Kognitiivinen käyttäytymisterapia ja autismin kirjon häiriöt

Monia käyttäytymisterapioita on käytetty pienten lasten, joilla on autismin kirjon häiriöitä (ASD), hoidossa, mukaan lukien sovellettu käyttäytymisanalyysi (Applied Behavior Analysis) ja Pivotal Response Training. Vanhemmat lapset, teini-ikäiset ja aikuiset, joilla on ASD, voivat hyötyä toisesta interventiosta, jossa on käyttäytymisosuus: Kognitiivinen käyttäytymisterapia (Cognitive Behavioral Therapy, CBT).

Beyond behavior

Käyttäytymistieteeseen perustuvat terapiat ovat osoittautuneet tehokkaiksi kaikenikäisten ihmisten kohdalla, ja ne ovat olennainen osa jokaisen mielenterveyden ammattilaisen työkalupakkia. Ne riittävät kuitenkin vain tiettyyn pisteeseen. Ihmiset ovat ”merkityksentekijöitä”. Toisin sanoen heidän käyttäytymisensä ei ole vain ärsykkeen ja vasteen tai palkkion ja rangaistuksen tulos. He ottavat vastaan sen, mitä heidän ympärillään tapahtuu, ja antavat sille merkityksen, joka on täynnä tunteita. Sitten he käyttäytyvät.

CBT ottaa huomioon ajatukset (tai kognitiot), joita meillä on asioista, niistä johtuvat tunteet ja niistä seuraavan käyttäytymisen.

CBT: Tehokas lähestymistapa

Ihmiset juuttuvat usein ajattelu- ja reagointimalleihin, jotka eivät ole hyödyllisiä, osittain siksi, että he suodattavat kaiken tapahtuvan vääristyneen tai epätarkan ”merkityksenantamisjärjestelmän” kautta. Siksi yksi tapa muuttaa ihmisten tunteita tai käyttäytymistä on kohdistua vääristyneisiin ajatuksiin, joita heillä on itsestään ja elämästään. Tämä auttaa heitä muuttamaan tapaa, jolla he tulkitsevat tilanteita, miten he tuntevat tilanteet ja miten he reagoivat niihin. Se on erittäin tehokas interventio, ja se on osoittautunut tehokkaaksi monien sairauksien, kuten masennuksen, yleistyneen ahdistuneisuushäiriön, paniikkihäiriön ja traumaperäisen stressihäiriön, hoidossa.1

CBT-lähestymistapoja on erilaisia, mutta useimmilla on joitakin yhteisiä elementtejä.2 Näihin kuuluvat strukturoitu, tavoitteellinen lähestymistapa, joka on ajallisesti rajattu, ja se kestää tavallisesti 12-16 istuntoa. Terapiassa, joka toteutetaan tietyn suunnitelman mukaan, ei juurikaan syvennytä menneisyyteen, vaan keskitytään tässä ja nyt. CBT-ohjelman onnistuminen on mitattavissa juuri siksi, että on olemassa suunnitelma, tavoite ja rajallinen aika, jonka kuluessa se on saavutettava.

CBT:n ytimessä on henkilön uskomusjärjestelmän haastaminen. Sanotaan esimerkiksi, että masentunut henkilö uskoo olevansa arvoton. Hän sanoo itselleen jatkuvasti näin ja tarkastelee kaikkea, mitä hänelle tapahtuu, tämän negatiivisen linssin läpi. Jos ystävä ylittää kadun ennen tervehtimistä, hän ei ajattele: ”Hänellä oli kiire ja hänen piti päästä tuonne hammaslääkärin vastaanotolle”. Sen sijaan hän ajattelee: ”Olen arvoton, ja siksi hän välttelee minua”. Tämä voi johtaa automaattisten ajatusten kaskadiin. ”Kukaan ei tule koskaan olemaan ystäväni. Olen aina yksin.” On selvää, että nämä ajatukset johtavat yhä negatiivisempiin tunteisiin, yhä negatiivisempiin tulkintoihin tapahtumista ja yhä suurempaan eristäytymiseen, mikä synnyttää syöksykierteen.

Terapeutin avulla yksilöä rohkaistaan kyseenalaistamaan sekä uskomuksiaan että automaattisia ajatuksiaan erilaisten tekniikoiden avulla. Häntä voidaan pyytää tarkastelemaan uskomuksiaan pikemminkin hypoteesina tai mahdollisuutena kuin tosiasiana ja ”testaamaan” näiden uskomusten paikkansapitävyyttä etsimällä todellisia todisteita (joita hän ei yleensä kykene keksimään). Hän voi käyttää itsekeskustelua valmentaakseen itseään tilanteen läpi ja korvatakseen tarkoituksellisesti kielteiset ajatukset myönteisemmillä ajatuksilla. Hän voi terapeutin avulla harjoitella tulevaa tilannetta ja käydä läpi vaiheita (kuten rentoutumista, syvään hengittämistä ja rohkaisevaa sisäistä vuoropuhelua), jotka auttavat häntä selviytymään. Kun hän saa näitä taitoja, terapeutti voi altistaa hänet yhä vaikeammille tilanteille prosessissa, jota kutsutaan asteittaiseksi altistumiseksi.

Toinen keskeinen osa hoitoa on psykoedukaatio, jossa opetetaan jotakuta hänen tilastaan. Olipa tämä tila sitten pakko-oireinen häiriö tai ahdistuneisuus, on tärkeää, että hän ymmärtää, miksi hänellä on ollut niin paljon vaikeuksia; miten tunnistaa, milloin tila vaikuttaa häneen; ja miten keskeyttää ja lopettaa se. Kuvittele henkilö, jolla on paniikkihäiriö ja joka paniikin alkaessa tuntee kauheaa puristusta rinnassaan. Hän on varma, että kyseessä on sydänkohtaus, ja hän pelkää kuolevansa. Hänen paniikkinsa karkaa käsistä, ja kipu ja paniikki ruokkivat nyt toisiaan. Opittuaan paniikkikohtauksista hän voi ymmärtää, että tämä tunne on vain osa toimintahäiriöprosessia, joka ei ole hänen vikansa. Kun hän tunnistaa lähestyvän kohtauksen merkit ajoissa, hän voi alkaa käyttää oppimiaan taitoja pitääkseen itsensä rauhallisena, jotta kierre lyhenee tai estyy kokonaan.

CBT:n mukauttaminen ASD:hen

Viime vuosina on yritetty mukauttaa CBT:tä autismin kirjon lapsille ja nuorille. Usein on keskitytty niihin, joilla on myös ahdistuneisuutta, koska se on niin yleistä ASD:tä sairastavilla henkilöillä.3,4

Yksi haasteeksi on muodostunut sen selvittäminen, onko ASD:tä sairastavilla lapsilla tarvittavia taitoja CBT:n onnistumiseksi. Onneksi näyttää siltä, että heillä on. Vuonna 2012 julkaistussa tutkimuksessa arvioitiin ASD-lasten kognitiivisia taitoja ja verrattiin niitä tyypillisten lasten taitoihin. ASD-lapsilla oli lähes kaikissa tapauksissa CBT:n edellyttämät taidot. He pystyivät erottamaan ajatukset, tunteet ja käyttäytymisen ja työskentelemään ajatustensa muuttamiseksi. Heidän ainoa vaikeusalueensa oli tunteiden tunnistaminen.5

Traditionaalisessa CBT:ssä edellytetään lisäksi yleensä vahvoja kielellisiä ja abstrakteja ajattelutaitoja, ja nämä voivat olla haastavia autismin kirjon henkilöille. Tämän tajutessaan tutkijat ovat pyrkineet kehittämään CBT:hen muutoksia, jotka tekevät siitä ASD-ystävällisemmän, kuten tekemällä siitä toistuvampaa sekä visuaalisempaa ja konkreettisempaa.

Esimerkiksi sen sijaan, että lapsia pyydettäisiin vain sanallisesti arvioimaan ahdistuneisuuttaan asteikolla 1-10, terapeutilla voisi olla lämpömittari, joka näyttää ahdistuneisuuden matalasta korkeaan, ja hän voisi pyytää osallistujia osoittamaan rekvisiittaa havainnollistaakseen, kuinka korkealla tasolla ahdistuneisuutensa on jonkin tietyn tilanteen yhteydessä. Toinen strategia on keskittyä lasten lahjoihin ja erityisiin kiinnostuksenkohteisiin, mikä auttaa pitämään heidät sitoutuneina ja motivoituneina, ja sisällyttää usein liikuntataukoja tai sensorisia aktiviteetteja niille, joilla saattaa olla ongelmia tarkkaavaisuuden tai sensorisen ali- tai ylireaktiivisuuden kanssa.6,7,8

Tutkija Susan White huomauttaa, että CBT:ssä olisi käsiteltävä myös sosiaalisia taitoja ASD:tä sairastavilla yksilöillä, koska ”ASD:tä sairastavilla nuorilla esiintyvät keskeiset sosiaaliset puutteet edistävät osaltaan ahdistuneisuuskokemusta, joka sitten voimistaa teini-ikäisten sosiaalisia ongelmia”. 9

CBT:tä voidaan toteuttaa monin eri tavoin: yksilöllisesti, perheessä, ryhmässä tai jopa perheessä ja ryhmässä. Ryhmämuotoisen CBT:n etuna on, että ASD:tä sairastavat henkilöt oppivat, että muutkin kamppailevat samojen ongelmien kanssa, ja he alkavat voittaa niitä yhdessä. Tämän prosessin kautta saadut ystävyyssuhteet ja sosiaalinen tuki voivat jo itsessään olla parantavia.10

Perheen CBT:n etuna on se, että se ottaa vanhemmat mukaan, valistaa heitä lapsensa haasteista ja opettaa heitä rohkaisemaan CBT-tekniikoiden käyttöön, kun heidän lapsensa joutuu kohtaamaan tosielämän tilanteita. Tämä voi saada heidät tuntemaan itsensä toiveikkaammiksi ja varmemmiksi kyvystään myötävaikuttaa myönteiseen muutokseen lapsensa elämässä.10

Tutkijat ovat havainneet, että yksi asia, joka voi olla erityisen vaikea ASD-lasten vanhemmille, on se, kuinka paljon heitä suojataan tai suojellaan mahdollisesti kielteisiltä kokemuksilta. Lapsilla on usein historiaa tunne-elämän ja käyttäytymisen haasteista sekä todellisista ja tuskallisista epäonnistumisista maailmassa. Vanhemmat ovat haluttomia altistamaan lastaan yhä useammille epäonnistumisille, ja saattavat tietämättään rajoittaa altistumista kokemuksille, jotka ovat välttämättömiä, jotta lapsesta tulisi itsenäisempi ja vähemmän ahdistunut.

Katsokaa, kun tohtori Judy Reaven kertoo tutkimuksestaan, joka koskee muunneltua CBT-ohjelmaa ASD- ja ahdistuneisuushäiriöisille lapsille.

Tohtori Judy Reaven johdattelee vanhemmat videolla (yllä) ajatukseen sopeutuvasta vs. liiallisesta suojelusta. Liiallinen suojelu johtaa kaikkien haasteiden välttämiseen, vaikka lapsella olisi taitoja selviytyä joistakin haasteista, jolloin lapsi pysyy ahdistuneena ja riippuvaisena. Sopeutuvaan suojeluun kuuluu, että lapsi altistetaan askel askeleelta yhä suuremmille ja suuremmille haasteille. Toivottu tulos on vähemmän ahdistunut ja itsenäisempi lapsi. Eron tunteminen voi auttaa vanhempia selviytymään lapsensa epämukavuudesta, kun hän kohtaa juuri oikean määrän pelkoa tai stressiä, jota tarvitaan kasvuun.11

CBT tehokas ASD:n hoidossa

Hoidon tehokkuuden osoittamisen kultainen standardi on satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus (RCT). RCT:ssä verrataan hoitoa saavia lapsia niihin, jotka eivät saa hoitoa. Useissa kliinisissä tutkimuksissa on tutkittu CBT:n käyttöä ASD:tä sairastaville lapsille, ja niistä on saatu lupaavia tuloksia ahdistuneisuuden,7,8,10,12 jokapäiväisen elämän taitojen,13 ja vihanhallinnan hoidossa.14 Vaikka ASD:tä sairastavien aikuisten CBT:tä on toistaiseksi tutkittu vain vähän,15 on syytä toivoa, että hoito on heidän kohdallaan yhtä tehokasta kuin isompien lasten ja nuorten kohdalla.

Tiedetään, että varhainen puuttuminen on tärkeää, mutta ASD:tä sairastavat ovat nuoria vain lyhyen aikaa. Tulevina vuosina CBT on todennäköisesti merkittävä elämänlaatua parantava hoito vanhemmille autismin kirjon lapsille, teini-ikäisille ja aikuisille.

Lähteet

• Katso British Medical Journalin video yleisestä CBT:stä:

1. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T., & Beck, A. T., & Beck, A. T., Beck, A. T., Beck, A. T., Beck, A. T., Beck, A. T., Beck, A. T., Beck, A. T., Beck, A. T., Beck, A. T., Beck, A. T. Beck, A. Beck, A. A. T., A. C., A. C. C. Kognitiivis-behavioraalisen terapian empiirinen asema: A review of meta-analyses. Kliinisen psykologian katsaus, 26(1), 17-31. Näytä tiivistelmä
2. Dobson, K. S. (toim.). (2010). Kognitiivis-behavioraalisten terapioiden käsikirja (3. painos). New York, New York: The Guilford Press. View Book (sample)
3. Ozsivadjian, A., & Knott, F. (2011). Ahdistusongelmat nuorilla, joilla on autismin kirjon häiriö: Tapaussarja. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 16(2), 203-214. View Abstract
4. Rosenberg, R. E., Kaufmann, W. E., Law, J. K., & Law, P. A. (2011). Vanhempien raportti yhteisön psykiatrisista liitännäisdiagnooseista autismin kirjon häiriöissä. Autism Research and Treatment, Volume 2011 (2011), Article ID 405849, 10 pages. Näytä artikkeli
5. Lickel, A., Maclean, W. E.,Jr, Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Kognitiivisen käyttäytymisterapian edellytystaitojen arviointi lapsilla, joilla on ja joilla ei ole autismin kirjon häiriöitä. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(6), 992-1000. View Abstract
6. Reaven, J. A. (2009). Lapset, joilla on korkean toimintakyvyn autismin kirjon häiriöitä ja samanaikaisia ahdistusoireita: Vaikutukset arviointiin ja hoitoon. Journal for Specialists in Pediatric Nursing : JSPN, 14(3), 192-199. View Abstract
7. McNally Keehn, R. H., Lincoln, A. J., Brown, M. Z., & Chavira, D. A. (2012). Coping Cat -ohjelma lapsille, joilla on ahdistuneisuus- ja autismin kirjon häiriö: A pilot randomized controlled trial. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2012 May 17. Julkaistu ennen julkaisua. View Abstract
8. Chalfant, A. M., Rapee, R., & Carroll, L. (2007). Ahdistuneisuushäiriöiden hoito lapsilla, joilla on korkean toimintakyvyn autismin kirjon häiriöitä: A controlled trial. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(10), 1842-1857. View Abstract
9. White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Kasari, C., Ollendick, T., Klin, A., et al. (2010). Kognitiivis-behavioraalisen interventio-ohjelman kehittäminen ahdistuneisuuden ja sosiaalisten puutteiden hoitamiseksi teini-ikäisillä, joilla on korkean toimintakyvyn autismi. Clinical Child and Family Psychology Review, 13(1), 77-90. Näytä artikkeli
10. Sofronoff, K., Attwood, T., & Hinton, S. (2005). Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus CBT-interventiosta ahdistuneisuuden hoitoon lapsilla, joilla on Aspergerin oireyhtymä. Journal of Child Ppsychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 46(11), 1152-1160. Näytä tiivistelmä
11. Reaven, J. (2011). Ahdistusoireiden hoito nuorilla, joilla on korkean toimintakyvyn autismin kirjon häiriöitä: Kehitykseen liittyviä näkökohtia vanhemmille. Brain Research, 1380, 255-263. View Abstract
12. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Kognitiivinen käyttäytymisterapia ahdistuneisuuden hoitoon lapsilla, joilla on autismin kirjon häiriöitä: A randomized, controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 50(3), 224-234. View Abstract
13. Drahota, A., Wood, J. J., Sze, K. M., & Van Dyke, M. (2011). Kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikutukset päivittäisiin elintapoihin lapsilla, joilla on korkean toimintakyvyn autismi ja samanaikaiset ahdistuneisuushäiriöt. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41(3), 257-265. View Abstract
14. Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S., & Levin, I. (2007). Satunnaistettu kontrolloitu kokeilu kognitiivisesta käyttäytymisinterventiosta vihanhallintaan lapsilla, joilla on diagnosoitu Aspergerin oireyhtymä. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(7), 1203-1214. View Abstract
15. Weiss, J. A., & Lunsky, Y. (2010). Ryhmäkognitiivinen käyttäytymisterapia aikuisille, joilla on Aspergerin oireyhtymä ja ahdistuneisuus- tai mielialahäiriö: A case series. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17(5), 438-446. Näytä tiivistelmä