NUEM Blog

Asiantuntijakommentti

Tämä on erinomainen katsaus aVL:ään, joka on tärkeä johtolanka diagnoosin ja ennusteen kannalta. Koska se voi olla modifioiva tekijä tai sitä käytetään yhdessä muiden diagnoosikriteerien kanssa, se jää usein huomiotta.

Akuutissa tilanteessa aVL:ää voidaan käyttää apuna ST-nousuinfarktin (STEMI) tunnistamisessa eri paikoissa. Sen lisäksi, että aVL:ää käytetään edellä mainitusti RV:n osallisuuden tunnistamiseen inferiorissa STEMI:ssä ja LAD:n keskimmäisissä vaurioissa, sitä pidetään korkeana lateraalisena johtimena, jota syöttävät diagonaaliset verisuonet. Näin ollen akuutit tukokset, jotka vaikuttavat proksimaaliseen LAD:iin ja joilla on anteriorinen STEMI V3:ssa ja V4:ssä, anteroseptalinen osallistuminen V1:ssä ja V2:ssä ja joilla voi olla myös korkea lateraalinen osallistuminen aVL:ssä. Vaikka tarkkailen aina sokkia ja epävakaita rytmihäiriöitä, kun otan potilaita sydämen katetrointilaboratorioon, jos näen tämän jakauman etummaisen STEMI:n kanssa, olen vieläkin huolestuneempi, koska leesio peittää sydänlihaksen määrän. Hankin usein ennaltaehkäisevästi pääsyn sydämen mekaaniseen tukeen, jos kardiogeeninen sokki kehittyy. Tällä tavoin aVL:stä saatava ennustetieto voi muuttaa sydänkatetrointilaboratorion käytäntöä.

Ei pidä unohtaa, että johtimet I ja aVL voivat olla ainoat johtimet, joissa on ST-nousu, kun kyseessä on diagonaalisen verisuonen eristetty korkea lateraalinen STEMI. Diagonaali 1 tai diagonaali 2 voivat olla suuria verisuonia ja olla ainoa verisuoni, jossa on akuutti tromboosi. aVL on vastavuoroinen johdin inferiorisille johtimille inferiorisessa STEMI:ssä. Vastaavasti johto III voi liikkua vastavuoroisesti, jolloin ST-segmentti laskee korkeassa lateraalisessa STEMI:ssä ja kohoaa aVL:ssä.

Niin mukavaa kuin aVL:n käyttö voi olla inferiorisen STEMI:n ennustamisessa, anteriorisen STEMI:n ennustamisessa ja eristetyn korkean lateraalisen STEMI:n tunnistamisessa, aVL:n ST-segmentit ja aVL:n T-aallot voivat olla epänormaaleja muista kuin akuuteista syistä, mikä johtaa spesifisyyden puutteeseen. Yleisin syy epänormaaliin repolarisaatioon aVL:ssä on rasitus LVH:n yhteydessä. Miten siis erotamme akuutit vastavuoroiset muutokset rasitusmallista?

EkG:ssä usein unohdettu tieto on QRS-T-kulma. Onneksi tämä ilmoitetaan meille EKG:n yläosassa. T-aaltoinversion yhteydessä, jos kulma on suurempi kuin 100 astetta, tämä on johdonmukaisempi rasitusmallin kanssa. Lisäksi jos T-aaltoon johtava ST-segmentti on alaspäin kovera (ajatelkaa alaspäin suuntautuvaa parabolista käyrää) ja jos T-aalto on epäsymmetrinen, tämä on myös johdonmukaisempi rasituksen kanssa. Jos tarkastelemme esitetyn tapauksen EKG:tä, voimme analysoida niitä hieman tarkemmin. Triage-EKG:ssä ei ole lainkaan ST-segmentin depressiota. Itse asiassa siellä on kohouma, johon liittyy T-aallon inversio. Tämä on huolestuttavaa. ST-segmentti voi olla isoelektrinen käänteisen T-aallon kanssa, mutta ST-nousua ei saisi esiintyä käänteisen T-aallon kanssa. Tätä morfologiaa käytetään usein Sgarbossan kriteereissä STEMI:n tunnistamiseksi vasemman päähaarakatkoksen yhteydessä. Tämän triage-EKG:n hyperakuuttien T-aaltojen lisäksi aVL on siis hyvin huolestuttava. Seuranta-EKG:ssä voidaan nähdä dynaamisia muutoksia, jotka ovat tapahtuneet alemmissa johtimissa ja jotka vahvistavat diagnoosia. Mutta aVL viittaa myös RV:n osallisuuteen. ST-segmentti on laskeva, masentunut ilman koveruutta (suoraviivaisemmin alaspäin oikealle osoittava). RV:n osallisuuden diagnoosin vahvistamiseksi näemme myös oikeanpuoleisissa johtimissa kohoumia.

On ehdottomasti mahdollista, että potilaalla on LVH/stressilöydökset ja että hänellä on myös akuutti inferiorinen STEMI. Kuten tässä tapauksessa osoitettiin onnistuneesti, lausunto sarja-EKG:stä on kriittinen. Jopa normaalin EKG:n yhteydessä sydäninfarktin hyvän tarinan pitäisi saada aikaan sarja-EKG ja usein myös takimmainen EKG, jotta voidaan tunnistaa oletettavasti elektrokardiografisesti hiljainen STEMI. Muista, että STEMI on EKG-diagnoosi, jonka on tarkoitus korreloida akuutin 100-prosenttisen verisuonitukoksen fysiologisen tilan kanssa. Alkuvaiheessa voi esiintyä änkyttävää kipua, joka liittyy verisuonen avautumiseen ja sulkeutumiseen, eikä EKG:ssä välttämättä kuvata sitä sillä hetkellä, tai STEMI voi jäädä huomaamatta, jos takimmaista EKG:tä ei oteta.

Yhteenvetona aVL:n merkityksestä:

1. Inferiorinen STEMI: Parempi diagnoosi, kun aVL:ssä on depressiivinen ST-segmentti ja käänteinen T-aalto

2. Inferiorinen STEMI: Pidetään huonompana ennusteena, kun aVL:ssä on depressiivinen ST-segmentti ja käänteinen T-aalto, koska se viittaa proksimaalisempaan RCA:n tukkeutuneisuuteen RV:n osallisuuden kanssa. ST-nousu V1:ssä tai oikeanpuoleisessa V4:ssä voi myös auttaa tunnistamaan proksimaalisen RCA:n tukoksen, johon liittyy RV-haara.

3. Anteriorinen STEMI: aVL:n STEMI antaa huonomman ennusteen, sillä se viittaa proksimaalisempaan LAD:n osallisuuteen.

4. Isoloitunut korkea lateraalinen STEMI:n eteisjohtimissa I:llä ja aVL:llä esiintyvästä ST-noususta voi olla apua, kun tunnistetaan akuutti 100-prosenttinen tukos diagonaalisessa verisuonessa. Johtimessa III voi olla vastavuoroinen ST-segmentin depressio.

Erottaa rasitus iskeemisistä muutoksista aVL:ssa:

1. QRS-T-kulma: Jos suurempi kuin 100, voi olla yhdenmukainen rasituksen kanssa.

2. ST-segmentin kaltevuus: Jos kovera, harkitse rasitusta. Jos laskeva, mutta ST-segmentti on suorempi suuntautuessaan alaspäin, harkitse akuuttia tapahtumaa.

3. T-aallon inversio:

Yhteenvetona voidaan todeta, että EKG:ssä on paljon tietoa. Hahmontunnistus voi olla loistava työkalu selkeiden ongelmien nopeaan diagnosointiin. Mutta EKG:n metodinen arviointi voidaan silti tehdä nopeasti ja tunnistaa se, mikä muilta saattaa jäädä huomaamatta.