Abstract
Multilokulaarisen kystisen munuaissolusyövän (Multilocular cystic renal cell carcinoma, MCRCC) ilmaantuvuus kirjallisuudessa on hyvin vähäinen, ja MCRCC:n ja kystisen nefroman (CN) sekoittuminen on vielä epätavallisempaa. Tämän raportin tarkoituksena on esitellä MCRCC-tapaus ja korostaa preoperatiivisen radiologisen arvioinnin ja immunohistokemiallisen värjäysvahvistuksen merkitystä tarkan diagnoosin saamiseksi. 73-vuotias nainen esitti neljä kuukautta kestäneen oikean kylkiluun kivun. CT osoitti Bosniak-tyypin III munuaismassan. Laparoskooppisen osittaisen nefrektomian jälkeen alkuperäinen raportti oli kystinen nefrooma. Immunohistokemiallinen värjäys tehtiin, ja se oli positiivinen epiteelikalvoantigeenin suhteen, joten diagnoosi muuttui MCRCC:ksi. Multilokulaarista kystistä munuaissolusyöpää ei voida luotettavasti erottaa kystisesta nefroomasta sen enempää fyysisellä tutkimuksella kuin radiologisella arvioinnillakaan; immunohistokemiallinen värjäysmääritys on hyödyllinen näiden tilojen erottamiseksi toisistaan, mikä mahdollistaa tarkan diagnoosin ja asianmukaisen seurannan.
1. Johdanto
Multilokulaarinen kystinen munuaissolusyöpä (Multilocular cystic renal cell carcinoma, MCRCC) luokiteltiin vuonna 2004 Maailman terveysjärjestön toimesta munuaissolusyövän eri alatyypiksi .
Vuonna 2012 pidetyssä aikuisten munuaisten neoplasioita käsittelevässä ISUP:n (International Society of Urological Pathology) konsensuskokouksessa ISUP nimesi uudeksi termiksi ”Multilocular cystic clear cell renal cell neoplasm of low malignant potential” (monisoluinen kystinen kirkassoluinen munuaissolukasvain, jonka pahanlaatuisuuspotentiaali on vähäinen) MCRCC:n usein raportoidun ei-aggressiivisen käyttäytymisen vuoksi .
Vuoden 2016 WHO Classification of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs sisältää tämän uuden termin ja määrittelee sen kasvaimiksi, jotka koostuvat kokonaan lukuisista kystoista, joita vuoraa yksi kerros kasvainsoluja, joissa on runsaasti sytoplasmaa ja joissa on matala-asteisia kasvainsoluja. Solut, joissa näkyy ydinluokka 2, ovat myös hyväksyttäviä MCRCC:n diagnoosissa .
Kirjallisuudessa MCRCC:n esiintyvyys on hyvin pieni, ja MCRCC:n esiintyvyydeksi ilmoitetaan 1-2 % munuaissolusyöpien joukossa .
Vähäisestä esiintyvyydestään ja täsmällisen diagnoosin vaikeuksista huolimatta MCRCC:n sekoittuminen kystiseen nefroomaan (CN) on vielä harvinaisempaa; PubMed-haun perusteella löysimme vain kaksi artikkelia, joissa raportoitiin tästä asiasta .
Tämän raportin tarkoituksena on esitellä MCRCC-tapaus ja korostaa preoperatiivisen radiologisen arvioinnin ja immunohistokemiallisen värjäysvahvistuksen merkitystä tarkan diagnoosin saamiseksi.
2. Tapauksen esittely
73-vuotias nainen esiteltiin, ja hänellä oli ollut neljä kuukautta ajoittaista lievää oikean kylkiluun kipua. Aiempaa sairaushistoriaa ei ollut merkityksellistä eikä suvussa esiintynyt kasvaimia. Potilaalla ei ollut merkittävää laihtumista, anoreksiaa, kuumetta, verenpainetautia, virtsatieinfektioita, hematuriaa eikä maha-suolikanavan oireita. Fyysinen tutkimus osoitti lievää arkuutta oikean kylkiluun tunnustelussa, eikä vatsan tunnustelussa ollut tunnusteltavissa olevia massoja tai vatsakalvon reaktiota.
Rutiiniverikokeiden (hemoglobiini, valkosolujen määrä, verihiutaleet, kreatiniini, C-reaktiivinen valkuainen, maksan toimintakoe ja veren hyytyminen) ja virtsanäytteen laboratoriolöydökset olivat normaalit.
Vatsan ja lantion alueen kontrastia vahvistava tietokonetomografia tehtiin. Ilman kontrastia tietokonetomografiassa todettiin hyvin rajattu, vesitiheä massa (15-17 HU) (kuva 1).
Kontrastiaineen antamisen jälkeen CT osoitti munuaismassan multilokulaarisen morfologian, jossa on useita kystia, joita erottaa useat paksut ja epäsäännölliset septat, joissa näkyy 20 HU:n tehostumista. Rintakehän ja vatsan lymfadenopatiaa ei todettu. Nämä löydökset vastasivat Bosniak-tyypin III leesiota (kuva 2).
Laparoskooppinen osittainen nefrektomia ilman iskemiaa suoritettiin, eikä leikkauksen aikana tai sen jälkeen ilmennyt komplikaatioita.
Leikkausnäytteen makroskooppinen tutkimus osoitti 4 3 2 cm:n kokoisen vaaleanpunaisen, karhennetun, munuaiskerroksen omaavan pyöreän massan, jossa oli verenvuotosisältöä ja moninkertaisia septeja.
Mikroskooppisessa arvioinnissa paljastui kasvain, jossa oli laajoja kystisen rappeuman ja septojen alueita (kuva 3).
Kymmenkertaisessa kuvassa havaittiin pyöreitä kirkkaita soluja, joissa oli kirkas sytoplasma ja jotka sopivat CCR:n kanssa yhteen, mutta alustava diagnoosi oli kystinen nefrooma ensimmäisen patologisen arvioinnin perusteella.
Toisen patologin arvion mukaan näissä kirkkaissa soluissa oli matala Fuhrmanin ydinaste eikä munasarjojen kaltaista stroomaa ollut; hänen mielestään tarkan diagnoosin tekemiseen tarvittiin immunohistokemiaa (kuva 4).
Massakäyttäytymisen vuoksi CT:ssä ja mikroskooppilöydösten perusteella päätimme tehdä immunohistokemiallisen värjäyksen, jonka tulos oli negatiivinen estrogeeni- ja progesteronireseptoreiden ja CD10:n suhteen; positiivisuutta osoitettiin epiteliaalisen kalvoantigeenin (EMA) suhteen.
Näillä löydöksillä lopullinen patologinen diagnoosi muuttui kystisesta nefroomasta MCRCC:ksi, jonka Fuhrmanin aste oli 1, ja leikkausmarginaalit olivat negatiiviset neoplasian suhteen.
4. Erotusdiagnostiikka
Bosniak-tyypin III leesiot ovat pahanlaatuisuuspotentiaaliltaan määrittelemättömiä. Pahanlaatuisuutta todetaan yli 50 prosentissa Bosniak-tyypin III leesioista. Tällaisissa kasvaimissa, kuten munuaissolusyövässä (RCC), kystisessä RCC:ssä, tubulokystisessa karsinoomassa tai kirkassoluisessa papillaarisessa RCC:ssä, voi esiintyä kystisiä, nekroottisia tai hemorragisia muutoksia, ja kahdessa kolmasosassa näistä kasvaimista (61 %) on ydinkudosluokitus Fuhrmanin luokassa 2.
Munuaisen hyvänlaatuiset kasvaimet voivat myös kuulua MCRCC:n erotusdiagnoosiin. Näihin kuuluvat munuaisten sekamuotoiset epiteeli- ja stroomakasvaimet, kystinen nefrooma, multilokulaariset kystat ja munuaisabskessi .
5. Keskustelu
MCRCC-potilaiden diagnostinen arviointi on hankalaa ennen leikkausta tämän patologian epäspesifisten radiologisten löydösten vuoksi. Suurin osa näistä munuaismassoista luokitellaan Bosniakin kystaluokitusjärjestelmän mukaisesti, jolloin pyritään ennustamaan näiden leesioiden pahanlaatuinen potentiaali .
Tämän havainnon perusteella joissakin tutkimuksissa on pyritty tekemään ero MCRCC:n ja muun kystisen RCC:n välillä. You ja coll. ehdottivat diagnostista algoritmia, jossa käytettiin Bosniak-luokitusta ja Hounsfieldin yksiköitä ennustamaan MCRCC:n löytymistodennäköisyyttä verrattuna muun tyyppiseen kystiseen RCC:hen. He käyttivät 38 HU:n raja-arvoa kortikomedullaarisessa vaiheessa ja havaitsivat, että HU tässä vaiheessa oli merkittävästi korkeampi muun tyyppisessä RCC:ssä, ja sen herkkyys oli 83 % ja spesifisyys 80 %, kun ROC-käyrän alapuolinen pinta-ala oli 0,886 (95 % CI 0,808-0,963; ) muun tyyppisen RCC:n ennustamiseksi.
Tapauksessamme raportoidut HU:t kortikomedullaarisessa vaiheessa olivat 37 HU:ta, mikä tukee sitä, että kyseessä on MCRCC.
Ensisijaisesti eräässä Zhaon ja kollegoiden tutkimuksessa pyrittiin parantamaan preoperatiivisen diagnoosin tarkkuutta CN- ja MCRCC:n välillä. He havaitsivat, että matala lobulaatio, joka työntyy munuaisten sivuonteloon, ohuet seinämät ja väliseinät ilman kyhmyjä suosivat CN:ää ja nettokasvua kortikaalisessa ja nefrografisessa vaiheessa, paksut seinämät, kyhmyjä ja korkeampi tehostuminen kontrastiaineen antamisen jälkeen viittasivat suurempaan MCRCC:n mahdollisuuteen. Kaikki erot olivat tilastollisesti merkitsevästi erilaisia ().
Histologisesti on olemassa erilaisia piirteitä, jotka voivat auttaa erottamaan kystisen nefrooman MCRCC:stä. CN:ssä on fokusoituneesti jakautuneita kirkkaita soluja septojen pinnalla, hobnail-epiteeliä, munasarjojen kaltaista stroomaa ja kypsiä tubuluksia septoissa, kun taas selvät kiinteät alueet kystisessä massassa tai kirkkaiden solujen ekstensiilevät kyhmyt puoltavat MCRCC:tä .
Määritelty diagnoosi tehdään immunohistokemiallisesti. Koska kaikissa kystisissä munuaistuumoreissa on epiteelikomponentti, on tärkeää erottaa näiden epiteelisolujen pahanlaatuiset komponentit toisistaan muilla menetelmillä kuin mikroskooppisesti.
Vähäisissä tutkimuksissa on tehty immunohistokemiallisia analyysejä pahanlaatuisten solujen tunnistamiseksi hyvänlaatuisista epiteelisoluista. Yhdessä niistä Zhang et al. vertasivat 19 MCRCC-tapausta verrattuna muihin kystisiin munuaisvaurioihin ja 22 hyvänlaatuiseen yksinkertaiseen kortikaaliseen kystaan kontrolleina. He havaitsivat, että kystat vuorasivat epiteelisoluja ja selkeät kasvainsoluklusterit olivat positiivisia epiteelin merkkiaineille, kuten CKpan (19/19), EMA (16/19) ja CK7 (15/19), CA-IX (17/19) ja PAX8 (15/19), ja pieni prosenttiosuus värjäytyi CD10:lle (7/19).
Toisessa tutkimuksessa arvioitiin MRCC:n ja kontrollitapausten immunohistokemiallisia värjäytymisominaisuuksia käyttäen seuraavia tuloksia: CD10 (63 % verrattuna 96 %:iin), CK7 (92 % verrattuna 38 %:iin), α-metyyliasyyli-CoA-raseemaasi (21 % verrattuna 67 %:iin), vimentiini (58 % verrattuna 33 %:iin), estrogeenireseptori (8 % verrattuna 8 %:iin), CAM 5.2 (100 % verrattuna 96 %:iin), EMA (100 % verrattuna 96 %:iin), CA-IX (100 % verrattuna 96 %:iin), PAX-2 (100 % verrattuna 33 %:iin), progesteronireseptori (0 % verrattuna 38 %:iin).[*]*
Kuten myös Turbinerin ja koll. 22 CN:n yksityiskohtainen patologinen analyysi osoitti, että munasarjojen kaltainen strooma, estrogeeni- ja progesteronireseptorit, CD10-positiivisuus, kalretiniini ja inhibiini tukevat CN-diagnoosia; meidän tapauksessamme kaikki nämä merkkiaineet olivat negatiivisia, ja tämä tieto oli hyödyllinen CN:n alkuperäisen diagnoosin hylkäämiseksi.
Voidaan siis olettaa, että hyödyllinen immunohistokemiallinen värjäys EMA:n, CK7:n ja CA-IX:n osalta voi olla avuksi tarkemman diagnoosin asettamisessa ja muiden kystisten leesioiden erottamisessa MCRCC:stä, kuten tapauksessamme nähtiin.
Kirjallisuus on edelleen kiistanalainen näiden potilaiden parhaasta hoitomuodosta, mutta MCRCC:n hoidossa saatetaan suosia osittaista nefrektomiaa sen vähäisen aggressiivisen potentiaalin vuoksi.
Ensimmäisessä suuremmassa hoitoa ja tuloksia raportoivassa sarjassa hoidettiin 76 potilasta, joilla oli MCRCC; 18:lle tehtiin radikaali avoin nefrektomia, 18:lle laparoskooppinen radikaali nefrektomia, 22:lle avoin osittainen nefrektomia ja 18:lle laparoskooppinen osittainen nefrektomia. 66 potilasta seurattiin 3-113 kuukautta (mediaani 52 kuukautta); viimeisenä seurantapäivänä kaikki potilaat olivat elossa lukuun ottamatta yhtä potilasta, joka kuoli peräsuolen syöpään, eikä yhdelläkään potilaalla ollut merkkejä etäpesäkkeistä tai paikallisesta uusiutumisesta.
Yksittäisessä keskuksessa hoidetussa 2679:n RCC:tä sairastaneen potilaan sarjassa todettiin 67 MCRCC-tapausta. 19 potilasta hoidettiin avoimella radikaalilla nefrektomialla, 12 avoimella osittaisella nefrektomialla, 9 laparoskooppisella radikaalilla nefrektomialla ja 20 laparoskooppisella osittaisella nefrektomialla. 47 potilasta seurattiin keskimäärin 42 kuukauden ajan (keskiarvo 6-84 kuukautta), eikä heillä todettu mitään merkkejä uusiutumisesta tai etäpesäkkeistä. Neljä potilasta kuoli muihin kuin syöpään liittyviin syihin.
Kuten näissä tutkimuksissa, päätimme tehdä laparoskooppisen osittaisen nefrektomian, jonka kliiniset ja onkologiset tulokset olivat tyydyttävät 10 kuukauden seurannan jälkeen.
6. Päätelmät
Multilokulaarista kystistä munuaissolusyöpää ei voida luotettavasti erottaa kystisestä nefroomasta sen enempää fyysisellä tutkimuksella kuin radiologisella arvioinnillakaan; immunohistokemiallinen värjäysmääritys on hyödyllinen näiden tilojen erottamiseksi toisistaan, mikä mahdollistaa tarkan diagnoosin ja asianmukaisen seurannan.
Tarkka diagnoosi on aina tärkeää syövän yhteydessä, vaikka tämän kasvaimen pahanlaatuisuuspotentiaali olisikin vähäinen.
Kilpailevat etunäkökohdat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia etunäkökohtia.