyneisyys-kohdan pistemäärällä. bKontrolloitu nykyisten oireiden (IDS-kokonaisarvo miinus kohta 6), sukupuolen ja iän suhteen. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Irr+-ryhmässä useammat potilaat olivat aiemmin yrittäneet itsemurhaa kuin Irr- ryhmän potilaat (25 % vs. 17 %; ; ). Logistinen lisäregressioanalyysi osoitti kuitenkin, että ärtyneisyyden ja itsetuhoisuuden välinen yhteys ei ollut enää tilastollisesti merkitsevä masennuksen vaikeusasteen kontrolloinnin jälkeen. Irr+-ryhmän potilaat saivat enemmän pisteitä MDQ:n kolmesta maniakysymyksestä: puheliaisuus (; ), kiihkeät ajatukset (; ) ja hajamielisyys (; ).
3.2. Kognitiivinen haavoittuvuus
Irr+-ryhmä sai korkeammat pisteet LEIDS-R:n kaikilla ala-asteikoilla lukuun ottamatta hyväksynnän ala-asteikkoa. Irr+-ryhmällä oli myös merkittävästi korkeampi LEIDS-R:n kokonaispistemäärä (; ). Kun ikä, sukupuoli ja IDS-kokonaispistemäärä lisättiin kovariaattoreina, vain LEIDS-R:n aggression osa-asteikon pistemäärien välinen ero säilyi merkitsevänä (; ).
3.3. Persoonallisuus
Irr+-ryhmällä oli merkitsevästi korkeammat neuroottisuuspisteet (; ) ja merkitsevästi alhaisemmat pisteet ekstraversiosta (; ), avoimuudesta (; ), miellyttävyydestä (; ) ja tunnollisuudesta (; ) kuin Irr- ryhmällä. Kun ikä, sukupuoli ja IDS-kokonaispistemäärä oli korjattu, neuroottisuuden ja miellyttävyyden erot pysyivät tilastollisesti merkitsevinä.
3.4. Monimuuttuja-analyysit
Monimuuttuja-analyysit (esitetty taulukossa 2) antoivat samankaltaisia tuloksia, ja Irr+:n ja Irr-:n välillä oli merkitseviä eroja BAI-kokonaispistemäärässä (; ), LEIDS-R-aggressiossa (; ) ja miellyttävyydessä (; ). Neuroottisuus oli merkitsevä trenditasolla (; ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *.085 < P > .05. **.05 < P > .001. *** P < .001. aKontrolloidut nykyiset oireet (IDS-summa miinus kohta 6), sukupuoli ja ikä. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4.1. Fysiologiset muuttujat
Taulukossa 3 esitetään (psyko)fysiologisten merkkiaineiden tulokset. Kortisolin heräämisvasteessa (CAR) ei ollut merkittäviä eroja Irr- ja Irr+-ärsyyntyneiden ryhmän välillä. HDL-kolesteroli oli merkitsevästi korkeampi Irr- ryhmässä (; ), mutta tämä ero ei ollut enää merkitsevä sen jälkeen, kun yhteismuuttujat sukupuoli, ikä, tupakointi, alkoholin väärinkäyttö ja riippuvuus sekä masennuslääkkeiden ja sydänlääkkeiden käyttö oli syötetty. Molemmat ryhmät eivät eronneet merkittävästi toisistaan myöskään HRV:n mittauksissa (kaikki ) sydänsairauden tai sydänlääkkeiden käytön korjauksen kanssa ja ilman sitä. Sydänsairauden esiintyminen (5,7 % vs. 6,7 %) ja sydänlääkkeiden käyttö (13,3 % vs. 16,2 %) eivät eronneet merkitsevästi ärtyneiden ja ärtymättömien masennuspotilaiden välillä.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| aSukupuolen, fyysisen aktiivisuuden, sydän- ja verisuonitautien, heräämisajankohdan ja unen keston osalta kontrolloitu. bKontrolloitu tupakoinnin, fyysisen aktiivisuuden, sydän- ja verisuonisairauksien, testauspäivänä työskentelyn ja valoisan ajan tuntien osalta testauskuukauden aikana. cKontrolloitu nykyisten oireiden (IDS-summa miinus kohta 6), sukupuolen, iän, tupakoinnin, alkoholin väärinkäytön ja riippuvuuden sekä masennuslääkkeiden käytön osalta. dKontrolloidaan nykyisten oireiden (IDS-summa miinus kohta 6), sukupuolen, iän, tupakoinnin, alkoholin väärinkäytön ja riippuvuuden, masennuslääkkeiden ja sydänlääkkeiden käytön sekä sydänsairauksien osalta. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Depressiopotilaat, jotka olivat ärtyneitä sekä lähtötilanteessa että vuoden seurannassa (Irr++) (), erosivat masennuspotilaista, jotka eivät olleet ärtyneitä sekä lähtötilanteessa että vuoden seurannassa (Irr–) (), pitkälti samoissa tuloksissa. Vähemmän potilaita Irr++-ryhmässä oli rekrytoitu perusterveydenhuollosta tai yhteisöstä (; ), ja he saivat enemmän pisteitä samanaikaisista ahdistuneisuushäiriöistä. Heidän masennuksen vakavuusasteensa (IDS miinus ärtyneisyys) oli myös korkeampi (; ). He saivat enemmän pisteitä aggression reaktiivisuudesta (; ) ja LEIDS-R:n kokonaispistemäärästä (; ), kun masennuksen vaikeusaste, ikä ja sukupuoli oli korjattu. Irr++-osallistujilla oli myös korkeammat neuroottisuuden (; ) ja alhaisemmat miellyttävyyden (; ) pisteet iän, sukupuolen ja masennuksen vakavuuden korjauksen jälkeen. Irr++- ja Irr–ryhmien välillä ei havaittu fysiologisia eroja.
4. Pohdinta
Tässä tutkimuksessa kävi ilmi, että noin puolella potilaista, joilla on primaaridiagnoosina unipolaarinen masennus, on myös korkea ärtyneisyys. Tämä on yhdenmukainen aikaisempien tutkimusten kanssa . Muut tutkimukset ovat osoittaneet, että kiukkukohtausten esiintyvyys unipolaarista masennusta sairastavilla potilailla on vain hieman pienempi, noin 40 % . Nämä tutkimukset koskivat kuitenkin potilaita, jotka rekrytoitiin toisen asteen hoitolaitoksista. Tässä tutkimuksessa lähes 60 prosenttia psykiatrian poliklinikoilta rekrytoiduista potilaista luokiteltiin ärtyneiksi. Ärtyneisyys on määritelty ”tunteeksi, jolle on ominaista heikentynyt temperamentin hallinta” ja joka johtaa usein verbaaliseen tai käyttäytymiseen perustuvaan aggressiivisuuteen . Vaikka ärtyneisyys olisi erotettava aggressiivisen ja hyökkäävän käyttäytymisen väkivaltaisemmista muodoista, ärtyneisyyden lievemmät ja vakavammat muodot (esim. raivokohtaukset) voivat sijoittua jatkumolle . Tulevissa tutkimuksissa voidaan tutkia tarkkaa suhdetta masennuksen aikaisen ärtyneisyyden ja sen ulkoisten ilmenemismuotojen, kuten vihakohtausten, välillä.
4.1. Ärtyvän ja ei-ärsyyntyvän masennuksen kliiniset piirteet
Ärtyvät masennuspotilaat olivat vaikeammin masentuneita kuin ei-ärsyyntyvät masennuspotilaat. Ero IDS-pisteissä oli 10 pistettä, mikä on yli yksi keskihajonta. Myös ahdistusoireiden ja itsetuhoisuuden vaikeusaste oli korkeampi. Lisäksi ärtyneillä masennuspotilailla diagnosoitiin useammin samanaikainen ahdistuneisuushäiriö. Masennuksen puhkeaminen oli ärtyneillä masentuneilla noin kaksi vuotta aikaisemmin. He olivat myös jonkin verran vanhempia tutkimukseen tullessaan ja heidät rekrytoitiin useammin toisen asteen hoitolaitoksista. Psykologisen profiilin osalta ärtyneiden ja ei-ärtyneiden masennuspotilaiden välillä havaittiin eroja useiden persoonallisuuspiirteiden ja kognitiivisen haavoittuvuuden indeksien osalta. Masennuksen vaikeusasteen korjauksen jälkeen ärtyneillä masentuneilla potilailla oli kuitenkin korkeammat arvot vain aggression reaktiivisuudessa ja alhaisemmat arvot persoonallisuuspiirteessä miellyttävyys. Vaikka osallistujat on luokiteltu korkean ja matalan ärtyvyyden ryhmiin yhden oireen perusteella, tässä tutkimuksessa havaittu psykologinen profiili tukee alaryhmien pätevyyttä.
4.2. Ärtyvän ja ei-ärsyyntyvän masennuksen väliset fysiologiset erot
Emme havainneet eroja ärtyvien ja ei-ärsyyntyvien masennuspotilaiden välillä missään tutkituista fysiologisista merkkiaineista. Vaikka HDL-kolesteroli oli merkittävästi korkeampi ei-ärsyyntyvillä potilailla, tämä tulos ei ollut enää merkitsevä useiden kovariaattien korjauksen jälkeen. Sydämen sykevaihtelun (HRV) ja kortisolin heräämisen nousun (CAR) mittauksissa ei havaittu eroja. Tämän jälkeen tutkimme mahdollisuutta, että nämä fysiologiset merkkiaineet liittyvät tiukemmin määriteltyihin alatyyppeihin, valitsemalla osallistujat, jotka olivat masentuneita myös vuoden seurannassa ja joilla oli joko korkeat tai matalat ärtyneisyyspisteet molempina ajankohtina. Tämä vertailu tuotti täsmälleen samat havainnot. Ärtyneillä masennuspotilailla oli suurempi ahdistuneisuushäiriöiden esiintyvyys ja korkeampi masennuksen vakavuus ja aggression reaktiivisuus. Jälleen ei havaittu eroja minkään fysiologisen toimenpiteen osalta sen jälkeen, kun yleinen masennuksen vaikeusaste oli korjattu. Erojen puuttuminen fysiologisella tasolla oli odottamatonta, koska terveillä näytteillä tehdyissä tutkimuksissa on havaittu suurempaa HPA-akselin reaktiivisuutta ja lisääntynyttä sydämen reaktiivisuutta vihamielisyyden ja aggression funktiona . Väestöpohjaisessa näytteessä ahdistuneisuus ja vihamielisyys eivät kuitenkaan olleet yhteydessä HRV:hen vaan barorefleksiherkkyyteen, joka saattaa olla herkempi vagusaktiivisuuden mittari . Masentuneilla potilailla sydämen ja HPA-akselin reaktiivisuutta tutkineet tutkimukset koskevat vertailuja potilaiden välillä, joilla on ja joilla ei ole vihakohtauksia. Näissä tutkimuksissa todettiin korkeampia kolesterolipitoisuuksia masennuspotilailla, joilla oli vihakohtauksia . Emme löytäneet tukea tälle havainnolle tässä otoksessa, joka koostui ärtyneistä ja ei-ärsyyntyneistä masennuspotilaista.
Tässä tutkimuksessa HRV arvioitiin levossa ja kognitiivista ponnistelua vaativan tehtävän aikana. Kortisolinäytteet kerättiin kotona. On ehdotettu, että masentuneilla potilailla, joilla on ahdistuneisuus-aggressiokäyttäytymistä, on myös suurempi herkkyys stressille . Voi olla, että ärtyisät masentuneet potilaat osoittavat suurempaa HPA-akselin ja sydämen reaktiivisuutta vain silloin, kun he altistuvat merkittävämmälle stressitekijälle kuin kognitiivisen testin suorittaminen. Tätä voitaisiin testata edelleen käyttämällä samoja toimenpiteitä kuin tässä tutkimuksessa yhdistettynä laboratorion stressi- tai vihainduktioparadigmoihin.
Ärtyneillä masentuneilla potilailla havaitut kliiniset ja psykologiset ominaisuudet muistuttavat Van Praagin ehdottamaa masennuksen alatyyppiä . Hän totesi, että aggressiivisuus yhdistettynä ahdistuneisuuteen on ensisijainen piirre masennuksen alatyypissä, jota hän kutsui ”stressitekijän aiheuttamaksi, kortisolin aiheuttamaksi, serotoniiniin liittyväksi, ahdistuneisuuteen/aggressioon perustuvaksi” (SeCA) masennukseksi . Tälle alatyypille voi lisäksi olla ominaista lisääntyneet 5-HT-häiriöt, joissa huono mieliala on toissijainen oire ja aggressiivisuushäiriöt ensisijainen oire. Valitettavasti tässä tutkimuksessa ei ollut käytettävissä 5-HT-toiminnan merkkiaineita.
4.3. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireet ärtyvässä vs. ei-ärsyyntyvässä masennuksessa
Havaitsimme myös eroja ärtyvien ja ei-ärsyyntyvien masennuspotilaiden välillä kolmessa MDQ:lla mitatussa hypomanian oireessa: hajamielisyydessä, puheliaisuudessa ja kilpa-ajatuksissa. Tulevat pitkittäisanalyysit NESDA-osallistujista voivat osoittaa, onko ärtyneisyys masennuksen aikana riskitekijä kaksisuuntaisen mielialahäiriön kehittymiselle.
4.4. Myrkyllisyys masennuksen aikana. Tämän tutkimuksen vahvuudet ja rajoitukset
Tässä tutkimuksessa oli useita vahvuuksia, muun muassa melko suuri otoskoko tällä hetkellä masentuneita potilaita. Diagnoosit määritettiin standardoidun haastattelun avulla. Potilaat rekrytoitiin eri paikoista ja laitoksista, mikä lisää tulosten yleistettävyyttä. Poikkileikkausasetelma on rajoitus. Tätä korjattiin osittain sisällyttämällä mukaan kliinisten muuttujien yhden vuoden seurantamittaus, jonka avulla voitiin tutkia vakaampaa ärtyneiden masennuspotilaiden alaryhmää. Vaikka muissa tutkimuksissa käytettiin samaa menetelmää , rajoituksena voidaan pitää sitä, että ärtyneiden ja ei-ärtyneiden masentuneiden erottelu perustui vain yhteen oireeseen. Tulkitsemme kognitiivista reaktiivisuutta ja persoonallisuutta koskevien valikoivien erojen tukevan erottelun pätevyyttä.
4.5. Tulevaisuuden suuntaviivat
Havaintomme osoittavat useita kliinisiä eroja ärtyneiden ja ärtymättömien masennuspotilaiden välillä. Suuri ärtyneisyys masennuksen aikana liittyy vakavampaan masennukseen, korkeampaan ahdistuneisuuteen ja useampiin liitännäissairauksiin. Ahdistuneisuus masennuksen aikana liittyy huonompaan lopputulokseen, mukaan lukien suurempi kroonisen masennuksen riski, huonompi hoitovaste ja lisääntynyt itsemurhien esiintyvyys . Lisäksi havaitsimme ärtyneillä masennuspotilailla korkeampia aggressiivisen reaktiivisuuden, toivottomuuden ja epämiellyttävyyden tasoja. Sekä toivottomuus että aggressiivinen reaktiivisuus on yhdistetty lisääntyneeseen itsemurhariskiin . Siksi on tärkeää jatkaa tämän masennusmuodon mahdollisten taustamekanismien tutkimista. On näyttöä siitä, että masentuneilla potilailla, joilla on aggression säätelyhäiriöitä, on voimakkaampia 5-HT-muutoksia . Lisäksi on jonkin verran näyttöä siitä, että masennus yhdistettynä aggressiivisuuteen (vihamielisyys, viha) on osittain geneettisesti kontrolloitua .
5. Johtopäätös
Tässä poikkileikkausarvioinnissa noin puolet masennuspotilaista luokiteltiin ärtyneiksi. Nämä potilaat eroavat vähän ärtyvistä masennuspotilaista useiden muiden kliinisen esityksen näkökohtien, kuten masennuksen vaikeusasteen ja liitännäissairauksien ahdistuneisuuden, osalta. Myös persoonallisuuden ja kognitiivisen haavoittuvuuden mittaukset eroavat näiden ryhmien välillä. Tulevia pitkittäistutkimuksia masennuspotilailla tarvitaan, jotta voidaan tutkia korkean ärtyneisyyden seurauksia kaksisuuntaisen mielialahäiriön riskin, sairauden kulun ja hoitovasteen kannalta.
Kiitokset
NESDA-tutkimuksen (http://www.nesda.nl/) infrastruktuuria rahoitetaan Alankomaiden terveysalan tutkimus- ja kehittämisorganisaation (Netherlands Organization for Health Research and Development) Geestkracht-ohjelmasta (ZON-MW, Grant no. 10-000-1002), ja sitä tukevat tutkimukseen osallistuvat yliopistot ja mielenterveysorganisaatiot (VU University Medical Center, GGZ inGeest, Arkin, Leiden University Medical Center, GGZ Rivierduinen, University Medical Center Groningen, Lentis, GGZ Friesland, GGZ Drenthe, terveydenhuollon laatua käsittelevä tieteellinen instituutti (IQ healthcare), Alankomaiden terveyspalveluiden tutkimusinstituutti (NIVEL) ja Alankomaiden mielenterveys- ja addiktioinstituutti (Trimbos). Tämän artikkelin laatimista helpotti Alankomaiden tiedeorganisaation (N.W.O.-MaGW) myöntämä apuraha AJWVdD:lle (Vici Grant no. 453-005-06).