Miten hallita hypoglykemiaa

Lataa tästä artikkelista tulostettava PDF-tiedosto

Tekijä

Jill Hill on diabeteshoitajakonsultti, Birmingham Community Healthcare Trust.

Hypoglykemia (matala verenglukoositaso) eli ”hypo” on insuliinihoidon ja joidenkin suun kautta otettavien hypoglykemiaa ehkäisevien lääkeaineiden yleisiä sivuvaikutuksia. Se on yleisempää tyypin 1 diabetesta sairastavilla, joilla on keskimäärin kaksi lievää hypoglykemiaa viikossa; 10 %:lla on vakava hypoglykemia vuosittain (Cryer ym., 2003), kun taas insuliinia käyttävistä tyypin 2 diabetesta sairastavista alle 5 %:lla ja sulfonyyliureoita käyttävistä alle 1 %:lla.

Tyypin 1 diabetesta sairastavien henkilöiden Diabetes Control and Complications Trial -tutkimuksesta (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) ja tyypin 2 diabetesta sairastavien henkilöiden Yhdistyneen kuningaskunnan prospektiivisesta diabetestutkimuksesta (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) saadut todisteet osoittivat, että hyvin kontrolloitujen verensokeriarvojen ylläpitäminen on yhteydessä pienempään diabeteksen komplikaatioiden riskiin. Tiukka verensokerin hallinta on tämän näytön perusteella terapeuttinen tavoite useimmille diabeetikoille, mutta se lisää hypoglykemian riskiä tiettyjä hoitomuotoja käyttäville.

Hypoglykemian hinta saattaa olla monille liian korkea hinta mahdollisten pitkäaikaisten mikrovaskulaaristen komplikaatioiden, kuten retinopatian, nefropatian ja neuropatian riskin pienentämiseksi. Hypoglykemia tai sen pelko voi olla esteenä ihanteellisten verensokeriarvojen saavuttamiselle (Alvarez Guisasola ym. 2008).

Mitä on hypoglykemia?

Hypoglykemian määritelmästä ei ole päästy yksimielisyyteen, mutta jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä ”4 on alaraja”, ja insuliinia tai beetasoluja stimuloivia aineita (sulfonyyliureoita ja prandiaalisia säätelijöitä) käyttävällä henkilöllä alle 4 mmol/l glukoositaso on liian alhainen. Joillakin ihmisillä voi esiintyä hypoglykemiaoireita, kun verensokeri on yli 4 mmol/l; näin käy yleensä henkilöillä, joiden verensokerin säätö on huono ja joiden verensokeri on tyypillisesti kaksinumeroinen. Lasku normoglykemiaan voi aiheuttaa matalan verensokerin oireita, mutta tämä ei ole hypoglykemiaa.

Miksi sitä esiintyy?

Henkilöllä, jolla ei ole diabetesta, haiman insuliinia tuottavat beetasolut tarkkailevat jatkuvasti vallitsevia verensokeritasoja, ja insuliinia tuotetaan riittävä määrä. Sokereita ja/tai tärkkelystä sisältävän hiilihydraattiaterian jälkeen verensokeri siis nousee, kun nämä ruoat sulatetaan ja pilkkoutuvat glukoosiksi suolistossa ja imeytyvät verenkiertoon (kuva 1).

Verensokerin nousu saa beetasolut reagoimaan ja tuottamaan insuliinin ”purskeen” glukoosin kuljettamiseksi soluihin, jotta se voidaan aineenvaihduntaprosessin avulla muuttaa energiaksi, tai maksaan ja lihaksiin, jotta se voidaan muuttaa glykogeeniksi. Paaston aikana, kun veren glukoosipitoisuus on normaalin vaihteluvälin alapäässä, beetasolut saavat vähemmän ärsykettä, joten ne tuottavat jatkuvasti pientä insuliinipisaraa, joka ensisijaisesti säätelee maksasta vapautuvan glukoosin määrää. Alhaiset insuliinitasot edistävät glukagonin, toisen haiman alfasoluista tuottaman hormonin, tuotantoa, joka saa maksan vapauttamaan glukoosia.

Henkilöillä, joilla ei ole diabetesta, verensokerin nousua aiheuttavan glukagonin ja verensokeria alentavan insuliinin tuotannon välillä vallitsee tasapaino. Näin verensokeri pysyy normaalialueella ja vältetään hypoglykemia.

Henkilöillä, joilla on diabetes ja jotka käyttävät insuliinia tai hoitoja, jotka stimuloivat beetasoluja tuottamaan insuliinia, tämä tasapaino kumoutuu, ja verensokeri voi laskea normaalia alemmaksi, mikä aiheuttaa hypoglykemian merkkejä ja oireita.

Tuntomerkit ja oireet

Ne voidaan jakaa autonomisiin – varhaisvaiheen ”stressireaktioon” – ja neuroglykopeenisiin, joissa veren glukoosipitoisuuden lasku vaikuttaa aivojen toimintaan ja käyttäytymiseen. Ihannetapauksessa hypoglykemian vaarassa olevien henkilöiden olisi kyettävä tunnistamaan varhaiset oireet ja hoitamaan itsensä nopeasti ja asianmukaisesti ennen kuin aivotoiminta kärsii. Merkkien ja oireiden ilmaantuminen on yleensä nopeaa, ja ihminen voi menettää nopeasti tajuntansa, jos häntä ei hoideta.

Ohjeet ja oireet vaihtelevat yksilöllisesti. Joillakin on ”hypoglykemiasta tietämätön” – heillä ei ole oireita ja he saattavat menettää tajuntansa ilman varoitusta. Tämä voi johtua autonomisesta neuropatiasta (pitkäaikaisen diabeteksen aiheuttama autonomisten hermojen mikrovaskulaarisen verenkierron vaurioituminen) tai se voi olla tilapäinen tilanne, joka johtuu usein toistuvista hypoglykemioista tai tiukasta verensokerin hallinnasta. Kuljettajien, jotka eivät ole tietoisia hypoglykemiasta, olisi ilmoitettava asiasta Driver and Vehicle Licensing Agencylle eivätkä he saisi ajaa autoa ennen kuin tila on korjaantunut ja heillä on riittävä varoitus uhkaavasta hypoglykemiasta, jotta he voivat hoitaa sen nopeasti. Hypoglykemian merkit ja oireet on esitetty tiivistetysti laatikossa 1.

Hypoglykemian hoito

Hypoglykemia on lievä silloin, kun ihmiset pystyvät itse hoitamaan itsensä ja vakava silloin, kun he tarvitsevat kolmannen osapuolen apua ( DCCTRG, 1993). Hoidon tavoitteena on saada veren glukoosipitoisuus nopeasti takaisin tavoitetasolle ennen neuroglykopeenisten vaikutusten ilmenemistä, mutta ei kuitenkaan ylikompensoimalla ja aiheuttamatta jälkikäteen korkeita veren glukoosipitoisuuksia.

Oraalisesti tulisi ottaa noin 15-20 g nopeavaikutteista hiilihydraattia. Esimerkkejä on lueteltu laatikossa 2.

Verensokeri on tarkistettava suunnilleen viiden minuutin kuluttua, ja pikatehoinen…vaikuttava hoito on toistettava 5-10 minuutin välein, kunnes verensokeri on noussut 4 mmol/l tai korkeammaksi (tai, jos verensokeria ei voida seurata, kunnes oireet ovat hävinneet). Henkilön tulisi tämän jälkeen syödä tärkkelyspitoisia hiilihydraatteja, jos hänen ei ole tarkoitus syödä ateriaa seuraavan tunnin aikana.

Jos henkilö ei pysty hoitamaan itseään pätevästi, näitä hoitoja voi antaa toinen henkilö. Jos henkilö on kuitenkin tajuton tai kykenemätön nielemään turvallisesti, glukoosia ei saa antaa suun kautta (tämä koskee myös glukoosigeelin tai hunajan hieromista posken sisäpuolelle). Ensisijaisena tavoitteena ei ole veren glukoosipitoisuuden nostaminen vaan hengitysteiden pitäminen avoimina. Potilaat on asetettava toipilasasentoon ja pyydettävä lääkärin tai ensihoitajan apua.

GlucaGen HypoKit voidaan määrätä insuliinia käyttäville henkilöille, joilla on usein vakavia hypoglykemiakohtauksia tai jotka ovat vaarassa saada niitä (Royal Pharmaceutical Society and British Medical Association, 2011). Nämä pakkaukset sisältävät ruiskun, joka on täytetty 1 ml:lla steriiliä vettä, ja injektiopullon, joka sisältää 1 mg kuivattua glukagonia. Vesi laitetaan injektiopulloon, joten glukagoni palautuu nopeasti, ja koulutettu perheenjäsen tai hoitaja voi pistää sen lihakseen tai ihon alle.

Glukagonilla on vastakkainen vaikutus kuin insuliinilla – se nostaa verensokeria mobilisoimalla maksaan varastoitunutta glykogeeniä. Vaikutus kestää noin 10 minuuttia, ja potilaat voivat olla pahoinvoivia ja oksentaa toipuessaan. On nautittava nopeasti vaikuttavaa hiilihydraattia, jota seuraa jokin tärkkelyspitoinen pidempivaikutteinen hiilihydraatti, koska maksan on täydennettävä glykogeenivarastojaan, mikä saattaa aiheuttaa uuden hypoglykemiakohtauksen lyhyessä ajassa.

Glukagoni ei välttämättä tehoa, etenkään potilailla, joilla on maksasairaus, tai jos hypoglykemia liittyy liialliseen alkoholinkäyttöön. Jos potilaat eivät ole toipuneet 10 minuutin kuluttua, tarvitaan 50 ml 20-prosenttista glukoosi-infuusiota, joka annetaan suureen laskimoon suurikokoisen neulan kautta. Kun henkilö on tullut tajuihinsa ja pystyy syömään tai juomaan hiilihydraattia, häntä ei yleensä tarvitse viedä sairaalaan, ellei hypoglykemia johdu sulfonyyliureasta.

Vaikea hypoglykemiakohtaus vaikuttaa todennäköisesti merkittävästi ihmisten luottamukseen diabeteksen hoitoon. Kansallisen terveys- ja kliinisen huippuosaamisen instituutin (National Institute for Health and Clinical Excellence) diabeteksen laatustandardeissa suositellaan, että kaikki diabetesta sairastavat henkilöt ohjattaisiin diabeteksen erikoislääkäriryhmään vakavan hypoglykemiaepisodin jälkeen, jotta he saisivat neuvontaa, lääkityksen uudelleentarkastelun ja koulutusta (NICE, 2011).

Kysy hypoglykemiaepisodin hoidon jälkeen kysymystä: Miksi se tapahtui? Syynä on pistetyn insuliinin määrä tai suun kautta annettujen hypoglykemialääkkeiden vaikutus, joka on suurempi kuin vallitsevaan verensokeriin tarvittava määrä. Hypoglykemian mahdolliset syyt on lueteltu laatikossa 3.

Hypoglykemiaa voi valitettavasti syntyä terveydenhuollon ammattilaisten tekemien virheiden vuoksi, kun he antavat väärän annoksen. Kansallinen potilasturvallisuusvirasto (National Patient Safety Agency, 2010) julkaisi insuliinin turvallisesta käytöstä varoituksen ja sähköisen oppimispaketin, jossa korostetaan insuliiniannoksen virheellisestä määräämisestä johtuvia yleisiä virheitä. Esimerkiksi ”u:n” käyttö ”yksiköiden” sijasta johti eräässä tapauksessa siihen, että henkilölle pistettiin 40 yksikköä, vaikka annos oli kirjoitettu 4 u:ksi. Verkkokoulutus insuliinin turvallisesta käytöstä on saatavilla osoitteessa www.tinyurl.com/safe-use-insulin.

Prevention

Ketä tahansa, joka käyttää hoitoa, joka voi aiheuttaa hypoglykemiaa, on varoitettava tästä riskistä ja olosuhteista, joissa sitä voi esiintyä. Heille olisi kerrottava merkit ja oireet, heitä olisi kehotettava pitämään glukoosia aina mukanaan ja heille olisi annettava ohjeet hypoglykemian lievittämiseen tarkoitetuista hoidoista. Henkilöiltä olisi kysyttävä, miten he ymmärtävät hypoglykemian osana vuosittaista diabetestarkastusta, ja kerättävä tietoa esimerkiksi huimauksesta tai hikoilusta, jotka voivat olla tunnistamatonta hypoglykemiaa.

Verensokerin säätelyyn on olemassa useita suun kautta otettavia ja ruiskeena annettavia hoitoja, jotka eivät kiihdytä insuliinin tuotantoa niin kuin sulfoyliureat ja joilla on sen vuoksi vähäinen hypoglykemian aiheuttamisen riski. Näitä ovat pioglitatsoni, DPP1V:n estäjät ja GLP-1-mimeettiset lääkkeet. Nämä vaihtoehtoiset aineet saattavat olla suositeltavampia erityisesti henkilöille, jotka ajavat säännöllisesti autoa, tai iäkkäille henkilöille, joille hypoglykemiakohtauksella voi olla erityisen tuhoisia vaikutuksia.

Johtopäätös

Hypoglykemia on tavallista, ja sitä voi esiintyä joko tyypin 1 tai tyypin 2 diabetesta sairastavilla henkilöillä, jotka käyttävät insuliinia tai suun kautta otettavia insuliinintuotantoa stimuloivia lääkkeitä. Sairaanhoitajat voivat auttaa puuttumaan tähän tilaan varmistamalla, että riskihenkilöt ovat tietoisia oireista, kantavat glukoosia aina mukanaan ja tietävät, miten hypoglykemiaa hoidetaan nopeasti, ennen kuin alhainen verensokeri vaikuttaa aivotoimintaan.

Hyödyllisiä kansallisia ohjeita sairaalahoidon erityisolosuhteisiin on saatavissa osoitteesta: NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus, osoitteesta www.tinyurl.com/inpatient-diabetes.