Ikä ja sukupuoli
Tutkimuksemme keskimääräinen ikäryhmä on hieman vanhempi kuin Lähi-idän lapsuusiän syövän liittouman (Middle East Childhood Cancer Alliancen, jäljempänä ’MECCA’) raportoima moni-instituutionaalinen kansainvälinen yhteistoimintatutkimus (Multi-Institutional International Collaborative Study, jäljempänä ’MECCA’-tutkimus’ CALLME11), jossa heistä 33:n ikäisiä.8 %6 , ja se on vanhempi kuin Yhdysvalloissa todettu (1-4) vuoden ikä (42,9 %)11,12 ja eräässä kansainvälisessä tutkimuksessa, joka kattoi 184 maata ja jossa huippuikä oli (0-4) vuotta13 , mutta se oli lähellä Teheranin tutkimuksessa raportoitua ikää, jonka keski-ikä oli 5,5 vuotta14 , ja eräässä brasilialaisessa tutkimuksessa, jossa diagnoosin keski-ikä oli 6,3 ± 0,5 vuotta15. Sukupuolten välinen suhdeluku oli tutkimuksessamme (1,56:1), mikä oli hieman korkeampi kuin CALLME1-tutkimuksessa (1,4:1), yhdysvaltalaistutkimuksessa (1,35:1), kansainvälisessä tutkimuksessa (1,4:1) ja Teheran-tutkimuksessa (1,32:1), mutta alhaisempi kuin brasilialaistutkimuksessa (1,9:1), mutta tutkimuksessamme ei kuitenkaan ollut merkitsevää eroa (P > 0,05), kun tutkimuksessamme ja aiemmissa tutkimuksissa oli vertailu.
Oireet, FBC ja organomegalia
Useimmilla potilailla oli systeemisiä oireita (74,9 %), jotka olivat samankaltaisia kuin Teheranin tutkimuksessa, jossa potilailla oli kuumetta (51,2 %:lla), organomegaliaa (31,4 %:lla) ja kalpeutta (19,2 %:lla), ja samankaltaisia kuin brasilialaisessa tutkimuksessa, jossa todettiin, että hepatomegalia, splenomegalia, kuumeilu ja imusolmukkeiden lymfa- ja imusolmukkeiden puutos (lymfadenopatiaa) olivat tavallisimpia kliinisiä oireita. Useimmilla tutkimuksemme potilailla (42,6 %) diagnoosin saaminen kesti yli neljä viikkoa, mikä oli samankaltaista kuin CALLME1-tutkimuksessa, jossa keskimääräinen aika ennen arviointia oli 1,35 kuukautta. Tutkimuksessamme (25,9 %) potilaista tarvitsi kuitenkin alle 2 viikkoa arviointiin.
Systeemiset oireet, anemia, joka on yleensä vakava, alhainen verihiutaleiden määrä, lymfadenopatia ja hepato-splenomegalia olivat yleisimmät havainnot suurimmalla osalla potilaistamme, jotka olivat samankaltaisia kuin monissa tutkimuksissa, mutta joiden esiintyvyys oli erilainen, kuten CALLME1-tutkimuksessa, jossa esiintyvyys oli kuumeen (75.5 %), kalpeus (79,2 %), lymfadenopatia (62,6 %) (P = 0,0001 verrattuna tutkimukseemme), hepatomegalia (59.5 %) ja splenomegalia (60,8 %), ja brasilialaiseen tutkimukseen, jossa esiintyvyys oli anemia (85 %), jossa (35 %:lla oli vakava anemia, Hb < 7 g/dl (P > 0,05), matala verihiutaleiden määrä alle (100 × 109 solua/l) (65 %:lla) potilaista, joilla oli (10).5 %:lla) verihiutaleiden määrä oli alle (20 × 109 solua/L) (P = 0,0177), lymfadenopatia (43,4 %) (P = 0,0003 verrattaessa näitä lukuja tutkimukseemme), hepatomegalia (63 %) ja splenomegalia (57,8 %). Tutkimuksessamme edellä mainittujen tekijöiden esiintyvyys oli merkitsevästi suurempi verrattuna näihin tutkimuksiin.
Tutkimuksessamme yleisin hemoglobiinitasoryhmä oli (11-7 g/dl) ja verihiutaleiden lukumääräryhmä (50-150 × 109 solua/l). Nämä olivat CALLME1-tutkimuksen, jossa keskimääräinen hemoglobiinitaso oli (7,9 g/dl) ja verihiutaleiden keskimääräinen määrä (66,1 × 109 solua/l), ja brasilialaisen tutkimuksen, jossa keskimääräinen hemoglobiinitaso oli (8,24 g/dl), välillä. Korkea WBC-arvo oli kuitenkin vain puolella näytteestämme, mikä on samanlainen kuin brasilialaisessa tutkimuksessa, jossa WBC-arvojen keskiarvo diagnoosihetkellä oli (31,8 × 109 solua/l).
ALL:ssa on monia negatiiviseen ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä, kuten korkea WBC-arvo sairauden ilmaantuessa, CD10-negatiivisuus, imusolmukesairaus ja ekstramedullaarinen tauti1. Useimmilla tutkimuksemme potilailla oli joko epänormaali verihiutaleiden määrä tai matala hemoglobiinitaso diagnoosin toteamishetkellä, ja vain (2,0 %:lla) potilaista molempien tasot olivat normaalit, mikä tarkoittaa, että niitä voidaan käyttää, kun ALL-potilaiden esittäytymistä spekuloidaan kriisiaikana, kuten Syyrian sodan aikana, potilaiden priorisoimiseksi; Löydöksemme ovat samankaltaiset kuin mitä havaittiin Brasiliassa, jossa (4 %:lla) potilailla oli normaali FBC-arvotaso (P > 0,05, kun sitä verrattiin tähän tutkimukseen). Positiivinen CXR-löydös löytyi (18,4 %) tutkimuksessamme, mikä oli enemmän kuin brasilialaisessa tutkimuksessa (11,8 %) (P > 0,05 verrattuna tähän tutkimukseen). Muita ennustetekijöitä ovat ikä, sukupuoli ja rotu1. Vanhempaan ikäryhmään (10-14 vuotta) kuuluvilla potilailla todettiin olevan huonompi ennusteriski (85,7 %:lla heistä oli korkea riski). Useimmat tutkimukset osoittivat kuitenkin hyvän ennusteen ikäryhmälle (1-9)1.
Muut muuttujat
Kaiken kaikkiaan vanhempien koulutustaso oli ALL-potilailla matala, sillä yli puolella isistä ja äideistä oli matala koulutustaso. Positiivinen sukuhistoria oli tutkimuksessamme pienempi kuin Teheranin tutkimuksessa (16,3 %) (P > 0,05). Tutkimuksessamme korkean riskin potilailla oli enemmän positiivista sukuhistoriaa, mutta enemmän negatiivista CD10:tä ja korkeampi L2:n esiintyvyys. Lisäksi L2 korreloi myös negatiivisemman CD10:n, vanhempien korkeamman koulutustason ja huonomman ennusteriskin kanssa. Tämä havainto on samankaltainen kuin eräässä tutkimuksessa, jossa todettiin, että äitien korkea koulutustaso oli yhteydessä korkeampaan ALL-riskiin16.
T-ALL ja lymfadenopatiat esiintyivät yleisemmin miehillä (82,5 % T-ALL-tapauksista oli miehiä). Miehet tarvitsivat kuitenkin lyhyemmän ajan ennen arviointia, mikä saattaa heijastaa sitä, että oireet saattoivat olla vakavampia miehillä. T-ALL, korkea riskiluokka ja L2 todettiin myös useammin iäkkäillä potilailla, mikä kuvastaa näiden potilaiden huonompaa ennustetta. T-ALL-potilailla todettiin diagnoosihetkellä korkeaa WBC-määrää, korkeaa riskiluokkaa ja enemmän löydöksiä CXR:ssä kuin B-ALL-potilailla, mutta B-ALL-potilailla matalampi hemoglobiini oli yleisempi kuin T-ALL-potilailla. L2 todettiin myös useammin T-ALL-potilailla.
T-ALL:n tiedetään sairastavan miehiä enemmän kuin naisia, mikä voi selittää sen, että miehenä oleminen korreloi suuremman riskin kanssa17 , vaikka L1 ja L2 koskettivat tutkimuksessamme molempia sukupuolia yhtä paljon (P > 0,05), ja L2 korreloi myös huonomman ennusteen kanssa. FAB-luokitus potilaillamme osoitti, että L2:n ja L3:n osuus oli suurempi (P = 0,0001 verrattaessa tulostamme muihin tutkimuksiin) verrattuna CALLME1-tutkimukseen, jossa FAB-luokitus oli L1 = 77,4 %, L2 = 20,4 % ja L3 = 21 %, ja brasilialaiseen tutkimukseen L1 = 83 % ja L2 = 17 %15, mutta L1:n esiintyvyys tutkimuksessamme oli lähellä sitä, mitä Teheranissa todettiin L1 = 57,6 % ja L2 + L3 = 42,4 % (P > 0,05). Eräässä toisessa tutkimuksessa todettiin kuitenkin, että L1:n osuus tapauksista oli (85-89 %), L2:n (14,1 %) ja L3:n (0,8 %)18.
T-ALL:n esiintyvyys tutkimuksessamme oli korkeampi kuin CALLME1-tutkimuksessa, jossa T-ALL = 14,8 % (P = 0,079, kun näitä kahta tutkimusta verrattiin toisiinsa), ja brasilialaisessa tutkimuksessa, jossa T-ALL = 10,5 % (P = 0,0867, kun näitä kahta tutkimusta verrattiin toisiinsa), mikä heijastaa useita tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa näihin tuloksiin. Korkeamman riskin potilaita oli Syyriassa enemmän (48,4 %) kuin CALLME1-tutkimuksessa, jossa korkean riskin potilaita oli (36,0 %) (P = 0,0108) ja Brasiliassa, jossa korkean riskin potilaita oli (46 %) (P > 0,05). Näin ollen Syyrian ALL-potilailla on useammin huono ennuste, mikä voi johtua muista tekijöistä, kuten sodasta, jotka liittyivät tutkimusjaksoon. T-ALL tunnetaan huonommasta ennusteestaan12,19. Tämä kaikki voisi selittää korkean riskin ALL:n erittäin suuren esiintyvyyden Syyriassa, sillä näiden huonon ennusteen tekijöiden esiintyvyys oli suurempi, kun tutkimustamme verrattiin muihin tutkimuksiin. On ratkaisevan tärkeää tutkia kaikki ennustetekijät, jotta voidaan laatia asianmukainen hoitosuunnitelma, jotta potilaita ei ali- tai ylihoideta20. Kaikki ennustetekijät olisi määritettävä ennen hoitoa, sillä intensiivinen hoitosuunnitelma voi poistaa joidenkin epäsuotuisten tekijöiden vaikutuksen ja vähentää uusiutumista, sillä hoitosuunnitelmat vaihtelevat riskiryhmittäin1,21,22. T-ALL:n ja L3:n (Burkett) ilmaantuvuus voi liittyä virusaltistukseen23. FAB-järjestelmän käyttö on kätevää kehitysmaissa, koska se on helppo toteuttaa tavallisissa laboratorioissa eikä vaadi paljon resursseja10 , ja se on edelleen tehokas sytogeneettisistä testeistä huolimatta, koska se voi lisätä diagnostista tarkkuutta joissakin tapauksissa9. L2:lla todettiin olevan korkeampi uusiutumis- ja kuolleisuusaste18 , mikä on samankaltainen kuin meidän havaintomme, jonka mukaan L2 korreloi korkeamman riskin kanssa. Heikko tai negatiivinen CD 10 -ekspressio korreloi ZNF384:n ja KMT2A:n kanssa blasteissa, jotka usein ilmentävät runsaasti FLT3:n uudelleenjärjestäytymistä, erityisesti t(4;11)(q21;q23), johon liittyy huonompi lopputulos1. Kuitenkin leukeemiset solut, joilla on KMT2A-geenin sukusolukonfiguraatio, korreloivat positiivisen CD10-ekspression kanssa B-alkuisen ALL:n esiasteessa, ja niiden lopputulos on parempi1. CD10:n prognostinen merkitys KMT2A:n uudelleenjärjestäytymisestä riippumatta ei kuitenkaan ole selvä1.
Määrältään paljon korkeampi L2- ja korkean riskin esiintyvyys verrattuna muihin tutkimuksiin saattaa heijastaa taustalla olevaa syytä, kuten sodasta tai ympäristöstä johtuvaa syytä, sillä Syyriassa monet käytännöt saattavat sisältää leukemogeneesiä, kuten suojaamatonta torjunta-aineiden käyttöä, mate-juomista ja vesipiippujen polttamista, pääasiassa matalan koulutustason väestössä24. On ehdotettu, että kehittyneissä keskuksissa kehitetyt protokollat saattavat lisätä kuolemantapauksia, koska niitä ei ole mukautettu pieni- ja keskituloisten maiden paikallisiin olosuhteisiin2,3, ja siksi Syyrian kaltaisissa kehitysmaissa tarvitaan lisää tutkimuksia sellaisten protokollien mukauttamiseksi, jotka muuttavat KAIKKIA muuttujia. Vaikka hoidon kustannukset Syyriassa katetaan, on olemassa tietoja, jotka viittaavat siihen, että matalan SES:n piirissä olevat perheet korreloivat lasten huonompaan ennusteeseen, koska epäsuorien kustannusten määrittäminen on vaikeaa8 , mikä voi selittää sen, että alhaisemman koulutustason omaavat vanhemmat korreloivat huonompaan ennusteeseen tutkimuksessamme.
Johtopäätöksinämme tässä tutkimuksessa olemme keskustelleet ALL:n monista piirteistä ja vaaratekijöistä ja verranneet ALL:n lasten ominaispiirteistä Syyriassa Lähi-Idän alueella useisiin Lähi-Idän tutkimuksiin ja useisiin tutkimuksiin useilla eri puolilla maailmaa olevilla alueilla. Tiedot kattoivat useimmat ALL:n näkökohdat ja sen esiintyvyyden lisäksi tekijät, jotka korreloivat huonomman ennusteen kanssa, kuten L2 FAB-luokitus, negatiivinen CD10, miessukupuoli, T-ALL ja vanhempien alhainen koulutustaso. Tulokset viittaavat T-ALL:n, L2-luokan ja korkean riskin esiintyvyyteen, mikä saattaa heijastaa taustatekijöitä ja huonoa eloonjäämislukua, erityisesti sitä, että hoitoprotokollien kuolleisuus voi olla korkeampi kehitysmaissa, jos niitä ei ole mukautettu paikallisiin muuttujiin. Tulokset viittaavat myös siihen, että normaalia hemoglobiini- ja verihiutalemäärää voidaan käyttää nopeassa seulonnassa kriisitilanteissa, kuten Syyriassa, potilaiden priorisoimiseksi.
Tämä on ensimmäinen yksityiskohtainen tutkimus, jossa osoitetaan ALL:n epidemiologia Syyriassa ja sen suhde muihin tekijöihin. Siinä ehdotetaan myös yhteisiä riskitekijöitä, jotka saattavat huonontaa ennustetta, kun sitä verrataan useisiin eri maista tehtyihin tutkimuksiin. Tämä tutkimus tehtiin myös sodan runtelemassa Syyriassa, joka voi myös olla tämän ilmiön tekijä. Se vahvistaa myös FAB-luokituksen merkitystä ja sen yhteyttä korkeampaan ALL:n riskiin. Erilaiset havainnot korostavat myös paikallisten tutkimusten merkitystä kehitysmaissa, koska niissä saattaa olla huomattavasti erilaisia tekijöitä kuin kehittyneissä maissa.