NUEM Blog

Asiantuntijakommentti

Tämä on erinomainen viesti supratherapeuttisen INR:n hallinnasta K-vitamiiniantagonistihoitoa käyttävillä potilailla – ja kuten kuvailit, ei ole olemassa yhtä ainoaa lähestymistapaa. Varfariini on tunnetusti yksi vaikeimmin hallittavista lääkkeistä, joka perustuu kapeaan terapeuttiseen indeksiin, vaihtelevaan annosvasteeseen, kliinisesti merkittäviin ruokavalio- ja lääkeaineinteraktioihin, viivästyneeseen vaikutuksen alkamiseen ja kumoamiseen sekä tiheän seurannan tarpeeseen. Onneksi varfariinilla on vastalääkkeenä K-vitamiini. Valinta siitä, milloin tätä vastalääkettä (ja kyseisen vastalääkkeen heikkouksia) ja muita hoitomuotoja, kuten protrombiinikompleksikonsentraatteja (PCC) ja tuorepakastettua plasmaa, annetaan, ei kuitenkaan ole suoraviivaista, vaan riippuu useista tekijöistä. Erinomaisten opetuskohtienne lisäksi olen esittänyt joitakin lisähuomioita alla.

Hengenvaarallinen verenvuoto

Hengenvaarallisen verenvuodon yhteydessä suuntaviivat sanelevat terapeuttisen lähestymistapamme, johon kuuluu varfariinin pidättäminen ja 4-faktorisen PCC:n ja suonensisäisen K-vitamiinin (10 mg:n hitaasti infusoituna 20-60 minuutin aikana)1 antaminen.

Pieni verenvuoto

Hengenvaarallisen verenvuodon hoito on selkeä ja vaatii aggressiivista hoitoa. Mutta miten hoidetaan potilasta, jolla on kohtalaisen kohonnut INR-arvo mutta vain vähäinen verenvuoto? Vähäisen verenvuodon (kuten ajoittainen epistaxis) yhteydessä tavoitteena on palauttaa INR-arvo tavoitealueelle ilman, että se johtaa subterapeuttiseen antikoagulaatioon, jolloin tromboosin riski kasvaa. Varfariiniannoksen säilyttämisestä näissä tilanteissa vallitsee yleinen yksimielisyys, mutta K-vitamiinin antamisesta on käyty keskustelua. Menetelmän valinnan pitäisi riippua verenvuodon riskistä, verenvuodon laajuudesta, verenvuodon paikasta, INR-tasosta (ja INR:n kehityksestä), liitännäissairauksista (mukaan lukien antikoagulaatioindikaatio) ja tromboemboliariskistä. K-vitamiinin antamisen haittapuolet on syytä mainita, koska ne jäävät joskus aktiivisen hoidon tarjoamisen jalkoihin (joka on kiistatta välttämätöntä hengenvaarallisen verenvuodon yhteydessä). Liiallinen K-vitamiinin annostelu voi johtaa varfariiniresistenssiin 1-2 viikon ajaksi, mikä voi vaatia laajaa siedätyshoitoa, kun antikoagulaatio aloitetaan uudelleen. Potilailla, joilla on suuri tromboemboliariski, huono lääkkeiden noudattaminen, korkeammat INR-tavoitteet tai liitännäissairaudet, tästä voi tulla monimutkaista, eikä se todellakaan ole riskitöntä.

Nouseva INR ilman verenvuotoa

ACCP:n vuoden 2012 ohjeissa suositellaan suun kautta annettavan K-vitamiinin (2,5-5 mg) antamista potilaille, joilla ei ole aktiivista verenvuotoa ja joiden INR-arvo on >10 (1). Muut asiantuntijat ja ACCP:n vuoden 2008 ohjeet käyttävät konservatiivisempaa raja-arvoa 9 (2). Niille potilaille, joiden INR-arvot ovat välillä 4,5-10 ilman näyttöä verenvuodosta, ACCP:n vuoden 2012 ohjeissa suositellaan, ettei K-vitamiinia käytetä rutiininomaisesti. Teet tässä viestissä hyvän huomion INR-arvojen 5-9 hoidosta ilman verenvuotoa. Toisin sanoen K-vitamiinia voidaan antaa tai olla antamatta verenvuotoriskin mukaan. Pieniannoksisen K-vitamiinin antamista tulisi harkita voimakkaammin potilailla, joilla on suuri verenvuotoriski (iäkkäät, aiempi verenvuoto) ja pienempi tromboemboliariski. Retrospektiivisessä katsauksessa, joka koski 633 potilasta, joilla oli kohonnut INR >6, tunnistettiin riskitekijöitä supraterapeuttisen INR:n hitaalle spontaanille alenemiselle, mukaan lukien iäkkäämpi ikä, korkeampi INR-indeksi, pienempi varfariinin ylläpitoannos, dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta ja aktiivinen syöpä (3). Näiden riskitekijöiden tunteminen voi auttaa ohjaamaan päätöksentekoa harkittaessa, pitäisikö K-vitamiinia antaa vai ei.

Kiireellinen leikkaus/toimenpide

Potilaat, joista on syytä keskustella tarkemmin, ovat K-vitamiiniantagonisteja käyttäviä potilaita, jotka vaativat kiireellisiä (saman päivän) leikkauksia tai invasiivisia toimenpiteitä. Näitä potilaita hoidetaan samalla tavalla kuin potilaita, joilla on hengenvaarallinen verenvuoto – eli K-vitamiinilla (10 mg IV) ja 4-faktorisella PCC:llä. Huomattakoon, että niille potilaille, jotka voivat odottaa 24 tuntia, pieni annos K-vitamiinia (1-2,5 mg PO) on yleensä riittävä INR:n kääntämiseen. Näissä tapauksissa 4-faktorista PCC:tä ja suonensisäistä K-vitamiinia voidaan välttää.

Kohtaiset hoidot

Kohtaisten hoitojen osalta supraterapeuttisen INR:n kääntämiseksi on syytä pitää mielessä joitakin seikkoja:

1. K-vitamiini (fytonadioni): annetaan tyypillisesti suonensisäisesti tai suun kautta.

• Hengenvaarallisessa verenvuodossa suonensisäistä K-vitamiinia suositaan nopeamman vaikutuksen alkamisen vuoksi (joka kuitenkin viivästyy, ~3-8 tuntia), mutta nopeampi kuin suun kautta annettava (vaikutus alkaa ~24 tuntia)

• Subkutaanista antoa vältetään yleensä, jos mahdollista, epätasaisen imeytymisen vuoksi

• Intramuskulaarista antoa vältetään yleensä antikoaguloituneella tai yliantikoaguloituneella potilaalla ilmenevän hematooman riskin vuoksi

2. Protrombiinikompleksikonsentraatti (PCC):

• 4-faktorinen PCC (tekijät II, VII, IX, X): ensisijainen ensilinjan hoito henkeä uhkaavissa verenvuodoissa

• Aktivoitu PCC (aPCC): tekijä VII on enimmäkseen aktivoidussa muodossa, joka on mahdollisesti protromboottisempi kuin aktivoimaton PCC

• Jotkut PCC-tuotteet sisältävät hepariinia, eikä niitä saa antaa potilaalle, jolla on aiemmin ollut hepariinin aiheuttama trombosytopenia

Lyhyesti sanottuna potilaat, joilla on henkeä uhkaava verenvuoto ja jotka saavat K-vitamiinin antagonistihoitoa, vaativat kiireellistä arviointia ja hoitoa PCC:llä ja K-vitamiinin infuusiona. Hoito PCC:llä on ensiarvoisen tärkeää, koska INR-arvo voidaan korjata 30 minuutissa, toisin kuin useiden tuntien kuluttua K-vitamiinin antamisesta laskimoon (alkaminen riippuu uusien hyytymistekijöiden synteesistä maksassa). Niille potilaille, joilla on supraterapeuttinen INR ilman verenvuotoa, ja potilaille, joilla verenvuoto on minimaalinen, suositellaan hellävaraisempaa lähestymistapaa, johon kuuluu varfariiniannoksen poisjättäminen +/- pienet annokset suun kautta annettavaa K-vitamiinia INR:n korjaamisen ja verenvuodon estämisen varmistamiseksi, mutta ei subterapeuttista antikoagulaatiota. Lopuksi on tärkeää selvittää, onko supraterapeuttiselle INR-arvolle muita selityksiä, tarkistamalla, onko potilas käyttänyt asianmukaista varfariiniannosta tai onko hänellä äskettäin tehty ruokavaliomuutoksia tai uusia lääkkeitä, joilla voi olla yhteisvaikutuksia. Jos hoito on tarkoitus aloittaa uudelleen, nämä kysymykset ovat erityisen hyödyllisiä päätettäessä, miten ja milloin antikoagulaatio aloitetaan uudelleen.

1. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antitromboottinen hoito ja tromboosin ehkäisy, 9. painos: American College of Chest Physicians: Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (näyttöön perustuvat kliinisen käytännön ohjeet). Chest 2012;141(2 Suppl):e152S.

2. Ansell J, Hirsch J, Hylek E, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8. painos). Chest 2008;133(6 Suppl):160S.

3. Hylek EM, Regan S, Go AS, Hughes RA, Singer DE, Skates SJ. Kliiniset ennustetekijät kansainvälisen normalisoidun suhdeluvun palautumisen pitkittyneestä viivästymisestä terapeuttiselle alueelle liiallisen antikoagulaation jälkeen varfariinilla. Ann Intern Med. 2001;135(6):393.