Krooninen haimatulehdus

Mitä on krooninen haimatulehdus?

Krooninen haimatulehdus on haiman jatkuva, krooninen ja peruuttamaton tulehdusprosessi, jossa ei ole paranemismahdollisuutta ja joka pahenee ajan myötä johtaen pysyviin vaurioihin ja kudoksen arpeutumiseen. Haima on mahalaukun takana oleva, suolistoon liittyvä elin. Se tuottaa ruoansulatuksessa tarvittavia entsyymejä ja auttaa säätelemään elimistön glukoositasoja tuottamalla hormoneja insuliinia ja glukagonia.

Kroonisen haimatulehduksen oireita ovat ylävatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu. Yleisimpiä syitä ovat suurten alkoholimäärien krooninen käyttö useiden vuosien ajan, tupakkatuotteiden käyttö, autoimmuunisairaudet ja toistuvat akuutin haimatulehduksen jaksot. Krooninen haimatulehdus voi johtaa diabetekseen, krooniseen kipuun, aliravitsemukseen ja pienessä määrässä tapauksia haimasyöpään.

Kroonisen haimatulehduksen hoitoon kuuluu kipulääkkeitä ja nesteitä, joita annetaan yleensä suonensisäisesti sairaalahoidon aikana. Tästä tilasta johtuvia komplikaatioita voidaan hoitaa entsyymi- ja ravintolisillä sekä leikkauksella. Krooninen haimatulehdus aiheuttaa Yhdysvalloissa vuosittain noin 86 000 sairaalahoitojaksoa.

Krooninen haimatulehdus on vakava tila, ja se voi olla invalidisoiva. Se ei ole parannettavissa, mutta sitä voidaan hoitaa hoidolla. Ennustetta voidaan parantaa merkittävästi olemalla juomatta alkoholia.

Krooninen haimatulehdus vs. akuutti haimatulehdus

Krooninen haimatulehdus on pitkäkestoinen tila. Akuutin haimatulehduksen jaksot voidaan hoitaa täysin, yleensä sairaalahoidolla, ja ne häviävät muutamassa päivässä. Akuutti haimatulehdus johtuu yleensä sappikivistä tai suurista alkoholimääristä. Toistuvat akuutin haimatulehduksen jaksot voivat johtaa krooniseen haimatulehdukseen.

Kroonisen haimatulehduksen oireet

Kroonisen haimatulehduksen yleisin oire on hyvin voimakas kipu vatsassa, usein keskivatsan tai vasemman ylävatsan alueella, ja joka voi säteillä keskiselän alueelle. Tämä on verrattavissa akuutin haimatulehduksen episodiin. Kipu on tavallisesti:

• Sen verran voimakasta, että tarvitaan voimakkaita kipulääkkeitä
• Aluksi satunnaista, mutta voi muuttua jatkuvaksi
• Esittyy ruokailun tai juomisen jälkeen
• Vähän lievittyy istumalla tai kumartumalla eteenpäin

Noin 10-15 prosentilla kroonista haimatulehdusta sairastavista henkilöistä ei esiinny kipua. Näissä tapauksissa tila löydetään usein tutkimalla merkittävän laihtumisen syitä. Krooninen haimatulehdus aiheuttaa laihtumista, koska ruuansulatuselimistö ei enää ime joitakin ravintoaineita kunnolla sen jälkeen, kun haima ei enää tuota riittävästi tarvittavia ruuansulatusentsyymejä (imeytymishäiriö).

Pieni osa ihmisistä saattaa raportoida, että heidän kipunsa vähenee sairauden edetessä, ilmiötä kutsutaan burn-outiksi. Useimpien ihmisten kipukokemus on kuitenkin todennäköisesti ailahteleva .

Kroonisen haimatulehduksen muita oireita voivat olla mm:

• Pahoinvointi
• Oksentelu
• Ripuli
• Ripuli, pahanhajuiset ulosteet
• Kalpeat tai savenväriset ulosteet
• Painonpudotus
• Laajentunut vatsa
• Väsymys

Kroonisen haimatulehduksen liitännäisoireet

Joillakin kroonista haimatulehdusta sairastavilla, ensimmäiset havaittavat oireet voivat itse asiassa johtua pikemminkin komplikaatioista kuin itse sairaudesta.

Haima tuottaa entsyymejä, jotka auttavat ruoansulatusta. Jos henkilöllä on krooninen haimatulehdus, haima voi vaurioitua niin paljon, ettei se pysty tuottamaan riittävästi entsyymejä ravintoaineiden imeyttämiseksi ruoasta. Tämä voi johtaa imeytymishäiriöksi kutsuttuun tilaan, joka aiheuttaa seuraavia oireita:

• Painonpudotus
• Ripuli
• Rasvaisen näköiset ulosteet, joita kutsutaan steatorreaksi
• Flatulenssi

Haima tuottaa myös insuliinia, joka on tärkeää verensokerin säätelyssä. Jos haima vaurioituu siinä määrin, että se ei enää pysty tuottamaan riittävästi insuliinia, kroonista haimatulehdusta sairastavalle voi kehittyä diabetes.

Noin 6 prosentille kroonista haimatulehdusta sairastavista kehittyy tukos sappitiehyeeseen, ja 1-2 prosentille kehittyy tukos ohutsuoleen. Molemmat tilat voivat aiheuttaa kipua, pahoinvointia ja oksentelua, ja tukkeutunut sappitie voi aiheuttaa myös keltaisuutta. Molemmat tilat saattavat vaatia kirurgista ohitusleikkausta.

Haiman pseudokystat kehittyvät 20-40 prosentille kroonista haimatulehdusta sairastavista, ja ne nousevat jopa 64 prosenttiin henkilöillä, joilla on alkoholin aiheuttama krooninen haimatulehdus. Pseudokysta on pussi, joka on täynnä haiman entsyymejä, kudosta ja verta. Ne muodostuvat, kun haiman kanavat tukkeutuvat. Pseudokystat voivat tulehtua, puhjeta tai painaa läheisiä elimiä. Pseudokystien oireita ovat:

• Pöhöttyminen
• Vatsakipu
• Pahoinvointi
• Yskä
• Oksentelu
• Syömishaluttomuus

Vuotava pseudokysta lisää askiteksen kehittymisen todennäköisyyttä. Haiman askites on nimitys nesteen kertymiselle vatsaonteloon, joka ympäröi vatsaa, suolistoa ja maksaa. Se aiheuttaa vatsakipua ja -arkuutta, turvonnutta vatsaa ja laihtumista. Vatsaonteloon vuotavat haimaentsyymit voivat suoraan vahingoittaa kehon kudoksia.

Jopa 45 prosentille kroonista haimatulehdusta sairastavista kehittyy verihyytymä pernan laskimoon. Tämä voi johtaa sisäiseen verenvuotoon, ja perna voidaan joutua poistamaan kirurgisesti. Muita komplikaatioita voi kehittyä pernaan haimaentsyymien vuotamisen vuoksi, mikä johtuu pernan ja haiman läheisyydestä. Näitä komplikaatioita ovat mm:

• Verihyytymä pernalaskimossa
• Pseudokysta pernassa
• Pernan repeämä
• Pernan verenkierron katkeaminen aiheuttaen kudosvaurioita
• Hematooma, kiinteä turvotus hyytyneestä verestä, pernassa
• Verenvuoto pernan vaurioituneista osista
• Nekroosi eli solujen kuolema pernassa

Kroonista haimatulehdusta sairastavilla henkilöillä, erityisesti vaihdevuosien jälkeistä aikaa sairastavilla naisilla, yli 50-vuotiailla miehillä ja henkilöillä, joilla on myös imeytymishäiriö, on riski saada luusto-ongelmia. Osteopenia ja osteoporoosi ovat tiloja, joiden kehittymisen todennäköisyys kasvaa.

Krooninen haimatulehdus lisää riskiä sairastua haimasyöpään. Useimmille kroonista haimatulehdusta sairastaville ei kuitenkaan kehity haimasyöpää.

Kroonisen haimatulehduksen syyt

Krooninen haimatulehdus ilmenee, kun haimassa on vaurioita, jotka eivät parane tai parane. Kroonisen haimatulehduksen syitä on useita.

Toistuva runsas alkoholin käyttö aiheuttaa noin 50 prosenttia kroonisen haimatulehduksen tapauksista Yhdysvalloissa. Alkoholiin liittyvään haimatulehdukseen sairastuu enemmän miehiä kuin naisia. Tupakkatuotteiden käyttö on myös kroonisen haimatulehduksen riskitekijä.

Genetiikka voi olla syynä joihinkin kroonisen haimatulehduksen tapauksiin. Noin 85-95 prosentille kystistä fibroosia sairastavista henkilöistä kehittyy jonkinlainen haimatulehdus, mukaan lukien haiman arpeutuminen, joka voi johtaa krooniseen haimatulehdukseen.

Autoimmuunisairaudet, joissa immuunijärjestelmä hyökkää omaa elimistöään vastaan, kuten nivelreuma, kilpirauhasen vajaatoiminta ja sklerosoiva kolangiitti – harvinainen krooninen maksasairaus – voivat aiheuttaa kroonista haimatulehdusta, samoin kuin tietyt geenimutaatiot. Autoimmuunipankreatiitin yleisimmät oireet ovat keltaisuus, laihtuminen ja lievä kipu. Voimakas kipu on epätavallista autoimmuunipankreatiitissa.

Kroonisen haimatulehduksen muita syitä ovat mm:

• Haimakanavan tukkeutuminen
• Veressä olevien rasvojen, niin sanottujen lipidien, korkea pitoisuus
• Veressä olevan kalsiumin korkea pitoisuus
• Korkeat akuutin haimatulehduksen toistuvat episodit

Joskus kroonisen haimatulehduksen syy ei ole tiedossa eli se on idiopaattinen.

Kroonisen haimatulehduksen diagnosointi

Kroonista haimatulehdusta voi olla vaikea diagnosoida lopullisesti, etenkin alkuvaiheessa. Sairauteen sairastuneilla on usein komplikaatioiden aiheuttamia oireita, kuten laihtumista, kipua tai rasvaisia ulosteita. Kuvantamistutkimuksilla ja haiman toimintaa mittaavilla testeillä voidaan diagnosoida krooninen haimatulehdus, mutta tulokset eivät välttämättä osoita lopullista diagnoosia alkuvaiheessa.

Diagnoosi aloitetaan ottamalla anamneesi ja fyysinen tutkimus. Voidaan tehdä verikokeita, joiden avulla voidaan myös tunnistaa tai sulkea pois muut mahdolliset oireiden syyt, kuten sappirakon tai sappitiehyen ongelmat.

Kuvantamistutkimukset

Kroonisen haimatulehduksen hoitoon on olemassa erilaisia kuvantamistutkimuksia, jotka voivat antaa tietoa tulehduksesta, arpeutumisesta ja muusta vauriosta:

TKT-kuvauksella voidaan havaita haimassa tapahtuvia muutoksia, kuten kalkkeutumista, muutoksia haimakanavissa tai näennäisoluissa. Tietokonetomografiakuvaus ei yleensä ole yksiselitteinen kroonisen haimatulehduksen alkuvaiheessa, mutta siitä on apua muiden mahdollisten syiden poissulkemisessa, kuten

Magneettiresonanssikuvaus (MRI) ja magneettiresonanssikolangiopankreatografia (MRCP), jotka keskittyvät haiman ympärillä olevaan alueeseen, ovat tarkempia kuin tietokonetomografiakuvaus, ja niiden avulla voidaan havaita hyvin haimassa olevat massat ja muutokset haimakanavissa.

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP), jossa yhdistyvät endoskopia ja röntgensäteily, sappi- ja haimakanavien ongelmien diagnosoimiseksi. Koska tämä diagnostinen koe on invasiivinen, sillä se edellyttää joustavan kameran työntämistä ruoansulatuskanavan yläosaan, se tehdään yleensä silloin, kun lääkäri odottaa voivansa samalla hoitaa sairautta.

Endoskooppinen ultraäänitutkimus on invasiivisempi kuin tietokonetomografia- tai magneettikuvaus, mutta sen avulla haima voidaan tutkia läheltä.

Haiman toimintakokeet

Haiman toimintakokeilla tarkistetaan, kuinka hyvin haima toimii. Henkilö, jolla on krooninen haimatulehdus, tuottaa vähemmän ruoansulatusentsyymejä ja vähemmän insuliinia, koska haima vaurioituu.

Suorissa haiman toimintakokeissa käytetään endoskooppia, joka on ohut, taipuisa putki, johon on kiinnitetty kamera, mittaamaan tasoja ja stimuloimaan haimaa tuottamaan entsyymejä. Suorilla haiman toimintakokeilla voidaan diagnosoida useimmat myöhäisvaiheen kroonisen haimatulehduksen tapaukset, mutta jopa 25 prosenttia varhaisvaiheen tapauksista voi jäädä huomaamatta.

Epäsuorilla haiman toimintakokeilla mitataan kroonisen haimatulehduksen vaikutuksia. Esimerkiksi korkea rasvapitoisuus ulosteessa voi viitata imeytymishäiriöön. Epäsuoria haiman toimintakokeita ovat mm:

• Ulosteen rasvatesti, joka mittaa rasvan määrää ulosteessa
• Seerumin trypsiinigeenikoe, verikoe, joka mittaa trypsiinigeeniä, jota haima tuottaa ja joka muuttuu ruoansulatusentsyymiksi trypsiiniksi
• Verikokeet, joilla mitataan lipaasi- ja amylaasipitoisuuksia, jotka ovat muita ruoansulatusentsyymejä, joita haima tuottaa
• Verensokerikoe, joka voi viitata diabetekseen
• Ulosteen kymotrypsiini- ja elastaasikokeet, joilla voidaan mitata ruoansulatusentsyymien alentuneita pitoisuuksia ulosteessa

Näillä testeillä pystytään yleensä paremmin havaitsemaan krooninen haimatulehdus sen myöhäisemmässä kuin varhaisemmassa vaiheessa, sillä ne perustuvat pikemminkin tilan komplikaatioiden tunnistamiseen kuin itse haimassa tapahtuviin muutoksiin.

Kroonisen haimatulehduksen hoito

Kroonista haimatulehdusta sairastaville on erittäin tärkeää, etteivät he käytä tupakkatuotteita tai juo alkoholia, sillä tämä heikentää maksan toimintaa, mikä johtaa uusiin komplikaatioihin, jotka pahentavat kroonista haimatulehdusta.

Kroonista haimatulehdusta sairastaville on juomisen ja tupakkatuotteiden käytön lopettamisen lisäksi tärkeää syödä terveellistä ruokavaliota, jota elimistö pystyy sulattamaan. Tähän kuuluu mm:

• Rasvan määrän rajoittaminen
• Kofeiinin määrän rajoittaminen
• Runsas alkoholittomien nesteiden juominen
• Varmuuden varmistaminen siitä, että saa riittävästi vitamiineja ja kivennäisaineita
• Pienten, usein toistuvia aterioita ruoansulatuksen helpottamiseksi

Jos haima ei enää tuota riittävästi ruoansulatusentsyymejä, haimaentsyymilisät voivat auttaa tukemaan ruoansulatusjärjestelmää. Myös A-, D-, E- ja K-vitamiinien lisäravinteet voivat olla hyödyllisiä henkilöille, joilla on imeytymishäiriö. Lisätietoja on näissä D-vitamiinin puutetta ja K-vitamiinin puutetta koskevissa lähteissä.

Jos kroonista haimatulehdusta sairastavalle henkilölle on kehittynyt myös diabetes, hänet on ohjattava endokrinologille. Tätä diabetestyyppiä kutsutaan pankreatogeeniseksi diabetekseksi tai tyypin 3c diabetes mellitukseksi. Tyypin 3c diabeteksessa verensokerin hallinta voi olla vaikeampi saavuttaa. Hoito voi vaihdella kroonista haimatulehdusta sairastavilla henkilöillä verrattuna tyypin 2 diabetesta sairastaviin henkilöihin.

Haimatiehyen tukosten poistamiseksi voidaan käyttää leikkausta. Vakavissa tapauksissa haima voidaan poistaa osittain tai kokonaan. Jos henkilöllä on vielä maksassa hormoneja tuottavia saarekkeita, ne voidaan poistaa ja asettaa takaisin elimistöön jatkamaan insuliinin tuotantoa, jota ilman henkilölle kehittyy tyypin 3c diabetes.

Jos kroonista haimatulehdusta sairastavalla henkilöllä on kipua, sitä voidaan hoitaa kipulääkkeillä. Lievää tai kohtalaista kipua voidaan hoitaa kipulääkkeillä, kuten ibuprofeenilla tai parasetamolilla. Vakavampi kipu saattaa vaatia vahvempia kipulääkkeitä.

Akuutin haimatulehduksen kohtaukset vaativat usein sairaalassaoloa, jota hoidetaan mm:

• Suonensisäisesti annettavat nesteet
• Kipulääkkeet
• Pahoinvointia ja oksentelua vähentävät lääkkeet
• Ruokinta letkulla tai suonensisäisesti, jos henkilö ei pysty syömään
• . Antibiootit, jos henkilöllä on haimatulehdus

Kroonisen haimatulehduksen ehkäisy

Alkoholijuominen ja tupakkatuotteiden käyttö ovat riskitekijöitä kroonisen haimatulehduksen kehittymiselle. Kroonisen haimatulehduksen kehittymisen riskiä pienentää alkoholin ja tupakkatuotteiden välttäminen.

Toistuvat akuutit haimatulehdusjaksot lisäävät kroonisen haimatulehduksen kehittymisen riskiä. Akuutin haimatulehduksen jaksoja voi olla mahdollista vähentää tai välttää lopettamalla alkoholin juominen ja noudattamalla terveellistä ruokavaliota; tämä voi auttaa ehkäisemään akuutin haimatulehduksen jaksoja, jotka johtuvat sappikivien aiheuttamasta haimanesteen normaalin virtauksen muodostumisesta ja keskeytymisestä.

Krooninen haimatulehdus usein kysytyt kysymykset

K: Voiko krooninen haimatulehdus mennä ohi?”
A: Ei. Krooninen haimatulehdus tarkoittaa sitä, että haimassa esiintyvät haima- ja haimakalvo-ongelmat eivät korjaannu, ja se johtaa pysyvään vaurioon. Sairauden huolellinen hoito voi helpottaa elämää sen kanssa. Akuutti haimatulehdus sen sijaan on haimatulehduksen muoto, joka kestää muutaman päivän ja menee sitten ohi.

Q: Onko krooninen haimatulehdus kohtalokas?
V: Krooninen haimatulehdus on vakava sairaus, ja joissakin tapauksissa se voi johtaa kuolemaan. Pienelle osalle kroonista haimatulehdusta sairastavista kehittyy haimasyöpä, joka voi olla kohtalokas. Pieni määrä kroonista haimatulehdusta sairastavia voi kuolla leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin tai ruoansulatuskanavan verenvuotoon. Toinen kroonisen haimatulehduksen komplikaatio on diabetes, joka voi lyhentää elinajanodotetta. Jos kroonista haimatulehdusta sairastava henkilö juo alkoholia ja tupakoi, hänen elinajanodotteensa todennäköisesti heikkenee. Kuitenkin jopa 80 prosentilla kroonista haimatulehdusta sairastavista henkilöistä elinajanodote on vähintään 10 vuotta alkuperäisen diagnoosin jälkeen.

K: Voiko kroonisen haimatulehduksen yhteydessä juoda alkoholia?
V: Kroonista haimatulehdusta sairastavan henkilön ei tulisi juoda alkoholia. Alkoholin juomisen jatkaminen aiheuttaa kipua ja vahingoittaa haimaa entisestään. Alkoholin juominen huonontaa henkilön kokonaisennustetta ja lisää komplikaatioiden, kuten diabeteksen ja pseudokystien, kehittymisen riskiä. Kroonista haimatulehdusta sairastavien, jotka jatkavat alkoholin käyttöä, elinajanodote lyhenee.

Kroonisen haimatulehduksen muut nimet

• Haiman vajaatoiminta – krooninen

1. MedlinePlus. ”Krooninen haimatulehdus”. Syyskuu 2017. Viitattu 6. heinäkuuta 2018.

2. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. ”Määritelmä & Faktoja haimatulehduksesta”. Marraskuu 2017. Viitattu 6. heinäkuuta 2018.

3. MSD Manual: Professional Version. ”Krooninen haimatulehdus.” Helmikuu 2017. Luettu 6. heinäkuuta 2018.

4. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. ”Haimatulehduksen oireet & syyt”. Marraskuu 2017. Luettu 6. heinäkuuta 2018.

5. Medscape. ”Krooninen haimatulehdus.” Marraskuu 2017. Luettu 25. heinäkuuta 2018.

6. US National Library of Medicine. ”Kipu ja krooninen haimatulehdus: Monien mekanismien monimutkainen yhteisvaikutus.” Marraskuu 2013. Viitattu 9. heinäkuuta 2018.

7. MedlinePlus. ”Malabsorptio-oireyhtymät”. Kesäkuu 2017. Viitattu 6. heinäkuuta 2018.

8. Diabetes.co.uk. ”Haima ja diabetes.” Viitattu 6. heinäkuuta 2018.

9. MedlinePlus. ”Sappiteiden tukos”. Toukokuu 2016. Viitattu 6. heinäkuuta 2018.

10. US National Library of Medicine. ”Kroonisen haimatulehduksen sappi- ja pohjukaissuolikanavan komplikaatioiden hoito”. Marraskuu 2003. Luettu 9. heinäkuuta 2018.

11. MedlinePlus. ”Haiman pseudokysta”. Lokakuu 2017. Luettu 6. heinäkuuta 2018.

12. University of California San Francisco. ”Haiman pseudokystat”. Viitattu 6. heinäkuuta 2018.

13. US National Library of Medicine. ”Haiman pseudokystat – milloin ja miten hoidetaan?” 2006. Viitattu 6. heinäkuuta 2018.

14. US National Library of Medicine. ”Haiman askiteksen hoito”. Toukokuu 2007. Viitattu 6. heinäkuuta 2018.

15. US National Library of Medicine. ”Pernan laskimotromboosi ja ruoansulatuskanavan verenvuoto kroonisessa haimatulehduksessa.” Marraskuu 2003. Luettu 6. heinäkuuta 2018.

16. US National Library of Medicine. ”Haimatulehduksen aiheuttaman pernalaskimotromboosin luonnollinen kulku”. Kesäkuu 2004. Luettu 6. heinäkuuta 2018.

17. Gastroenterology. ”Perna tulehduksellisessa haimatulehduksessa”. 1990. Viitattu heinäkuu 25, 2018.

18. US National Library of Medicine. ”Osteoporoosin suuri esiintyvyys kroonista haimatulehdusta sairastavilla potilailla: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi.” Helmikuu 2014. Viitattu 6. heinäkuuta 2018.

19. Gastroenterology, (https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(13)01149-9/pdf) 2013. Viitattu 6. heinäkuuta 2018.

20. American Cancer Society. ”Haimasyövän riskitekijät”. Maaliskuu 2016. Viitattu 6. heinäkuuta 2018.

21. US National Library of Medicine. ”Alkoholinkäyttö, tupakointi ja uusiutuvan akuutin ja kroonisen haimatulehduksen riski”. Kesäkuu 2009. Viitattu heinäkuu 6, 2018.

22. MSD-käsikirja: Professional Version. ”Kystinen fibroosi”. Lokakuu 2017. Viitattu 6. heinäkuuta 2018.

23. US National Library of Medicine. ”Autoimmuunipankreatiitti”. Syyskuu 2009. Accessed July 6, 2018.

24. US National Library of Medicine. ”Krooninen haimatulehdus: A diagnostic dilemma.” Helmikuu 2016. Accessed July 6, 2018.

25. American Family Physician. ”Krooninen haimatulehdus.” Joulukuu 2007. Accessed July 6, 2018.

26. Patient. ”MRCP-kuvaus.” Toukokuu 2016. Accessed July 6, 2018.

27. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. ”Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP).” Kesäkuu 2016. Accessed July 25, 2018.

28. MedlinePlus. ”Ulosteen rasva.” Heinäkuu 2016. Accessed July 6, 2018.

29. MedlinePlus. ”Trypsinogeenitesti.” Tammikuu 2017. Accessed July 6, 2018.

30. MedlinePlus. ”Amylaasi – veri.” Helmikuu 2017. Accessed July 6, 2018.

31. MedlinePlus. ”Lipaasitesti”. Helmikuu 2017. Accessed July 6, 2018.

32. US National Library of Medicine. ”Diabetes mellituksen diagnostiikka ja hoito kroonisessa haimatulehduksessa”. Marraskuu 2013. Accessed July 25, 2018.

33. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. ”Haimatulehduksen hoito”. Marraskuu 2017. Accessed July 6, 2018.

34. US National Library of Medicine. ”Islet-autotransplantaatio ja totaalinen pankreatektomia”. Toukokuu 2015. Accessed July 6, 2018.

35. The National Pancreas Foundation. ”Kroonisen haimatulehduksen kivunhoito ja hoito.” Accessed July 6, 2018.

36. US National Library of Medicine. ”Kuolleisuuden riskitekijät kroonisessa haimatulehduksessa.” Maaliskuu 2006. Accessed July 6, 2018.

37. Drink Aware. ”Alkoholi ja haimatulehdus”. Maaliskuu 2016. Accessed July 6, 2018.