Huumeiden yliannostus on johtava loukkaantumiskuolemien aiheuttaja Yhdysvalloissa; 47 055 kuolemaan johtanutta huumeiden yliannostusta raportoitiin vuonna 2014, mikä on 6 %.5 % enemmän kuin edellisenä vuonna (1), ja syynä oli opioidien käyttöhäiriö (2,3). Metadoni on kivunhoitoon määrätty opioidi, jota annetaan myös opioidihoito-ohjelmien kautta opioidien käyttöhäiriöiden hoitoon. Koska metadoni saattaa jäädä henkilön elimistöön vielä pitkään sen jälkeen, kun kivunlievitys on loppunut, se voi aiheuttaa hidasta tai matalaa hengitystä ja vaarallisia muutoksia sydämen sykkeessä, joita potilas ei välttämättä havaitse (4,5). Joulukuussa 2006 elintarvike- ja lääkevirasto (Food and Drug Administration) antoi julkisen terveysneuvonnan, jossa varoitettiin terveydenhuollon ammattilaisia kuolemantapauksista ja hengenvaarallisista haittatapahtumista, kuten hengityslamasta ja sydämen rytmihäiriöistä, metadonia saaneilla potilailla (4); tammikuussa 2008 valmistajan vapaaehtoisella rajoituksella rajoitettiin 40 mg:n metadonivalmisteen jakelua.* CDC analysoi osavaltioiden kuolleisuus- ja terveydenhuoltotietoja sekä PDL-käytäntöjä (preferred drug list, ensisijaisten lääkkeiden luettelo) 1) verratakseen metadoniin liittyvien kuolemantapausten prosenttiosuutta siihen, kuinka paljon metadonia määrätään kipuun, 2) kuvaillakseen metadonin määräämisessä esiintyvää vaihtelua eri maksajien ja osavaltioiden välillä ja 3) arvioidakseen, onko osavaltioiden Medicaid-korvauksia koskevien PDL-käytäntöjen ja metadonilla annettujen yliannostusten määrän välillä yhteyttä. Analyyseissä havaittiin, että vuodesta 2007 vuoteen 2014 metadoniin liittyvät yliannostuskuolemat vähenivät huomattavasti. Metadonireseptien osuus kaikista kipuun tarkoitetuista opioidiresepteistä oli 0,85 prosenttia kaupallisesti vakuutetussa väestössä ja 1,1 prosenttia Medicaid-väestössä. Lisäksi havaittiin yhteys metadonin etukäteislupaa edellyttävien Medicaid PDL:ien ja alhaisemman metadoniyliannostuksen määrän välillä Medicaid-asiakkaiden keskuudessa. Etukäteislupaa edellyttävät PDL-käytännöt saattavat auttaa vähentämään metadonin yliannostusten määrää.
Huumeiden yliannostuskuolemien ja vastaavien kuolleisuuslukujen laskemiseksi analysoitiin National Vital Statistics System Multiple Cause of Death -kuolleisuustiedostoja (6) ja yhdistettyjä Yhdysvaltain väestönlaskentatietoja vuosilta 1999-2014. Sen arvioimiseksi, onko erityisesti metadonin määrääminen suurempaa Medicaid-vakuutettujen keskuudessa, käytettiin Truven Healthin MarketScan Commercial Claims and Encounters (CCE) – ja Medicaid multistate -tietokantoja vuodelta 2014 verrattaessa avohoidon metadonin määräämistä kaupallisesti vakuutetun väestön ja Medicaid-väestön välillä.† CCE-tietokanta edustaa vakuutettuja, jotka tyypillisesti ovat vakuutettuja suurten yksityisten työnantajien ja osavaltioiden hallitusten kautta, mikä mahdollistaa alueellisesti hajautetun mukavuusnäytteen luomisen yksityisesti vakuutetuista henkilöistä.
Tarkistaaksemme, liittyikö metadonin yliannostuskuolemien havaittu väheneminen vuodesta 2007 vuoteen 2014 Medicaid-järjestelmän metadonikorvauskäytäntöihin, joiden tarkoituksena on vähentää metadonin määräämistä, tarkasteltiin metadonin yliannostuksia (mukaan lukien kuolemaan johtaneet ja muut kuin kuolemaan johtaneet yliannostukset). Joissakin osavaltioissa on käytössä PDL, joka on virallinen julkaistu luettelo tietyistä reseptilääkkeistä tuotemerkin ja geneerisen nimen mukaan, jotka on lueteltu ”ensisijaisina”. Muista kuin etusijalle asetetuista valmisteista voidaan maksaa tai saada korvaus vasta, kun on saatu ennakkolupa kyseiselle potilaalle ja valmisteelle. Etuoikeutettujen lääkkeiden luettelossa olevien lääkkeiden määrääminen tekee hyväksymisprosessista vähemmän hankalaa ja nopeuttaa korvausten maksamista. Sen selvittämiseksi, oliko osavaltion politiikka yhteydessä korkeampaan metadonimorbiditeettiin tai -kuolleisuuteen, analysoitiin vuosien 2012 ja 2013 päivystyspoliklinikka- ja sairaalahoitotietoja Health Care Utilization Project -hankkeesta (HCUP) (7) kolmesta osavaltiosta (Florida, Pohjois-Carolina ja Etelä-Carolina). Osavaltioiden valinta perustui maantieteelliseen läheisyyteen (väestön samankaltaisuuden maksimoimiseksi), osavaltioiden PDL-politiikkojen vaihteluun ja tietojen saatavuuteen. Kunkin osavaltion osalta selvitettiin, sisältyikö PDL:ään kivun hoitoon tarkoitettu metadoni; yleensä lääkkeen määrääjän ei tarvitse hankkia ennakkohyväksyntää PDL-lääkkeen käytölle saadakseen korvausta.
Kolme valittua osavaltiota vahvistivat kipuun tarkoitetun metadonin aseman PDL:ssä Centers for Medicare & Medicaid Services -yksiköltä. Vuosina 2012-2013 Florida sisällytti metadonin ensisijaisena lääkkeenä PDL:äänsä. Pohjois-Carolina antoi metadonille etuoikeutetun aseman listaamatta sitä PDL:äänsä (Centers for Medicare & Medicaid Services, julkaisemattomat tiedot, 2017), ja Etelä-Carolina ei sisällyttänyt metadonia etuoikeutettuun lääkkeeseen. HCUP:n tietoja (7) käytettiin laskettaessa metadonin yliannostuksen osavaltiokohtaisia määriä Medicaid-asiakkaiden osalta; metadonin yliannostustapausten tunnistamiseen käytettiin hallinnollisia laskutuskoodeja kansainvälisestä tautiluokituksesta, yhdeksäs versio, kliininen modifikaatio (International Classification of Diseases, Ninth Version, Clinical Modification, ICD-9-CM) (965.02 ja ulkoisen syyn koodi E8501 ). Kuolemaan johtaneet ja muut kuin kuolemaan johtaneet yliannostustapaukset tunnistettiin sekä osavaltiokohtaisista päivystysosasto- että sairaalahoitotiedoista. HCUP toimitti kunkin osavaltion Medicaid-kelpoisen väestön tiedot, ja niitä käytettiin populaation nimittäjinä. Univariaattista varianssianalyysiä (ANOVA) ja F-testiä käytettiin analysoimaan metadonin yliannostustapausten määrää Medicaid-korvattavien potilaiden keskuudessa kolmessa valitussa osavaltiossa. Erot, joiden p-arvo oli <0,05, katsottiin tilastollisesti merkitseviksi. Kaikki analyysit tehtiin käyttäen tilasto-ohjelmistoa.