Tässä tutkimuksessa osoitimme, että kuolleisuus on lisääntynyt vuoden sisällä yhteisössä diagnosoidusta MRSA-infektiosta. Tätä lisääntynyttä kuolleisuutta ei voida täysin selittää taustalla olevilla liitännäissairauksilla, koska otimme huomioon tärkeimmät kuoleman riskitekijät. Kuolleisuuden nelinkertainen kasvu säilyi useissa herkkyysanalyyseissä. Lisäksi havaitsimme samansuuruisen riskin nousun kuoleman ja sairaalahoidon yhdistetyssä lopputuloksessa.
Potilailla, joilla on nosokomiaalinen MRSA-bakteremia, on raportoitu olevan jopa kymmenkertaisesti suurentunut kuoleman riski . Nämä erittäin vakavat infektiot eivät kuitenkaan edusta kaikkia nosokomiaalisia MRSA-infektioita eivätkä todennäköisesti myöskään yhteisön MRSA-infektioita, joista monet eivät vaadi sairaalahoitoa . Kuten odotettua, havaitsemamme kuolemantapausten määrä on paljon alhaisempi kuin näissä tutkimuksissa.
Tässä tutkimuksessa havaitsimme keskimäärin 360 MRSA-infektiota, jotka diagnosoitiin yhteisössä vuosittain GPRD:n aikuisväestössä tutkimusjakson aikana. Tämä on noin 13 tapausta 100 000 aikuista kohti GPRD-väestössä, mikä on samanlainen kuin muissa tutkimuksissa, kuten Fridkinin ym . Tämä pätee erityisesti, jos oletamme, että osa MRSA-infektioista diagnosoidaan sairaaloiden päivystyspoliklinikoilla, eikä niitä näin ollen lasketa mukaan tutkimukseemme. Fridkin et al. havaitsivat myös, että merkittävä osa yhteisöstä aiheutuvista MRSA-infektioista esiintyi yli 65-vuotiailla potilailla.
Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin suurta kohorttia potilaita, joilla oli diagnosoitu MRSA-infektio yhteisössä, ja suurta ryhmää vastaavia taudista vapaita potilaita, jotka kaikki valittiin tietokannasta, joka edustaa Yhdistyneen kuningaskunnan väestöä . Tautivapaiden potilaiden kuolemantapausten määrä on tämän ikä- ja sukupuolijakauman osalta pitkälti yhdenmukainen Yhdistyneen kuningaskunnan väestönmuutostilastoissa havaitun kuolemantapausten määrän kanssa. GPRD-tietokannan avulla voimme tutkia potilaita, joilla on kaikki yleislääkäreiden kohtaamat sairauden vaikeusasteet, mukaan lukien ne potilaat, joita ei ole hoidettu sairaaloissa ja jotka eivät näin ollen ole mukana missään sairaalapohjaisessa tutkimuksessa. Tutkimusasetelma (frekvenssillä sovitettu kohorttitutkimus) varmisti, että keskeisten muuttujien (yleislääkärin vastaanotto, ikä ja kalenteriaika) jakauma oli tasapainossa niiden potilaiden välillä, joilla oli ja joilla ei ollut MRSA:ta lähtötilanteessa. Vertailemalla yleislääkäriasemaa sovitimme epäsuorasti yhteen mittaamattomia tekijöitä, kuten sosioekonomista asemaa, asuinaluetta ja hoitokotihoitoa, jotka ovat yleensä yhteisiä tietyn yleislääkäriaseman potilaspopulaatiolle. Näiden demografisten tekijöiden on osoitettu olevan tärkeitä MRSA:n epidemiologiassa. Vastaamalla käytäntöjä kontrolloimme näiden muuttujien mahdollisia sekoittavia tekijöitä.
Tutkimuksessamme on kuitenkin joitakin rajoituksia. Erityisesti emme pystyneet erottelemaan yksittäisten MRSA-infektioiden paikkaa tai vakavuutta. Koska emme voineet tutkia sairaalassa annettuja antibiootteja, ei ollut mahdollista käyttää diagnoosin jälkeistä hoitoa joko infektiokohdan tai infektiolähteen erottamiseksi, koska yhteisöperäiselle MRSA:lle suositellaan erilaista hoitoa. Yleislääkäreiden yhteisössä diagnosoimien MRSA-infektioiden havaittu kuolleisuus sulkee kuitenkin pois sen, että kyseessä olisivat sairaaloissa todetut erittäin vakavat infektiot. Toisaalta nämä tulokset viittaavat siihen, että henkilöt, joilla on MRSA-diagnoosi GPRD:ssä, eivät ole enimmäkseen oireettomia kantajia, vaan heillä on kliinisesti merkittäviä infektioita: tätä johtopäätöstä tukee muu GPRD:ssä tehty MRSA-infektioita koskeva työ . Lisäksi uskomme vahvasti, että tällä hetkellä yleislääkärit Yhdistyneessä kuningaskunnassa eivät rutiininomaisesti seulaa ja siten diagnosoi MRSA:ta oireettomilla henkilöillä yhteisössä.
Emme voineet sulkea pois sitä mahdollisuutta, että jotkin MRSA-infektiot saatiin sairaaloissa eikä yhteisössä, koska meillä ei ollut tietoa mahdollisesta tartunnasta, joka johtuisi vierailuista tai työskentelystä sairaaloissa. Emme voineet tarkastella MRSA:n leviämistä läheisistä kontakteista tai klustereista työpaikoilla tai kouluissa . Siksi kuvaamme tässä yleislääkäreiden havaitsemien MRSA-infektioiden ennustetta, mutta emme voi osoittaa, että nämä infektiot olisivat syntyneet itsenäisesti yhteisössä. Korkea kuolleisuus kuitenkin korostaa niiden valvonnan tärkeyttä. Tämän edistämiseksi ehdotimme äskettäin antibioottien asianmukaista käyttöä .
MRSA-infektioiden yhteydessä havaittu kohonnut kuolleisuus voi johtua MRSA-infektioille altistavasta terveydentilasta tai tämän terveydentilan aiheuttamasta jäännöshäiriöstä. Hauraus ja vanhainkodissa asuminen ovat esimerkkejä mahdollisista sekoittavista tekijöistä, joita emme voineet ottaa huomioon tässä tutkimuksessa. Jos MRSA:han liittyvä kuolleisuus on osoitus taustalla olevasta alttiudesta infektioille, aiempi antibioottien käyttö voisi toimia arviona tutkimuksemme harhan asteesta. Aiemmalla antibioottien käytöllä ei pitäisi olla yhteyttä kaukaisiin lopputuloksiin, mutta se osoittaa potilaat, joilla on ollut infektioita. Vaikka havaitsimme, että kohorttiin liittymistä edeltävänä vuonna annetut antibioottireseptit ennustivat pientä kuolleisuuden kasvua, se oli aivan liian pieni ollakseen merkittävä sekoittaja havaitulle kuolleisuuden kasvulle. Näin ollen jonkinasteinen infektioherkkyys saattaa selittää pienen osan lisääntyneestä kuolleisuudesta. Tämän vaikutuksen pienen koon vuoksi voimme kuitenkin päätellä, että kuolemanriski ei tässä tutkimuksessa ole ensisijaisesti merkki taustalla olevasta infektioalttiudesta.
Emme raportoineet antibioottihoidon vaikutusta kuolleisuuteen MRSA-diagnoosin jälkeen kolmesta syystä. Ensinnäkin GPRD ei raportoi lääkealtistuksia sairaalahoidon aikana. Tämä johtaisi siihen, että vakavimmat MRSA-infektiotapaukset luokiteltaisiin virheellisesti altistumattomiksi. Tämä voisi johtaa siihen, että antibioottien käytöllä olisi virheellinen suojaava vaikutus, jos se kirjattaisiin vain terveimpien potilaiden osalta. Toiseksi antibioottien käyttö olisi dynaaminen hoitojärjestelmä, ja validin arvion saamiseksi tarvittaisiin kehittyneempiä tilastollisia menetelmiä. Kolmanneksi, GPRD:n kirjaamisjärjestelmän avulla ei voida määrittää, annetaanko antibioottiresepti alkuperäisen infektion vai itsenäisesti kehittyneen toisen infektion vuoksi.
Vaikka aiemmat tässä tietokannassa tehdyt työt ovat osoittaneet, että antibioottiluokkien ja yhteisössä diagnosoidun MRSA:n kehittymisen välillä on eroja, emme havainneet mitään vahvaa yhteyttä antibioottiluokan ja ennusteen välillä. Siksi tarkastelimme antibiootteja tässä analyysissä vain yksittäisenä lääkeryhmänä, sillä pääasiallinen syy antibioottien sisällyttämiseen kovariaattina oli mahdollisten infektioherkkyyserojen kontrollointi niiden potilaiden välillä, joilla on MRSA ja joilla ei ole MRSA:ta.
Herkkyysanalyysin laaja käyttö on tutkimuksemme keskeinen vahvuus. Näiden analyysien tulokset osoittavat, että kuolleisuuden lisääntyminen MRSA-diagnoosin jälkeen on vankka oletusten muutoksiin nähden. READ-koodin 4JP..00 käytöstä MRSA-infektiota varten on keskusteltu aiemmin, ja tämän koodin saaneet potilaat muistuttivat ominaisuuksiltaan enemmän leikkauksen jälkeisiä MRSA-haavainfektioita kuin kantajia. Tässä tutkimuksessa havaittu erittäin korkea kuolleisuus MRSA:ta sairastavilla potilailla riippumatta lähtötilanteen terveydentilasta viittaa myös vahvasti infektioihin eikä kantajuuteen. Kantajuus saattaa kuitenkin liittyä alhaisempaan kuolleisuuteen ja sairaalahoitoon verrattuna kliinisesti merkityksellisiin infektioihin. Näin ollen tämän koodin mukaan ottaminen on saattanut johtaa MRSA-diagnoosin vaikutuksen aliarvioimiseen yhteisössä sairaalahoitoon ja kuolleisuuteen.
Suurin jäljellä oleva mahdollisen harhan lähde tässä tutkimuksessa on mittaamattoman sekoittavan vaikutuksen tai todennäköisemmin jäännös sekoittavan vaikutuksen mahdollisuus. Vaikka tässä tutkimuksessa voitaisiin käyttää ei-parametrisia lähestymistapoja jäännöshäiriöiden vähentämiseksi, ne eivät todennäköisesti selitä havaitsemamme kokoisia vaikutuksia . On epätodennäköistä, että näin suuria vaikutuksia voitaisiin selittää millään muulla kuin monilla erittäin vahvoilla sekoittavilla tekijöillä, jotka perustuvat sekoittavien tekijöiden vaikutusta koskeviin arvioihin. Vältimme myös harhaa, joka johtuisi joko henkilöiden ajan vääränlaisesta kohdentamisesta tai MRSA-infektion ja kuolleisuuden väliseen syy-yhteyteen mahdollisesti vaikuttavien muuttujien mukauttamisesta, määrittelemällä sekoittavat tekijät käyttämällä ainoastaan tutkittavien perusominaisuuksia. MRSA-infektion diagnoosin jälkeen ilmenevien tekijöiden (kuten sekundaaristen infektioiden) mukauttaminen voisi johtaa liialliseen mukauttamiseen ja vääristää estimaatteja kohti nollaa.