Sädehoidon rooli
Sädehoitotekniikoihin kuuluvat radioaktiivisen kromifosfaatin tiputtaminen vatsan sisään ja ulkoinen säteily vatsaan ja lantioon. Potilaille, joilla on munasarjojen epiteelikarsinooma ja jotka on valittu saamaan postoperatiivista sädehoitoa, olisi annettava koko vatsan hoito ja lisäksi lantion lisäsäteilyä. Tämä laaja hoitosuunnitelma perustuu analyysiin säteilytyksen jälkeisistä uusintatapauksista vaiheen I ja II taudissa, jotka osoittivat, että suurin osa uusintatapauksista oli lantion ulkopuolella. Lantiossa ei ole kantta, ja pahanlaatuiset solut irtoavat primaarisesta munasarjakasvaimesta ja kiertävät koko vatsaontelossa. Myös imusuonten kautta tapahtuva leviäminen on mahdollista.
Vatsaontelon sädehoitoon on käytetty kahta eri sädehoitotekniikkaa. Suuria portteja voidaan käyttää, ja 2500-3000 cGy:n annos voidaan antaa 4-5 viikon aikana koko vatsaan. Munuaiset ja mahdollisesti maksan oikea lohko suojataan annoksen rajoittamiseksi 2000-2500 cGy:hen. Toimenpiteeseen voi liittyä pahoinvointia ja oksentelua, ja hoito keskeytetään usein. Aikaisemmin joissakin keskuksissa vatsan säteilytys suoritettiin niin sanotulla liikkuvalla nauhatekniikalla. Sekä koko vatsaa että liikkuvia kaistaleita koskevat tekniikat päättyvät yleensä lantion tehosteeseen, joka on noin 2000-3000 cGy.
Kun kemoterapeuttisten aineiden vaikutuksia munasarjasyöpään on alettu ymmärtää paremmin, sädehoidon merkitys tässä taudissa on selvästi vähentynyt. Munasarjasyövän leviämismalli ja tämän kasvaimen hoitoon liittyvä normaali kudospohja vaikeuttavat tehokasta sädehoitoa. Joitakin erityisongelmia on lueteltu taulukossa 11-19. Kun laparotomian jälkeen jäljellä oleva tauti on laaja, sädehoito on erityisen tehotonta. Riskinä on pidettävä koko vatsaa, ja siksi säteilytettävä tilavuus on suuri, mikä aiheuttaa sädehoitajalle useita rajoituksia. Annosrajoitukset on lueteltu taulukossa 11-20.
GOG testasi sädehoidon käyttökelpoisuutta yhdessä kemoterapian kanssa. Prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa käytettiin neljää haaraa ja arvioitiin pelkkää sädehoitoa, sädehoitoa ennen solunsalpaajahoitoa (melfalaani), pelkkää solunsalpaajahoitoa ja solunsalpaajahoitoa ennen sädehoitoa, todettiin, että yhdessäkään neljästä haarasta ei ollut merkittävää eroa.
Dembo ja kumppanit raportoivat prospektiivisesta satunnaistetusta ositettuun tutkimukseen, johon osallistui 231 potilasta, joilla oli I-, II- ja oireetonta III- vaiheessa olevaa munasarjojen karsinoomaa. Klorambusiilia, 6 mg päivässä, annettiin 2 vuoden ajan, ja potilaille, jotka saivat vatsa- ja lantiosädehoitoa, annettiin 2250 cGy 10 fraktiossa lantion portaaliin, jota seurasi välittömästi 2250 cGy:n kobolttiannos, joka annettiin 10 fraktiossa alaspäin suuntautuvaan vatsa- ja lantiokaistaleeseen. Vaiheen I tai II tautia sairastaville potilaille käytettiin pelkkää lantion sädehoitoa 4500 cGy:n annostasolla. Tutkijat päättelivät, että potilailla, joilla oli vaiheen Ib tai II tauti tai oireeton vaiheen III tauti, epätäydellinen lantion alkuleikkaus korreloi huonoon eloonjäämiseen. Niiden potilaiden osalta, joiden leikkaus saatiin päätökseen, vatsan ja lantion sädehoito oli parempi kuin pelkkä lantion sädehoito tai lantion sädehoito, jota seurasi klorambusiili, pitkäaikaisen eloonjäämisen ja vatsan alueen taudin hallinnan kannalta. Vatsan ja lantion säteilytyksen tehokkuus oli riippumaton vaiheesta tai histologisista ominaisuuksista. Vatsan ja lantion säteilytyksen hyöty näkyi selvimmin potilailla, joilla ei ollut näkyvää jäännöskasvainta. Nämä tutkijat päättelivät myös, että pelkkä lantion sädehoito oli riittämätöntä ja sopimatonta postoperatiivista hoitoa potilailla, joiden tauti oli vaiheessa Ib tai II. Vatsan ja lantion säteilytys, joka kattoi pallean molemmat kupolit ilman maksasuojausta, vähensi merkittävästi lantion ulkopuolelle jäävää kasvainta ja paransi elossaoloaikaa. Lantion säteilytyksen jälkeinen adjuvantti kemoterapia päivittäisellä klorambusiililla oli kuitenkin tehotonta näiden potilaiden hoidossa. Kirjoittajat päättelivät myös, että postoperatiivista hoitoa valittaessa pienen tautimäärän esiintyminen ylävatsassa ei saisi johtaa kemoterapian valintaan sädehoidon sijaan. He vaikuttivat vakuuttuneilta siitä, että sädehoito on tehokasta, vaikka ylävatsassa olisi pieniä tautimääriä. Näissä Dembon ja kumppaneiden tutkimuksissa raportoitiin hyvistä viiden vuoden elossaololuvuista, esimerkiksi 58 prosenttia II-vaiheen potilailla ja 43 prosenttia III-vaiheen potilailla. Lisäksi Martinez ja työtoverit raportoivat 54 prosentin viiden vuoden elossaololuvun 42 potilaalla, joilla oli vaiheen II ja III tauti. Tarvitaan lisätutkimuksia näiden löydösten vahvistamiseksi, ennen kuin uusi innostus sädehoitoon vaiheen III ja IV munasarjojen epiteelisyövissä on perusteltua.
Sädehoidon rooli paikallistetussa taudissa vaatii myös keskustelua. GOG:n toteuttamassa prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa, joka koski munasarjan I-vaiheen epiteelisyöpää, saatiin seuraavat tulokset. Potilaat satunnaistettiin kolmeen haaraan: ei lisähoitoa, melfalaani (Alkeran) ja lantion sädehoito. Melfalania saaneet potilaat menestyivät parhaiten, eikä lantion säteilytyksestä ollut havaittavissa merkittävää hyötyä. Toisaalta lantion säteilytyksen merkitystä II-vaiheen munasarjasyövässä ei ole vielä määritelty. Historiallisesti joissakin laitoksissa on käytetty lantion sädehoitoa yhdessä systeemisen solunsalpaajahoidon kanssa vaiheen II taudin tavanomaisena hoitomuotona. Retrospektiiviset tutkimukset viittaavat siihen, että lantion sädehoito parantaa elossaoloaikaa enemmän kuin pelkkä leikkaus (taulukko 11-21). Lantion säteilytyksen tehoa kemoterapiaan verrattuna vaiheen II taudissa ei ole vielä testattu prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa. Youngin ja työtovereiden raportoimassa GOG-tutkimuksessa verrattiin solunsalpaajahoitoa vatsakalvon sisäiseen kolloidiseen 32P:hen. Mielestämme epiteeliperäisen munasarjasyövän vaiheen II määrittely edellyttää, että koko vatsaontelon katsotaan olevan vaarassa. Näin ollen, jos leikkauksen jälkeistä sädehoitoa määrätään, on asianmukaista käyttää tekniikkaa, jossa koko vatsa ja lantio hoidetaan optimaalisesti. Ei ole olemassa vaiheen III tietoja, joissa verrattaisiin platinapohjaista solunsalpaajahoitoa ja sädehoitoa pienen ja keskisuuren riskin potilailla, joilla on epiteliaalinen munasarjasyövän syöpä. Sädehoidon ja solunsalpaajahoidon tulosten vertailu retrospektiivisten tutkimusten perusteella on monin tavoin rajallista. Monissa tapauksissa sädehoitotutkimukset ovat vanhempia, eikä tähystystutkimuksia ole tehty samalla tarkkuudella. Prospektiiviset tutkimukset ovat epäonnistuneet vähäisen ilmoittautumisen vuoksi. Nämä kaksi hoitomenetelmää ovat niin erilaisia, että tutkijoiden puolueellisuus estää yleensä potilaiden kohtuullisen saannin. Sädehoitotekniikat ovat kehittyneet, mikä on vähentänyt toksisuutta. Tämä yhdistettynä parempiin potilasvalintatietoihin puoltaa sitä, että munasarjasyövän hoidossa tehtävää vaiheen III tutkimusta on yritettävä uudestaan.
Sädehoidolla toisen linjan hoitona potilailla, joilla on solunsalpaajahoitoon perustuva tai uusiutuva munasarjasyövän jatkuva tai uusiutuva syöpä, on omat kannattajansa. Kuten edellä todettiin, sädehoidosta osana alkuperäistä hoitoa on luovuttu kemoterapian hyväksi. Toisen linjan sädehoitoa kohtaan on herätetty uutta kiinnostusta siksi, että toisen linjan kemoterapia ei yleisesti ottaen ole tuottanut tulosta. Cmelak ja Kapp raportoivat kokemuksistaan 41 potilaasta, jotka eivät vastanneet kemoterapiaan. Kaikkia hoidettiin koko vatsaa koskevalla sädehoidolla, johon yleensä liittyi lantion tehostettu sädehoito. Viiden vuoden aktuaarinen tautispesifinen eloonjäämisaste oli 40 prosenttia ja 50 prosenttia platinaan reagoimattomilla potilailla. Jos jäännöskasvain oli <1,5 cm, 5 vuoden tauditon elossaolo oli 53 %, mutta se oli 0 % potilailla, joilla jäännöstauti oli >1,5 cm. Lähes kolmannes potilaista ei suorittanut suunniteltua koko vatsaa koskevaa sädehoitoa loppuun toksisuuden vuoksi. Kolme potilasta tarvitsi leikkauksen ruoansulatuskanavan ongelmien korjaamiseksi. Sedlacek ja kollegat kuvasivat 27 potilasta, joille annettiin koko vatsaa koskeva sädehoito, kaikki platinapohjaisen kemoterapian jälkeen. Kaikki potilaat suorittivat suunnitellun hoitojakson loppuun. Eloonjäämisaste 5 vuoden kuluttua oli 15 prosenttia. Potilaat, joilla oli mikroskooppinen tauti, elivät keskimäärin 63 kuukautta, mutta jos tauti oli >2 cm, keskimääräinen elossaoloaika oli 9 kuukautta. Neljä potilasta tarvitsi leikkauksen ruoansulatuskanavan ongelmien korjaamiseksi.
Koko vatsaa koskevalla säteilytyksellä voi hyvinkin olla merkitystä potilaille kemoterapian jälkeen, jos jäännöskasvain on pieni. Sedlacek totesi kirjallisuuskatsauksessaan, että 130:stä (36 %) pitkäaikaiseloonjääneestä 47 oli elossa, jos vain mikroskooppista tautia esiintyi kokovatsan säteilytyksen aikaan, mutta vain 15 218:sta (6,8 %), jos makroskooppista tautia esiintyi.