Kun COVID-19-pandemia laajenee, Medicaidin ja CHIP:n kautta tarjottavan sairausvakuutusturvan tarve lisääntyy niiden ihmisten osalta, jotka sairastuvat ja menettävät yksityisen vakuutusturvan taantuvan talouden vuoksi. Niiden 6,7 miljoonan vakuuttamattoman henkilön, jotka ovat oikeutettuja Medicaidiin, ilmoittautumisen lisääminen ja niiden henkilöiden ilmoittautumisen helpottaminen, jotka tulevat oikeutetuiksi Medicaidiin työpaikkojen menetyksen ja tulojen pienenemisen myötä, auttaa laajentamaan hoidon saatavuutta COVID-19:ään liittyviin tarpeisiin ja terveydenhuollon tarpeisiin ja laajemminkin. Osavaltiot voivat ottaa käyttöön erilaisia vaihtoehtoja nykyisten sääntöjen mukaisesti Medicaid-kelpoisuuden lisäämiseksi, ilmoittautumisen helpottamiseksi ja vakuutusturvan jatkuvuuden varmistamiseksi sekä omavastuukustannusten poistamiseksi. Valtiot voivat hakea lisää joustavuutta poikkeuslupien avulla. Families First Coronavirus Response Act tarjoaa osavaltioille lisävaihtoehtoja ja lisää liittovaltion rahoitusta osavaltioiden vastatoimien tukemiseen.
Tämässä 18. vuotuisessa 50 osavaltiota ja District of Columbia (DC) kattavassa selvityksessä annetaan tietoja Medicaidin ja lasten sairausvakuutusohjelman (CHIP) kelpoisuudesta, ilmoittautumisesta, uusimisesta ja kustannustenjakokäytännöistä tammikuusta 2020 alkaen. Tutkimushavainnot tuovat esiin osavaltiokohtaisia eroja politiikoissa, jotka vaikuttavat yksilöiden mahdollisuuksiin saada kattavuutta ja hoitoa COVID-19-kriisin keskellä. Ne tarjoavat myös esimerkkejä toimista, joita osavaltiot voivat toteuttaa laajentaakseen kelpoisuutta ja yksinkertaistaakseen ilmoittautumista COVID-19-epidemiaan vastaamiseksi. Lisäksi tutkimustuloksissa korostetaan, miten ACA:n mukaiset muutokset, joilla laajennetaan Medicaid-kelpoisuutta ja virtaviivaistetaan ilmoittautumis- ja uusimisprosesseja, ovat parantaneet Medicaid-ohjelman valmiuksia reagoida COVID-19:n kaltaiseen kansanterveydelliseen kriisiin.
Keskeiset havainnot
Useammat yksilöt pääsevät Medicaid-kattavuuteen osavaltioissa, jotka ovat ottaneet käyttöön ACA:n mukaisen Medicaid-kelpoisuutta koskevan laajennuksen, joka kattaa myös vähävaraiset aikuiset, kuin osavaltioissa, jotka eivät ole ottaneet sitä käyttöön. Kaikkien kelpoisuusryhmien osalta kelpoisuusasteet ovat korkeammat laajennusvaltioissa kuin osavaltioissa, joissa laajennusta ei ole toteutettu (kuvio 1). Vuonna 2019 kaksi uutta osavaltiota (Idaho ja Utah) otti käyttöön ACA:n Medicaid-laajennuksen, joten yhteensä 36 osavaltiossa on tammikuusta 2020 alkaen 36 osavaltiota, jotka laajentavat kelpoisuuden pienituloisiin aikuisiin, joiden tulot ovat vähintään 138 prosenttia liittovaltion köyhyystasosta (FPL, 29 974 dollaria kolmihenkisen perheen osalta). Lasten ja raskaana olevien naisten tukikelpoisuus pysyi vakaana vuonna 2019, ja mediaanitulot ovat 255 prosenttia FPL:stä ja 205 prosenttia FPL:stä kaikissa osavaltioissa tammikuusta 2020 alkaen. Vanhempien ja muiden aikuisten tukikelpoisuus on edelleen hyvin rajallinen niissä 15 osavaltiossa, jotka eivät ole toteuttaneet ACA:n Medicaid-laajennusta. Niissä osavaltioissa, joissa laajennusta ei ole toteutettu, vanhempien tukikelpoisuuden mediaanitaso on vain 41 prosenttia FPL:stä (8 905 dollaria kolmihenkiselle perheelle), ja Wisconsinia lukuun ottamatta muut aikuiset eivät ole tukikelpoisia tulotasosta riippumatta.
Kuvio 1: Median Medicaid -tulojen kelpoisuusrajat Medicaid-laajennuksen toteuttamisen perusteella tammikuussa 2020
Juuri ACA:n ansiosta yksilöt voivat hakea Medicaid- ja CHIP-ohjelmia verkossa tai puhelimitse, ja osavaltiot pystyvät yhdistämään yksilöt kattavaan vakuutusturvan piiriin nopeasti, kun kelpoisuus määritetään reaaliaikaisesti, ja ne voivat uusia sen sähköisten tietojen perusteella. Sen lisäksi, että ACA laajensi kattavuutta pienituloisille aikuisille, sillä otettiin käyttöön virtaviivaistettuja, sähköisiä, tietoihin perustuvia ilmoittautumis- ja uusimisprosesseja kaikissa osavaltioissa ja annettiin osavaltioille lisää liittovaltion rahoitusta näiden prosessien toteuttamiseen tarvittaviin järjestelmäpäivityksiin. Tammikuusta 2020 alkaen sähköisistä ja puhelimitse tehtävistä hakemuksista ja uusimisista on tullut suurelta osin vakio kaikissa osavaltioissa, ja useimmat osavaltiot (43) tarjoavat verkkotilejä, joiden avulla rekisteröidyt voivat hallinnoida vakuutusturvaa (kuvio 2). Sitä vastoin ennen ACA:ta yksityishenkilöt pystyivät tekemään hakemuksen verkossa vain kahdessa kolmasosassa osavaltioista ja puhelimitse yhdessä kolmasosassa osavaltioista. Lisäksi tammikuusta 2020 alkaen lähes kaikki osavaltiot pystyvät tekemään reaaliaikaisia määrityksiä (24 tunnin kuluessa) ja suorittamaan automaattisia uudistuksia sähköisten tietojen täsmäytysten avulla, ja joissakin osavaltioissa reaaliaikaisten määritysten ja automaattisten uudistusten osuus on korkea. Nämä edistysaskeleet merkitsevät sitä, että yksilöt voivat saada Medicaid- ja CHIP-turvan nopeammin ja vähemmällä hallinnollisella taakalla, kun kattavuustarpeet kasvavat COVID-19:n myötä.
Kuvio 2: Niiden osavaltioiden lukumäärä, joissa on tiettyjä nykyaikaistettuja ilmoittautumis- ja uusimisprosesseja, tammikuu 2020
Turvan piiriin kuuluvilla yksityishenkilöillä voi esiintyä esteitä kattavuuden säilyttämisessä, kun rekisteröinti ja uudistamisprosessi uusitaan tai kun osavaltiot suorittavat säännöllistä tietojen täsmäytystä uusimisten välillä. Valtioiden on uusittava kattavuus 12 kuukauden välein, ja niiden on pyrittävä saattamaan uusinnat päätökseen käytettävissä olevien tietojen avulla ennen kuin ne pyytävät tietoja rekisteröidyltä. Jos valtio tarvitsee lisätietoja uusimisen loppuun saattamiseksi, sen on annettava rekisteröidylle vähintään 30 päivää aikaa tarkistaa kelpoisuus ennen kattavuuden päättämistä. Vuotuisten uudistusten välillä vakuutettujen on yleensä ilmoitettava muutoksista, jotka voivat vaikuttaa kelpoisuuteen, kuten tulojen vaihteluista, jotka ovat yleisempiä pienituloisilla. Valtiot voivat myös tehdä säännöllisiä tietojen tarkistuksia mahdollisten muutosten havaitsemiseksi uudistusten välillä, ja 30 valtiota ilmoitti tekevänsä näin tammikuussa 2020. Kun valtiot havaitsevat mahdollisen muutoksen, niiden on pyydettävä tietoja kelpoisuuden jatkumisen vahvistamiseksi. Uusimisen yhteydessä annettavasta 30 päivän vähimmäismääräajasta poiketen useat osavaltiot antavat rekisteröidyille vain 10 päivää ilmoituspäivästä, jotta he voivat vastata olosuhteiden mahdollisia muutoksia koskeviin tietopyyntöihin. Tukikelpoiset henkilöt voivat menettää vakuutusturvansa uudistamisen yhteydessä tai näiden säännöllisten tietojen tarkistusten yhteydessä, jos he eivät vastaa tietopyyntöihin vaaditussa määräajassa. Rekisteröityneillä henkilöillä voi olla monenlaisia haasteita näihin pyyntöihin vastaamisessa, etenkin kun vastausaika on rajallinen. Osavaltiot voivat lykätä tai keskeyttää uusimisia ja säännöllisiä tietojen tarkistuksia yhtenä strategiana, jolla edistetään vakaata vakuutusturvaa osana COVID-19:n vastatoimia. Saadakseen lisää liittovaltion rahoitusta Families First Coronavirus Response Act -lain nojalla osavaltioiden on taattava rekisteröidyille jatkuva kelpoisuus hätätilakuukauden loppuun asti, ellei henkilö pyydä, että hänet poistetaan rekisteristä, tai ellei hän lakkaa olemasta osavaltion asukas.
Jotkut osavaltiot ovat ottaneet käyttöön toimintavaihtoehtoja helpottaakseen vakuutusturvaan ilmoittautumista ja edistääkseen vakuutusturvan jatkuvuutta. Esimerkiksi 31 osavaltiota käyttää oletettua kelpoisuutta yhden tai useamman ryhmän osalta nopeuttaakseen Medicaid- tai CHIP-turvaan ilmoittautumista tarjoamalla tilapäisen vakuutusturvan henkilöille, jotka näyttävät olevan todennäköisesti oikeutettuja siihen, kunnes osavaltio käsittelee heidän täyden hakemuksensa. Lisäksi 32 osavaltiota tarjoaa Medicaid- tai CHIP-järjestelmään kuuluville lapsille 12 kuukauden jatkuvan kelpoisuuden, jolloin he voivat säilyttää vakuutusturvansa, vaikka heidän kotitalouksiensa tulot vaihtelisivat hieman. Lisäksi 35 osavaltiota ottaa huomioon kohtuullisen ennustettavissa olevat tulojen muutokset määrittäessään kelpoisuutta Medicaid-järjestelmään, ja 12 osavaltiota ottaa huomioon kalenterivuoden loppuosan ennakoidut vuositulot määrittäessään jatkuvaa kelpoisuutta uusittaessa tai kun henkilön olosuhteet mahdollisesti muuttuvat. Jotkin osavaltiot ovat myös ottaneet käyttöön menettelyjä, joilla parannetaan viestintää rekisteröidyille. Esimerkiksi 10 osavaltiota ilmoitti ryhtyvänsä ennakoiviin toimiin ilmoittautuneiden osoitetietojen päivittämiseksi, ja 24 osavaltiota ilmoitti, että palautettua postia seurataan rutiininomaisesti soittamalla ja/tai lähettämällä sähköposti- tai tekstiviesti-ilmoituksia. Lisää osavaltioita voisi ottaa käyttöön näitä toimintatapoja ja prosesseja osana COVID-19:n vastatoimia.
Vakuutusmaksuja ja kustannusten jakamista on rajoitettu liittovaltion sääntöjen mukaisesti, sillä ne heijastavat vakuutettujen rajallista kykyä maksaa terveydenhuoltokustannuksia omasta taskusta. Liittovaltion sääntöjen mukaan osavaltiot eivät saa periä vakuutusmaksuja Medicaid-ohjelmassa henkilöiltä, joiden tulot ovat alle 150 prosenttia FPL:stä, ja kustannusosuuksia on rajoitettu. Vain viisi osavaltiota perii vakuutusmaksuja tai kustannusten jakamista lapsilta Medicaid-ohjelmassa, kun taas useimmat erilliset CHIP-ohjelmat (32 osavaltiota 35:stä) perivät vakuutusmaksuja, rekisteröintimaksuja ja/tai omavastuuosuuksia. Vastaavasti vain harvat osavaltiot perivät Medicaid-ohjelmassa olevilta vanhemmilta tai muilta aikuisilta vakuutusmaksuja, ilmoittautumismaksuja tai muita kuukausimaksuja. Useat osavaltiot ovat kuitenkin saaneet poikkeuslupia periä Medicaidissa vanhemmilta tai muilta aikuisilta maksuja tai muita maksuja, joita liittovaltion säännöt eivät muutoin salli, ja kaksi kolmasosaa osavaltioista (35 osavaltiota) perii vanhemmilta ja muilta aikuisilta omavastuumaksuja. Osavaltiot voivat luopua omavastuukustannuksista tai poistaa ne COVID-19:n vuoksi.
Responding to COVID-19
Valtio ja jotkin osavaltiot toteuttivat ennen COVID-19:n puhkeamista toimia, joilla lisättiin kelpoisuusvaatimuksia ja lisättiin kelpoisuuden tarkistamista Medicaid-turvassa. Hallinto hyväksyi useissa osavaltioissa poikkeusluvat työntekovaatimusten ja muiden kelpoisuusrajoitusten sallimiseksi ja julkaisi ohjeet uusia ”Healthy Adult Opportunity” -demonstraatioita varten, jotka mahdollistaisivat tällaiset vaatimukset ja muut muutokset. Tuoreissa tuomioistuinpäätöksissä työntekovaatimukset kumottiin tai kumottiin, ja ne viittaavat siihen, että vastaavanlaiset hyväksynnät voidaan todennäköisesti riitauttaa menestyksekkäästi oikeudenkäynneissä. Hallinto on myös ilmoittanut aikovansa lisätä kelpoisuuden tarkistamista koskevia vaatimuksia osana ohjelman eheyttämispyrkimyksiä. Medicaidin lisäksi myös muut poliittiset muutokset vaikuttivat kattavuuden laskusuuntauksiin, kuten liittovaltion vähentynyt rahoitus neuvontaan ja ilmoittautumiseen sekä muuttuva maahanmuuttopolitiikka. COVID-19:stä johtuvien kasvavien terveydenhuoltotarpeiden vuoksi osavaltiot ja kongressi ovat kuitenkin ryhtyneet toimiin laajentaakseen kelpoisuutta, nopeuttaakseen ilmoittautumista, edistääkseen kattavuuden jatkuvuutta ja helpottaakseen hoitoon pääsyä.
Osavaltiot voivat nykyisten sääntöjen nojalla toteuttaa erilaisia toimia helpottaakseen kattavuuden ja hoidon saatavuutta COVID-19:n vuoksi. Ne voivat toteuttaa joitakin näistä toimista nopeasti ilman liittovaltion hyväksyntää. Ne voivat esimerkiksi sallia muiden kelpoisuusehtojen kuin kansalaisuuden ja maahanmuuttaja-aseman ilmoittamisen itse ja tarkistaa tulot ilmoittautumisen jälkeen. Ne voivat myös lisätä joustavuutta sellaisten henkilöiden rekisteröinnissä, joilla on pieniä eroja itse ilmoitettujen tulojen ja tietojen täsmäytyksestä saatavien tulojen välillä. Lisäksi ne voivat keskeyttää tai lykätä uudistuksia ja määräaikaisia tietojen tarkistuksia uudistusten välillä. Valtiot voivat toteuttaa muita nykyisten sääntöjen sallimia toimia toimittamalla valtion suunnitelman muutoksen (SPA, joka on taannehtivasti voimassa toimitetun vuosineljänneksen ensimmäisestä päivästä alkaen). Muutoksia, jotka valtiot voivat toteuttaa SPA:n avulla, ovat muun muassa kelpoisuuden laajentaminen, oletetun kelpoisuuden käyttöönotto, 12 kuukauden jatkuva kelpoisuus lapsille sekä etuus- ja kustannustenjakovaatimusten muuttaminen. Näiden vaihtoehtojen lisäksi osavaltiot voivat hakea lisää joustavuutta Section 1135- ja Section 1115 -poikkeuslupien avulla.
Laki Families First Coronavirus Response Act tarjoaa osavaltioille lisävaihtoehtoja ja lisää liittovaltion rahoitusta Medicaid-ohjelmalle edellyttäen, että osavaltiot täyttävät tietyt kelpoisuus- ja ilmoittautumisvaatimukset. Siinä säädetään erityisesti, että COVID-19-testaus katetaan ilman kustannusten jakamista Medicaidin ja CHIP:n (sekä muiden vakuutuksenantajien) puitteissa, ja että liittovaltio rahoittaa 100-prosenttisesti Medicaidin kautta vakuuttamattomille henkilöille tarjottavia testejä COVID-19:ään liittyvän hätätilanteen ajaksi. Lisäksi laki tarjoaa osavaltioille ja alueille tilapäisen 6,2 prosenttiyksikön korotuksen liittovaltion vastaavuusprosenttiin Medicaidin osalta hätäapujakson ajaksi. Korotuksen saamiseksi osavaltioiden on täytettävä tietyt vaatimukset, muun muassa seuraavat: ne eivät saa ottaa käyttöön tiukempia kelpoisuusvaatimuksia tai korkeampia vakuutusmaksuja kuin ne, jotka olivat voimassa 1. tammikuuta 2020 alkaen; niiden on varmistettava, että rekisteröidyillä henkilöillä on jatkuva kelpoisuus hätätilakuukauden loppuun asti, ellei henkilö pyydä, että hänet poistetaan rekisteristä, tai ellei hän lakkaa olemasta osavaltion asukas; ja ne eivät saa periä kustannusten jakamista COVID-19:n testaukseen liittyvistä testipalveluista tai hoitomuodoista, mukaan luettuina rokotteet ja erikoislaitteet tai -terapiat.