Nilkan nyrjähdykset ovat yleisimpiä urheiluvammoja ja yleisimpiä ortopedisiä vammoja päivystyksessä. Emme useinkaan ota huomioon, että vain pieni osa nilkan nyrjähdyksistä tulee päivystykseen ja että potilaat hoitavat suurimman osan vammoista kotona eritasoisella konservatiivisella hoidolla.
Lisäksi päivystyspoliklinikoille tulevien nilkan nyrjähdysten määrä on niin suuri, että lääkärit hoitavat niitä usein rajoitetusti jonkinlaisella Ace-kääreellä. Tämä johtaa usein potilaan kipuun, toipumisen viivästymiseen, mahdollisesti hoitamattomiin vammoihin ja leikkaustarpeeseen. Useimmat nilkan nyrjähdykset paranevat konservatiivisella hoidolla, kunhan ne hoidetaan ajoissa ja aggressiivisesti.
Kun potilas saa akuutin nilkan nyrjähdyksen, lääkärintarkastus ja diagnostiset testit ovat välttämättömiä, jotta voidaan ymmärtää vamman taso ja se, mitä on tehtävä nopean ja optimaalisen toipumisen helpottamiseksi.
Tarkista iho mustelma- ja turvotusalueiden sekä mahdollisten ihokatkosten varalta. Ihon mustelmat ovat selvä merkki vamma-alueesta. Jos esimerkiksi säären etuosan alueella on mustelmia tai verenvuotoa, on epäiltävä syndesmoosi- tai korkean nilkan vammaa.
Tarkista jalkaterän verisuonitus tunnustelemalla pulsseja. On harvinaista, että nilkan nyrjähdyksessä on verisuoniongelma, mutta vaikeat turvotustapaukset voivat aiheuttaa lokero-oireyhtymän, joka johtaa mahdolliseen verisuonten vajaatoimintaan. Jos epäillään lokero-oireyhtymää, mitataan jalkaterän ja nilkan lokeroiden paine.
Kun hermovaurio vaikuttaa nilkan nyrjähdyksiin
Yksi yleisimmin huomiotta jäävistä asioista nilkan nyrjähdyksissä on neurologinen vamma. Nilkan mediaalisissa nyrjähdyksissä jalkaterän tunneli, säärihermo, mediaalinen plantaari-, lateraalinen plantaari- ja calcaneushermo voivat venyä tai vaurioitua. Tämä on harvinaisempi nilkan nyrjähdystyyppi ja myös harvinaisempi hermovamman tyyppi.
Yleisemmissä lateraalisissa nilkan nyrjähdyksissä voi esiintyä yhteisen peroneushermon, jalkaterän ja nilkan dorsaalisten ihonalaisten hermojen tai suraalihermon jännevamma. Olen nähnyt useita potilaita, joilla on nilkan nyrjähdyksen jälkeen havaitsematta jääneen yhteisen peroneushermon ongelmia, jotka ovat johtaneet jalkaterän epämuodostumaan. Tarkista, onko sääriluun pään alueella kipua, ja tarkista myös nilkan dorsifleksorien voima. Tarkista myös jalkaterän ja nilkan selkäpuolen tunto, sillä yleinen peroneushermo-ongelma voi johtaa jalkaterän selkäpuolen tuntohäiriöihin.
Mitä etsiä luonnostaan tuki- ja liikuntaelimistöön kuuluvissa nyrjähdyksissä
Nilkan nyrjähdyksen yleisimmät ongelmat ovat luonteeltaan tuki- ja liikuntaelimistöön kuuluvia ja johtavat nivelsiteen repeämään, jänteen repeämään, rustovaurioon tai nilkan murtumaan. Joihinkin näistä ongelmista kuuluu yleisesti nilkan lateraalisen alueen osittainen tai täydellinen nivelsiteen repeämä. Osa ongelmista on kuitenkin harvinaisempia, ja ne saattavat jäädä huomaamatta. Näiden ongelmien diagnoosin laiminlyönti voi johtaa tuhoisiin ongelmiin, kuten syndesmoosivammaan.
Nilkan tutkiminen on vaikeaa varhaisten, hyvin turvonneiden nilkan nyrjähdysten yhteydessä, mutta potilasta on rauhoitettava ja testit on suoritettava ajoissa. Anterior drawer -testi ja talar tilt -testi ovat yleisimpiä testejä. Nilkan etuosan tunnustelu krepituksen ja synoviitin varalta on myös tärkeää. Tarkista myös peroneusjänteen arkuus tai heikkous, sillä vakava inversiovenähtämä voi johtaa peroneusjänteen repeämään. Jos kyseessä on nilkan keskivamma, tarkistetaan deltalihaksen nivelside ja sääriluun takaosan jänne löysyyden tai heikkouden varalta.
Suurin valitukseni tyypillisissä nilkkatutkimuksissa on ymmärryksen puute ja huono varhaishoito korkean nilkan nyrjähdyksissä ja syndesmoosivammoissa. Tämän ongelman tarkistamiseksi potilas taivuttaa polvea ja ripustaa jalan sängystä. Potilas pitää polvea tiukasti kiinni, ja suoritetaan nilkan sisä- ja ulkorotaatio jalan ollessa dorsifleksiossa nilkan ja distaalisen tibiofibulaarisen stabiliteetin tarkistamiseksi. Jos ulkoinen liike aiheuttaa kipua, epäillään syndesmoosivammaa. Lisäksi on syytä epäillä syndesmoosivammaa, jos kipua esiintyy nilkan anteriorisen distaalisen alueen palpaatiossa.
Mitä diagnostinen kuvantaminen voi paljastaa
Fyysisen tutkimuksen jälkeen tehdään nilkan röntgentutkimus. Jos potilaalla on vakava lateraalinen nilkan nyrjähdys, hanki jalkaterän ja nilkan kuvat viidennen metatarsaaliluun tyvimurtuman poissulkemiseksi. Tarkista nilkkanäkymät murtuman, rustovaurion, osteokondraalisen vaurion ja syndesmoosivamman varalta. Suurentunut mediaalinen vapaa tila on selvä merkki syndesmoosivammasta.
Hienovaraisempia tapauksia voi kuitenkin esiintyä, kun tibiofibulaarisessa päällekkäisyydessä on aukko, jossa päällekkäisyyden muutos on yli 3 mm. Anteriorisen nilkan ja kontralateraalisen nilkan näkymien vertailu voi olla hyödyllistä hienovaraisissa syndesmoosivammatapauksissa. Korkealta otetut sääriluun näkymät voivat olla hyödyllisiä myös sääriluun kaulan murtuman varalta, joka voi aiheuttaa tavallista peroneushermon ärsytystä.
On harvinaista tilata magneettikuvaus (MRI) akuutin vamman yhteydessä, mutta tietyissä tapauksissa magneettikuvauksesta voi olla hyötyä. Tapauksissa, joissa on mahdollinen jänteen repeämä, osteokondraaliset vauriot, joissa epäillään irtokappaletta tai hienovaraista syndesmoosivammaa, voi olla hyödyllistä hankkia magneettikuvaus. Tämä koskee erityisesti syndesmoosivammoja. Jos tällaisissa tapauksissa havaitaan pelkkä tibiofibulaarinen etu- tai takarepeämä, voi olla hyödyllistä vakauttaa alue akuutisti pitkäaikaisten komplikaatioiden välttämiseksi, erityisesti jos fibulassa on lievä anteriorinen tai posteriorinen siirtymä. Syndesmoosivammat voivat taas aiheuttaa vakavia pitkäaikaisia komplikaatioita, joten ongelmien välttämiseksi kannattaa suosia aggressiivista hoitoa.
Tärkeitä hoitovinkkejä
Akuutin nilkan nyrjähdyksen hoito on luonteeltaan pääasiassa konservatiivista. Useimmissa tapauksissa hoitona on jonkinlainen nilkkatuki. Nilkan nyrjähdystyyppi vaihtelee, mutta tukivarren päätavoitteena tulisi olla nilkan vakauttaminen dorsifleksiossa ja suojaaminen liialliselta mediaaliselta ja lateraaliselta liikkeeltä. Suosin nilkan ja jalkaterän ortoositukea, joka tukee nilkkaa ja jalkaterää ja ehkäisee ylipronaatiota. Suosin näitä tukia myös siksi, että ne mahdollistavat nilkan pitämisen dorsifleksioasennossa ja antavat myös jonkin verran puristusta tibiofibulaarisen alueen distaalialueelle, mikä lisää vakautta.
Kun potilaan nilkka on hyvin epävakaa, kuten 3. asteen nyrjähdys, jossa on täydellisiä nivelsiderepeämiä, suosin lyhyttä kipsin tai kengän käyttöä, jotta nivelsiteet ehtivät parantua ennen kiinnitystä. Potilaani käyttävät kenkää yleensä noin kaksi viikkoa, kunnes nilkan nivelsiteet ovat parantuneet kohtalaisesti ennen tukien asettamista ja terapiaa.
Olen myös havainnut, että fysioterapia akuuttihoidossa on erittäin hyödyllistä. Kun pehmytkudosterapia aloitetaan varhaisessa vaiheessa, turvotus vähenee ja verenkierto paranee, mikä johtaa kudosten paranemiseen. Pehmytkudoslaserhoidosta on ollut poikkeuksellisen paljon apua pehmytkudosten paranemisessa ja kudosten korjaamisessa. Lisäksi varhaiset proprioseptioharjoitukset auttavat palauttamaan nilkan vakauden ja tasapainon tunteen.
Tapauksissa, joissa nivelessä on irtonaista luuta tai nivelensisäistä rustovauriota, tulisi harkita varhaista tähystysleikkausta nivelensisäisen vaurion poistamiseksi ja niveltulehduksen ehkäisemiseksi. Varhain diagnosoidut osteokondraaliset vauriot, joissa ei ole irtonaisia kappaleita, hoidetaan yleensä kengänkäytöllä. Paranemisen mahdollistamiseksi potilaat eivät saa kantaa painoa noin neljän viikon ajan. Tämän jälkeen on syytä tehdä uusintakuvaus magneettikuvauksella, jotta voidaan tarkistaa ruston paranemisen edistyminen.
Meidän laitoksessamme hoidamme syndesmoosivammoja aggressiivisesti avoimella fiksaatiolla. Tämä voidaan tehdä yhdellä tai kahdella syndesmoosiruuvilla tai tiukalla syndesmoosin kiinnityksellä. Suosin tiukkaa köysitekniikkaa, joka mahdollistaa varhaisen liikkeen, eikä sitä tarvitse poistaa myöhemmin kuten ruuveja.
Annan mieluummin pienten jänteen repeämien parantua yhdessä nilkan nivelsiteiden kanssa ennen minkäänlaista leikkausta. Suositeltavaa on käyttää saappaita neljästä kuuteen viikkoa, jotta kudokset voivat korjaantua. Jos alue on edelleen kivulias, hanki uusi magneettikuvaus kudoksen korjaustarpeen harkitsemiseksi.
Johtopäätökset
Nilkan nyrjähdyksissä on oltava aggressiivinen. Muista, että nilkan nyrjähdys on osittainen nivelen sijoiltaanmeno, ja sitä on hoidettava sellaisena. Ole aggressiivinen tukien ja fysioterapian suhteen. Muista myös tarkistaa, mitä et ehkä huomaa ensi silmäyksellä, jotta vältät pitkäaikaiset komplikaatiot.
Tohtori Baravarian on kliininen apulaisprofessori UCLA:n lääketieteellisessä tiedekunnassa. Hän on Santa Monican UCLA:n lääketieteellisen keskuksen ja ortopedisen sairaalan jalka- ja nilkkakirurgian ylilääkäri ja Los Angelesin yliopiston jalka- ja nilkkainstituutin johtaja.