Uudet ohjeet1 psoriaasin ja maksasairauksien välisestä yhteydestä korostavat ei-invasiivisen seurannan ja maksavaurioihin puuttumisen tärkeyttä ihotautipotilaiden keskuudessa.2 Amerikan ihotautiakatemian (American Academy of Dermatology, AAD) ja Kansallisen psoriaasis-säätiön (National Psoriasis Foundation, NPF) yhteisesti laatimissa ohjeissa1 keskitytään psoriaasiin yleisesti määrättyjen psoriasiksen hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden mahdolliseen vaikutukseen maksan terveydelle.3 Psoriaasista kärsiviä on 2 %:lla väestöstä.3 Erityisesti metotreksaatti, immunosuppressiivinen aine, on yhdistetty krooniseen maksavaurioon (eli tulehdukseen ja rasvakertymään), etenevään fibroosiin (maksan arpien muodostumiseen) ja mahdollisuuteen edetä kirroosiin (pitkälle edenneeseen maksavaurioon) ja portaalihypertensioon, jos se jätetään valvomatta.4
Nämä uudet ohjeet ovat tärkeä varoitus ihotautilääkäreille, kun he puuttuvat kasvavaan maksasairauksien epidemiaan. Ihotautilääkäreiden tulisi olla tietoisia siitä, että (1) ei-alkoholista rasvamaksasairautta (NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease), maksan rasvan kertymistä henkilöille, jotka juovat vain vähän tai eivät lainkaan alkoholia, esiintyy noin 47 prosentilla psoriaasia sairastavista potilaista; ja (2) taudin etenevämpää muotoa, ei-alkoholista steatohepatiittia (NASH, nonalcoholic steatohepatitis), esiintyy noin joka viidennellä psoriaasia sairastavalla potilaalla.5
Hoitamattomana maksasairaus voi ajan mittaan johtaa vakavampaan vaiheeseen, jota kutsutaan kirroosiksi, pitkälle edenneeksi maksan arpeutumiseksi, joka voi johtaa maksan vajaatoimintaan (ja maksansiirtojen ykkössyyksi), loppuvaiheen maksasairauteen tai kirroosista johtuvaan maksasyöpään.
Lisäksi AAD-NPF:n ohjeissa, joissa keskitytään psoriaasin hoitoon ja hoitoon ottaen huomioon liitännäissairaudet, suositellaan, että psoriaasia sairastaville potilaille annetaan tietoa metabolisesta oireyhtymästä ja sen komplikaatioista, joihin kuuluu rasvamaksasairaus, ja että ihotautilääkäreiden tulisi olla tietoisia roolista, joka heillä voi olla potilaan elämänlaadun parantamisessa hoitoa edeltävällä seulonnalla ja maksasairauden hoidon aikaisella seurannalla.6 Haasteena on, että maksasairaus on usein oireeton, ja kun otetaan huomioon metotreksaatin mahdolliset kielteiset vaikutukset sekä tarve tutkia tarkemmin maksasairauden ja psoriaasin välistä suhdetta, on välttämätöntä tunnistaa taustalla oleva maksasairaus.
Psoriaasi ja maksan terveys
Ohjeet1,6 lisäävät kasvavaa näyttöä siitä, että maksan terveyden suora arviointi nopealla, luotettavalla ja ei-invasiivisella välineellä voi olla olennainen osa yleistä terveydenhoitoa. Aiemmissa ohjeissa suositeltiin maksabiopsian ottamista lähtötilanteessa, mutta uudemmat menetelmät ovat yhä tehokkaampia. Esimerkiksi tärinäohjattu transientti elastografia on ei-invasiivinen testi, joka tehdään hoitopaikassa lääkärin vastaanotolla ja jonka avulla voidaan arvioida maksan terveyttä ja määrittää maksan fibroosin määrä. Tällä välineellä voisi olla merkitystä maksan terveyden tunnistamisessa ja seurannassa metotreksaattipitkäaikaishoitoa saavilla henkilöillä sekä niillä, joilla on muista syistä johtuva maksasairauden riski.
Psoriaasia sairastavien potilaiden, joilla saattaa olla maksasairauden riski joko siksi, että he täyttävät jäljempänä käsitellyn riskiprofiilin, tai siksi, että he ovat käyttäneet metotreksaattia pitkiä aikoja, on heidän etujensa mukaista seurata maksan terveyttä. AAD-NPF-ohjeissa suositellaan säännöllistä laboratorioseurantaa, mukaan lukien maksan toimintakokeet ja täydellinen verenkuva, ennen metotreksaattihoidon aloittamista ja sen jälkeen 3-6 kuukauden välein.1 Lisäksi ohjeissa esitetään kaksi yksityiskohtaista algoritmia metotreksaatin maksatoksisuuden seulontaan, jotka perustuvat potilaan riskitekijöihin; epänormaalit tulokset on seurattava uusimalla testit 2-4 viikon kuluttua, ja jatkuvat epänormaalit poikkeavuudet on ohjattava gastroenterologin vastaanotolle, jossa on pohdittava vaihtoehtoisia hoitomuotoja.1
Maksasairauden riskitekijät
NAFLD ja NASH on yhdistetty liikalihavuuteen, ja niiden yleisin syy on metabolinen oireyhtymä.7 Vaikka lapset ja nuoret aikuiset voivat sairastua rasvamaksasairauteen, se on yleisintä keski-ikäisillä aikuisilla. Muita riskitekijöitä ovat lihavuus, diabetes tai esidiabetes, hyperlipidemia ja korkea verenpaine. Kaikki nämä riskitekijät ovat psoriaasin yleisiä liitännäissairauksia.6
Tyypillisesti rasvamaksasairaus on oireeton. Ensimmäinen vihje voi näkyä rutiininomaisissa maksan verikokeissa, ja jos niissä havaitaan poikkeavuuksia, niiden pitäisi johtaa jatkotutkimuksiin. Kuvantamistutkimukset, kuten tavallinen ultraäänitutkimus, voivat osoittaa, että maksassa voi olla rasvakertymiä; muut kuvantamistutkimukset, kuten leikkausaaltoelastografia tai magneettikuvauselastografiatutkimukset, voivat auttaa taudin diagnosoimisessa ja sen määrittämisessä, kuinka paljon maksassa on arpikudosta. Ainoa tapa olla varma siitä, että rasvamaksasairaus on ainoa syy maksavaurioon, on kuitenkin sulkea pois muut mahdolliset syyt huolellisella anamneesin ottamisella ja jatkuvilla maksasairauden verikokeilla. Näissä tapauksissa saattaa olla perusteltua ottaa maksabiopsia, vaikka ei-invasiiviset skannaukset ovatkin johtaneet siihen, että maksabiopsioiden määrä on vähentynyt vuosien mittaan, kun tekniikka on kehittynyt huomattavasti. Jos potilaan veriarvot ovat koholla ja epäillään maksasairautta, gastroenterologin tai hepatologin on autettava määrittelemään potilaan hoitosuunnitelman seuraavat vaiheet ja kiinnitettävä erityistä huomiota uusien maksavaurioiden estämiseen.
Ylihavuuden huomioiminen
Psoriaasiin liittyy usein erilaisia liitännäissairauksia, erityisesti lihavuutta ja metabolista oireyhtymää.1,6 Lihavuus on monitahoinen sairaus, johon liittyy liiallinen kehon rasvamäärä, joka lisää sydänsairauksien, diabeteksen, korkean verenpaineen ja eräiden syöpien riskiä, ja se on yhdistetty NAFLD:hen. Koska lihavuus on erittäin yleistä, yksi kuudesta yhdysvaltalaisesta aikuisesta, useat järjestöt, kuten American Medical Association, tunnustavat sen nykyään krooniseksi sairaudeksi.
Eräässä tutkimuksessa 70 prosentilla psoriaasia sairastavista potilaista todettiin olevan metabolinen oireyhtymä.8 Mukana olleista 250:stä potilaasta 48 prosentilla oli vatsaontelon lihavuutta, 96 prosentilla dyslipidemioita, 52,8 prosentilla hyperglykemiaa, 53,6 prosentilla verenpainetauti ja 44 prosentilla kohonnut alaniiniaminotransferaasiarvo. Lähes puolella (n=113, 45,2 %) oli NAFLD.
Tässä samassa tutkimuksessa todettiin, että psoriaasia ja NAFLD:tä sairastavat potilaat olivat yleensä nuorempia, miehiä ja heillä oli korkeampi painoindeksi (BMI). Psoriaasia ja NAFLD:tä sairastavilla potilailla oli myös korkeampi psoriasiksen pinta-ala- ja vaikeusasteindeksi kuin potilailla, joilla ei ollut NAFLD:tä (P<.0001).8 Toisessa Robertsin ym.5 tekemässä tutkimuksessa todettiin, että NAFLD oli hyvin yleistä, sitä esiintyi 47 %:lla psoriaasia sairastavista potilaista, ja NASH varmistui biopsiassa 22 %:lla tutkimuspotilaista.
Maksasairauden hoito
Vähäisimmin maksasairaus on ennaltaehkäistävissä, ja jos se havaitaan ajoissa, se on myös palautettavissa. Lääkärit voivat tilata verikokeen, jolla etsitään maksasolun kuoleman jälkeen vapautuvia maksaproteiineja, jotka voivat viitata tulehdukseen. Kohonneet maksaentsyymit eivät yksinään korreloi NASH:n kanssa. Lisäksi suurimpien laboratorioiden maksan toimintakokeiden normaaliarvojen ylärajat voivat olla 50 prosenttia korkeammat kuin American Gastroenterology Societyn suositus.9
NAFLD/NASH:n hoidon tärkein osa on painonpudotus. 3-5 %:n painonpudotus voi vähentää maksan rasvan määrää, ja 7 %:n painonpudotuksen uskotaan vähentävän tulehdusta.10 Potilaita tulisi neuvoa asteittaiseen ja kestävään painonpudotukseen, sillä paastoaminen ja äärimmäinen painonpudotus voivat pahentaa NAFLD:tä.
Obesity-lehdessä vuonna 2018 julkaistussa artikkelissa todettiin, että 70 %:lla potilaista, jotka olivat puhuneet painostaan terveydenhuoltohenkilöstönsä kanssa, vain 55 %:lla heistä oli muodollinen diagnoosi liikalihavuuden vuoksi, ja vain 24 %:lla niistä on ollut lähete laihdutuksen jälkiseurantahoidolle.11 Tämä korostaa entisestään sitä, että lääkäreiden on diagnosoitava lihavuus ja keskusteltava potilaidensa kanssa painonpudotusratkaisuista ottamalla varovainen lähestymistapa potilaan ja lääkärin väliseen viestintään, jossa otetaan huomioon potilaan terveystietämys ruokavalion ja liikunnan suhteen.
On hyvin tiedossa, että lievä tai kohtalainen liikunta voi parantaa yleistä terveyttä. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on todettu, että tämä voi muun muassa vähentää maksan rasvoittumista parantuneen perifeerisen insuliiniresistenssin, lisääntyneen rasvahappojen hapettumisen, vähentyneen rasvahapposynteesin ja vähentyneiden mitokondrio- ja hepatosellulaaristen vaurioiden kautta.12
Ruokavalio on myös merkittävä tekijä BMI:n alentamisessa ja yleisen terveydentilan kohentamisessa, ja sen vaikutuksia rasvamaksa-sairauteen on tutkittu laajasti. Ford ym.13 suosittelivat voimakkaasti, että ylipainoiset tai lihavat psoriaasipotilaat noudattaisivat hypokalorista ruokavaliota ruokavalion vähentämiseksi. Toisessa vuonna 2018 tehdyssä tutkimuksessa tarkasteltiin Välimeren tulehdusta ehkäisevän ruokavalion ja psoriaasin vaikeusasteen välistä suhdetta, ja siinä havaittiin näyttöä siitä, että Välimeren ruokavalio, joka on yhdistetty NAFLD:n paranemiseen14 , saattaa korreloida lievemmän taudin vaikeusasteen kanssa.15 Lisätutkimuksia tarvitaan kuitenkin parhaiden ruokavaliosuositusten arvioimiseksi psoriaasia ja NAFLD:tä sairastaville potilaille.
Johtopäätökset
Hermotautien erikoislääkäreillä voi olla tärkeä rooli psoriaasia sairastavien potilaansa yleisterveyden parantamisessa. Maksan toiminnan huolellinen seuranta rutiinitesteillä ja noninvasiivisilla maksatutkimuksilla voi auttaa määrittämään potilaille turvallisen hoitojakson, edistää maksan terveyttä ja vaikuttaa elämäntapavalintoihin.
Tohtori Rahimi on elinsiirtohepatologi Baylor University Medical Centerissä Dallasissa, TX:ssä, ja apulaisprofessori lääketieteen laitoksella Texas A&M Health Science Centerissä, College of Medicine:ssä, Bryanissa, TX:ssä, ja hän harjoittaa lääkärin ammattia Dallasissa sijaitsevassa Liver Consultants of Texas -yhtiössä.
Tiedonantovelvollisuus: Kirjoittaja ei ole ilmoittanut mitään asiaankuuluvia taloudellisia sidonnaisuuksia.
1. Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.044
2. Eskridge W. Psoriasis ja rasvamaksa ovat yleisiä kumppaneita – jos sinulla on psoriasis harkitse NAFLD-dieettiä. Rasvamaksasäätiö. April 25, 2017. Viitattu 24. syyskuuta 2020. https://www.fattyliverfoundation.org/psoriasis
3. Psoriaasin tilastot. National Psoriasis Foundation. Luettu 24. syyskuuta 2020. https://www.psoriasis.org/psoriasis-statistics/
4. LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury . National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. February 19, 2020. Luettu 24. syyskuuta 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548219/
5. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. NAFLD:n ja NASH:n esiintyvyys psoriaasia sairastavien potilaiden keskuudessa tertiäärisen hoidon ihotauti- ja reumatologian klinikalla. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):293-300. doi:10.1111/apt.13042
6. Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-1113. doi:10.1016/j.jaad.2018.11.058
7. Sarwar R, Pierce N, Koppe S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: current perspectives. Diabetes Metab Syndr Obes. 2018;11:553-542. doi:10.2147/DMSO.S146339
8. Narayanasamy K, Sanmarkan AD, Rajendran K, Annasamy C, Ramalingam S. Psoriaasin ja ei-alkoholipitoisen rasvamaksasairauden yhteys. Gastroenterol Rev. 2016;11(4):263-289. doi:10.5114/pg.2015.53376
9. Fracanzai AL, Valenti L, Bugianesi E, et al. Risk of severe liver disease in nonalcoholic fatty liver disease with normal aminotransferase levels: a role for insulin resistance and diabetes. Hepatology. 2008;48(3):792-798. doi:10.1002/hep.22429
10. NASH:n hoito. American Liver Foundation. Accessed September 24, 2020. https://liverfoundation.org/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/nonalcoholic-steatohepatitis-information-center/nash-treatment/
11. Kaplan LM, Golden A, Jinnett K, et al. Perceptions of barriers to effective obesity care: results from the National ACTION Study. Obesity. 2018;26(1):61-69. doi:10.1002/oby.22054
12. van der Windt D, Sud V, Zhang H, Tsung A, Huang H. Liikunnan vaikutukset rasvamaksasairauteen. Gene Expr. 2018;18(2):89-101.
13. Ford AR, Siegel M, Bagel J, et al. National Psoriasis Foundationin lääketieteellisen lautakunnan ravitsemussuositukset aikuisille, joilla on psoriaasi tai nivelpsoriaasi: systemaattinen katsaus. JAMA Dermatol. 2018;154(8):934-950. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1412
14. Anania C, Perla FM, Olivero F, Pacifico L, Chiesa C. Välimeren ruokavalio ja ei-alkoholista rasvamaksasairautta. World J Gastroenterol. 2018;24(19):2083-2094. doi:10.3748/wjg.v24.i19.2083
15. Phan C, Touvier M, Kesse-Guyot E, et al. Välimeren anti-inflammatorisen ruokavalioprofiilin ja psoriaasin vaikeusasteen välinen yhteys. JAMA Dermatol. 2019;154(9):1017-1024. doi:10.1001/jamadermatol.2018.2127